Drug Atlas · B4 Cardiac glycosides & inotropes / 強心薬 · 必修
レボシメンダン
levosimendan
- 分類
- Cardiac glycosides & inotropes / 強心薬
- 商品名（EU）
- Simdax
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- B4: Positive inotropic drugs
- 禁忌疾患
- 肥大型心筋症
- 副作用
- 頭痛低血圧
- 対象疾患
- 右心不全
- 原因となる疾患
- 心室性不整脈（心室頻拍・心室細動）心房細動
🧠 全体像：レボシメンダン levosimendan レボシメンダン（levosimendan） levosimendan（レボシメンダン） は強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） のうち唯一「細胞内Ca²⁺そのものを増やさない」薬で、トロポニンCtroponin C トロポニンC（troponin C）troponin C（トロポニンC） のCa感受性を直接高めるという発想の転換が最大の特徴。cAMPcAMP（cyclic adenosine monophosphate）経路に依存しないため、慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） で長期にβ遮断薬を使っている患者でもβ受容体の状態に左右されず効果を発揮できる点が、同じ「強心血管拡張薬inodilator強心血管拡張薬（inodilator）inodilator（強心血管拡張薬）」であるミルリノン milrinone ミルリノン（milrinone） milrinone（ミルリノン） やβ1作動薬 beta-1 agonist β1作動薬（beta-1 agonist） beta-1 agonist（β1作動薬） のドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） との実務上の使い分けになる。
薬効群の中での位置づけ
| 区分 | 代表薬 | 標的 | Caを上げる仕組み | 使用場面 |
|---|---|---|---|---|
| ①強心配糖体 cardiac glycosides強心配糖体（cardiac glycosides） cardiac glycosides（強心配糖体） | ジゴキシン・ジギトキシンdigitoxinジギトキシン（digitoxin）digitoxin（ジギトキシン） | Na/K-ATPase | Na/K-ATPase阻害→細胞内Na↑→Na/Ca交換体 Na+/Ca2+ exchanger (NCX) Na/Ca交換体（Na+/Ca2+ exchanger (NCX)） Na+/Ca2+ exchanger (NCX)（Na/Ca交換体） が逆転→Ca↑ | 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）・AFAF（atrial fibrillation）レートコントロール rate control レートコントロール（rate control） rate control（レートコントロール） （経口・慢性） |
| ②β1作動薬 beta-1 agonistβ1作動薬（beta-1 agonist） beta-1 agonist（β1作動薬） | ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）（参考） | β1受容体 | Gs→アデニル酸シクラーゼ adenylyl cyclase, AC アデニル酸シクラーゼ（adenylyl cyclase, AC） adenylyl cyclase, AC（アデニル酸シクラーゼ） ↑→cAMP↑→PKA↑ | 急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） （静注・短期） |
| ③PDE-3阻害薬 | ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン） | ホスホジエステラーゼ3phosphodiesterase 3 (PDE3)ホスホジエステラーゼ3（phosphodiesterase 3 (PDE3)）phosphodiesterase 3 (PDE3)（ホスホジエステラーゼ3） | cAMP分解を阻害→cAMP↑→PKA↑ | 急性非代償性心不全acute decompensated heart failure 急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全） （静注・短期、強心血管拡張） |
| ④Ca感受性増強薬 calcium sensitizerCa感受性増強薬（calcium sensitizer） calcium sensitizer（Ca感受性増強薬） | レボシメンダンlevosimendanレボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン） | トロポニンCtroponin CトロポニンC（troponin C）troponin C（トロポニンC） | 収縮蛋白contractile protein 収縮蛋白（contractile protein）contractile protein（収縮蛋白） のCa感受性を直接↑（細胞内Ca自体は増やさない） | 急性非代償性心不全acute decompensated heart failure 急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全） （静注・短期、強心血管拡張） |
💡 cAMPに依存しないという設計は「β遮断薬を服用中の慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） 患者」で強みになる。 ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）・ミルリノンmilrinone ミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン） はいずれもcAMP↑を介するため、β遮断薬でβ受容体が長期間ブロックされている患者では反応が鈍い可能性があるが、レボシメンダンlevosimendan レボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン） はこの経路を迂回するため影響を受けにくい。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levosimendan'>レボシメンダン</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV dosing'>静脈内投与</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac troponin'>心筋トロポニン</span>CにCa依存性に結合"]
B --> C["Ca-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin C'>トロポニンC</span>複合体を安定化"]
C --> D["同じ細胞内Ca²⁺濃度でもより強く収縮できる（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive inotropic effect'>陽性変力作用</span>）"]
A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ATP-sensitive potassium channel'>ATP感受性Kチャネル</span>（K-ATP）を開口"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>が過分極→弛緩"]
F --> G["全身・冠・肺血管の拡張（前負荷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>の軽減）"]
D --> H["強心＋血管拡張＝「<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inodilator'>強心血管拡張薬</span>」"]
G --> H💡 活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） OR-1896が効果の持続を生む。 この代謝物は半減期が非常に長く（数日単位）、点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） を終えた後も数日間にわたり血行動態改善効果が続くという他の急性期強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） にはない特徴を持つ。
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 循環器 | 急性非代償性心不全acute decompensated heart failure 急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全） （短期の静脈内投与 IV dosing静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与））。特に慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） にβ遮断薬を服用している患者での有用性が期待される |
用法・用量
短時間の負荷投与に続けて持続静脈内投与 continuous intravenous infusion 持続静脈内投与（continuous intravenous infusion） continuous intravenous infusion（持続静脈内投与） を行う（施設のレジメンにより負荷投与を省略することもある）。血圧・心拍数をモニタリングしながら投与速度 dosing rate 投与速度（dosing rate） dosing rate（投与速度） を調整する。活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） の効果が数日残るため、投与終了後もしばらくは血行動態の経過を追う。実際の用量は施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：閉塞性肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症）など左室流出路狭窄 left ventricular outflow tract obstruction 左室流出路狭窄（left ventricular outflow tract obstruction） left ventricular outflow tract obstruction（左室流出路狭窄） を来す病態（血管拡張＋陽性変力作用 positive inotropic effect 陽性変力作用（positive inotropic effect） positive inotropic effect（陽性変力作用） でLVOT閉塞が悪化しうる）
- 高度の低血圧・頻脈、未補正の循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） では血圧低下を助長しうるため慎重に導入する
- 重度腎機能・肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） では活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） の消失が遅れ、効果・副作用が遷延しうる
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 頭痛、低血圧 |
| 注意 | 頻脈、心房細動の誘発 |
| 重篤・まれ | 心室性不整脈ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） （cAMP系の強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） と比べ頻度は低いとされる）、低血圧によるショックの増悪 |
まとめ
- 強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） のうち唯一「Ca感受性を直接高める」薬。トロポニンCtroponin C トロポニンC（troponin C）troponin C（トロポニンC） に結合しCa-トロポニンC troponin C トロポニンC（troponin C） troponin C（トロポニンC） 複合体を安定化する。
- 血管平滑筋vascular smooth muscle 血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋） のK-ATPチャネル ATP-sensitive potassium channel K-ATPチャネル（ATP-sensitive potassium channel） ATP-sensitive potassium channel（K-ATPチャネル） 開口による血管拡張も併せ持つ「強心血管拡張薬inodilator強心血管拡張薬（inodilator）inodilator（強心血管拡張薬）」。
- cAMP経路に依存しないため、慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） にβ遮断薬を服用している心不全患者でも効果が期待できる。
- 活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） OR-1896の半減期が長く、投与終了後も数日間効果が持続する。
- 急性非代償性心不全acute decompensated heart failure 急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全） の短期静注に限られ、閉塞性肥大型心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) 閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症） は禁忌。
- 高頻度副作用は頭痛・低血圧。ミルリノンmilrinone ミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン） と並ぶ強心血管拡張薬 inodilator 強心血管拡張薬（inodilator） inodilator（強心血管拡張薬） の一角。