Drug Atlas · B4 Cardiac glycosides & inotropes / 強心薬 · 必修
ミルリノン
milrinone
- 分類
- Cardiac glycosides & inotropes / 強心薬
- 商品名（日本）
- ミルリーラ
- 商品名（EU）
- Corotrope
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- B4: Positive inotropic drugs
- 禁忌疾患
- 肥大型心筋症
- 副作用
- 頭痛低血圧
- 原因となる疾患
- 心室性不整脈（心室頻拍・心室細動）
🧠 全体像：ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン）はホスホジエステラーゼ3phosphodiesterase 3 (PDE3)ホスホジエステラーゼ3（phosphodiesterase 3 (PDE3)）phosphodiesterase 3 (PDE3)（ホスホジエステラーゼ3）（PDE-3）を阻害してcAMPを増やす強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）で、β受容体を経由せずにcAMP↑を実現するという一点がドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）との決定的な違い。心筋と血管平滑筋vascular smooth muscle血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋）の両方でcAMPが増えるため、強心作用と血管拡張作用vasodilatory effect血管拡張作用（vasodilatory effect）vasodilatory effect（血管拡張作用）を同時に持つ「強心血管拡張薬inodilator強心血管拡張薬（inodilator）inodilator（強心血管拡張薬）」になる。β受容体が慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）にダウンレギュレーションdownregulationダウンレギュレーション（downregulation）downregulation（ダウンレギュレーション）している、あるいはβ遮断薬でブロックされている心不全患者でも効果を発揮できる点が臨床上の存在意義。
薬効群の中での位置づけ
| 区分 | 代表薬 | 標的 | Caを上げる仕組み | 使用場面 |
|---|---|---|---|---|
| ①強心配糖体cardiac glycosides強心配糖体（cardiac glycosides）cardiac glycosides（強心配糖体） | ジゴキシン・ジギトキシンdigitoxinジギトキシン（digitoxin）digitoxin（ジギトキシン） | Na/K-ATPase | Na/K-ATPase阻害→細胞内Na↑→Na/Ca交換体Na+/Ca2+ exchanger (NCX)Na/Ca交換体（Na+/Ca2+ exchanger (NCX)）Na+/Ca2+ exchanger (NCX)（Na/Ca交換体）が逆転→Ca↑ | 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）・AFレートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）（経口・慢性） |
| ②β1作動薬beta-1 agonistβ1作動薬（beta-1 agonist）beta-1 agonist（β1作動薬） | ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）（参考） | β1受容体 | Gs→アデニル酸シクラーゼadenylyl cyclase, ACアデニル酸シクラーゼ（adenylyl cyclase, AC）adenylyl cyclase, AC（アデニル酸シクラーゼ）↑→cAMP↑→PKA↑ | 急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）（静注・短期） |
| ③PDE-3阻害薬 | ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン） | ホスホジエステラーゼ3phosphodiesterase 3 (PDE3)ホスホジエステラーゼ3（phosphodiesterase 3 (PDE3)）phosphodiesterase 3 (PDE3)（ホスホジエステラーゼ3） | cAMP分解を阻害→cAMP↑→PKA↑ | 急性非代償性心不全acute decompensated heart failure急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全）（静注・短期、強心血管拡張） |
| ④Ca感受性増強薬calcium sensitizerCa感受性増強薬（calcium sensitizer）calcium sensitizer（Ca感受性増強薬） | レボシメンダンlevosimendanレボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン） | トロポニンCtroponin CトロポニンC（troponin C）troponin C（トロポニンC） | 収縮蛋白contractile protein収縮蛋白（contractile protein）contractile protein（収縮蛋白）のCa感受性を直接↑（細胞内Ca自体は増やさない） | 急性非代償性心不全acute decompensated heart failure急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全）（静注・短期、強心血管拡張） |
⭐ ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）は受容体を「刺激して」cAMPを増やし、ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン）は分解酵素を「止めて」cAMPを増やす。 出発点は違っても同じセカンドメッセンジャーsecond messengerセカンドメッセンジャー（second messenger）second messenger（セカンドメッセンジャー）（cAMP）に収束するため、作用のプロファイル（強心・頻脈・血管拡張）は似通う。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='milrinone'>ミルリノン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphodiesterase 3 (PDE3)'>ホスホジエステラーゼ3</span>（PDE-3）を阻害"] --> B["cAMPの分解が抑制され細胞内cAMP濃度が上昇"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte (cardiac myocyte)'>心筋細胞</span>：PKA活性化→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='L-type calcium channel'>L型Caチャネル</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open probability, Po'>開口確率</span>↑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoplasmic reticulum'>筋小胞体</span>からのCa放出↑"]
C --> D["収縮力↑（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive inotropic effect'>陽性変力作用</span>）"]
B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>：PKA活性化→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myosin light chain kinase (MLCK)'>ミオシン軽鎖キナーゼ</span>活性↓"]
E --> F["平滑筋弛緩→全身・肺血管の拡張"]
D --> G["強心＋血管拡張＝「<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inodilator'>強心血管拡張薬</span>」"]
F --> G💡 肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）を下げる作用が実務上の強み。 心臓手術後の低心拍出量症候群low cardiac output syndrome低心拍出量症候群（low cardiac output syndrome）low cardiac output syndrome（低心拍出量症候群）や右心不全・肺高血圧を伴う病態では、後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）（特に肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗））の軽減がそのまま治療目的therapeutic aim治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的）になるため、末梢血管拡張peripheral vasodilation末梢血管拡張（peripheral vasodilation）peripheral vasodilation（末梢血管拡張）作用を持たないβ1作動薬beta-1 agonistβ1作動薬（beta-1 agonist）beta-1 agonist（β1作動薬）よりミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン）が選ばれる場面がある。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） | 静脈内投与IV dosing静脈内投与（IV dosing）IV dosing（静脈内投与）のみ |
| 代謝 | ほとんど代謝を受けない |
| 排泄 | 腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）が主体（未変化体）。腎機能低下で用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）が要る |
| 半減期 | 約2〜3時間（腎機能低下でさらに延長） |
| 発現 | 静注後、数分〜十数分で血行動態への効果が現れる |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 循環器 | 急性非代償性心不全acute decompensated heart failure急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全）の短期治療、特に慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）にβ遮断薬を服用している患者や肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）上昇を伴う病態 |
| 周術期 | 心臓手術後の低心拍出量症候群low cardiac output syndrome低心拍出量症候群（low cardiac output syndrome）low cardiac output syndrome（低心拍出量症候群） |
用法・用量
負荷投与に続けて持続静脈内投与continuous intravenous infusion持続静脈内投与（continuous intravenous infusion）continuous intravenous infusion（持続静脈内投与）を行う（血圧低下が懸念される場合は負荷投与を省略することもある）。腎機能に応じて維持投与maintenance dosing維持投与（maintenance dosing）maintenance dosing（維持投与）速度を調整する。実際の用量は施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：閉塞性肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症）（陽性変力作用positive inotropic effect陽性変力作用（positive inotropic effect）positive inotropic effect（陽性変力作用）と血管拡張で左室流出路閉塞left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)左室流出路閉塞（left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)）left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)（左室流出路閉塞）が増悪しうる）
- ⚠️ 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）での長期・経口使用は死亡率を上げることが示されており（PROMISE試験PROMISE trialPROMISE試験（PROMISE trial）PROMISE trial（PROMISE試験））、急性期の短期静注に限定する
- 腎機能低下では半減期が延長するため用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）が必要
- 高度の低血圧では血管拡張作用vasodilatory effect血管拡張作用（vasodilatory effect）vasodilatory effect（血管拡張作用）がさらなる血圧低下を招くため慎重に導入する
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 低血圧、頭痛 |
| 注意 | 頻脈、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） |
| 重篤・まれ | 致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）、血小板減少（PDE-3阻害薬のクラス効果として報告される）、重度低血圧によるショックの増悪 |
まとめ
- PDE-3阻害薬。cAMPの分解を止めてcAMPを増やす点でβ1作動薬beta-1 agonistβ1作動薬（beta-1 agonist）beta-1 agonist（β1作動薬）（ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン））とゴールを共有するが、β受容体を経由しない。
- 心筋の陽性変力作用positive inotropic effect陽性変力作用（positive inotropic effect）positive inotropic effect（陽性変力作用）と血管平滑筋vascular smooth muscle血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋）の弛緩を同時に起こす「強心血管拡張薬inodilator強心血管拡張薬（inodilator）inodilator（強心血管拡張薬）」で、肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）低下が実務上の強み。
- β遮断薬服用中の心不全患者でも効果が期待できる。
- 腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）・半減期2〜3時間。腎機能低下で蓄積し用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）が要る。
- 長期・経口使用は死亡率を上げるため、急性非代償性心不全acute decompensated heart failure急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全）の短期静注に限定する。
- 閉塞性肥大型心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症）は禁忌。高頻度副作用は低血圧・頭痛。