レボシメンダン

🧠 全体像：レボシメンダン levosimendan レボシメンダン（levosimendan） levosimendan（レボシメンダン） は強心薬 inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)） inotropic agents (inotropes)（強心薬） のうち唯一「細胞内カルシウム濃度そのものを増やさない」薬で、トロポニンCtroponin C トロポニンC（troponin C）troponin C（トロポニンC） のカルシウム感受性を直接高めるという発想の転換が最大の特徴。cAMP経路に依存しないため、慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） で長期にβ遮断薬を使っている患者でもβ受容体の状態に左右されず効果を発揮できる点が、同じ「強心血管拡張薬inodilator強心血管拡張薬（inodilator）inodilator（強心血管拡張薬）」であるミルリノン milrinone ミルリノン（milrinone） milrinone（ミルリノン） やβ1作動薬 beta-1 agonist β1作動薬（beta-1 agonist） beta-1 agonist（β1作動薬） のドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） との実務上の使い分けになる。欧州各国で広く承認されている一方、日本および米国では未承認である。

薬効群の中での位置づけ

💡 cAMPに依存しないという設計は「β遮断薬を服用中の慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） 患者」で強みになる。 ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）・ミルリノンmilrinone ミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン） はいずれもcAMP上昇を介するため、β遮断薬でβ受容体が長期間ブロックされている患者では反応が鈍い可能性があるが、レボシメンダンlevosimendan レボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン） はこの経路を迂回するため影響を受けにくい¹。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levosimendan'>レボシメンダン</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV dosing'>静脈内投与</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac troponin'>心筋トロポニン</span>Cにカルシウム依存性に結合"]
    B --> C["カルシウム-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin C'>トロポニンC</span>複合体を安定化"]
    C --> D["同じ細胞内カルシウム濃度でも強く収縮<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive inotropic effect'>陽性変力作用</span>・ルシトロピック作用保持）"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ATP-sensitive potassium channel'>ATP感受性Kチャネル</span>を開口"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>が過分極して弛緩"]
    F --> G["全身・冠・肺血管の拡張<br>（前負荷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>の軽減）"]
    D --> H["強心＋血管拡張＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inodilator'>強心血管拡張薬</span>"]
    G --> H

💡 活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） OR-1896が効果の持続を生む。 この代謝物は半減期が約70〜80時間と非常に長く、点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） （通常24時間）を終えた後も数日間にわたり血行動態改善効果が持続するという、他の急性期強心薬 inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)） inotropic agents (inotropes)（強心薬） にはない独自の特徴を持つ²。

適応

用法・用量

通常、初回負荷投与（6〜12 µg/kgを10分間）に続いて持続静脈内投与 continuous intravenous infusion 持続静脈内投与（continuous intravenous infusion） continuous intravenous infusion（持続静脈内投与） （0.05〜0.2 µg/kg/min）を24時間行う（低血圧が懸念される場合は負荷投与を省略する）²。血圧・心拍数を継続監視しながら速度を調節する。投与終了後も活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） の作用が数日間持続するため、血行動態の推移を追う。

禁忌・注意

• 禁忌：閉塞性肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy）hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症）や重度大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）など心室充満 ventricular filling 心室充満（ventricular filling） ventricular filling（心室充満） または駆出 ejection 駆出（ejection） ejection（駆出） を妨げる機械的閉塞 mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞）、重度の低血圧・頻脈、重度腎機能障害（クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl)クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） <30 mL/min）、重度肝機能障害、トルサード・ド・ポアンツtorsades de pointes トルサード・ド・ポアンツ（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポアンツ） の既往²
• 予後に関する知見：SURVIVE試験において、急性非代償性心不全acute decompensated heart failure 急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全） に対するレボシメンダン levosimendan レボシメンダン（levosimendan） levosimendan（レボシメンダン） はドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） 対比で180日全死因死亡 all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死因死亡） 率を有意に改善しなかった（26% vs 28%, HR 0.91）³。米国FDAでは本試験やREVIVE試験の結果を受けて未承認となっている
• 高度の低血圧・循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） 例では血管拡張作用 vasodilatory effect 血管拡張作用（vasodilatory effect） vasodilatory effect（血管拡張作用） により血圧低下を助長するため、循環血液量を補正した上で慎重に投与する

副作用

まとめ

• 強心薬inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬） のうち唯一「カルシウム感受性を直接高める」薬。トロポニンCtroponin C トロポニンC（troponin C）troponin C（トロポニンC） に結合し複合体を安定化する。
• 血管平滑筋vascular smooth muscle 血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋） のATP感受性Kチャネル ATP-sensitive potassium channel ATP感受性Kチャネル（ATP-sensitive potassium channel） ATP-sensitive potassium channel（ATP感受性Kチャネル） 開口による血管拡張も併せ持つ「強心血管拡張薬inodilator強心血管拡張薬（inodilator）inodilator（強心血管拡張薬）」。
• cAMP経路に依存しないため、慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） にβ遮断薬を服用している心不全患者でも効果が期待できる。
• 活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） OR-1896の半減期が約70〜80時間と長く、投与終了後も数日間効果が持続する。
• 急性非代償性心不全acute decompensated heart failure 急性非代償性心不全（acute decompensated heart failure）acute decompensated heart failure（急性非代償性心不全） の短期静注に限られ、閉塞性肥大型心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) 閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症） や重度大動脈弁狭窄症 aortic stenosis 大動脈弁狭窄症（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄症） は禁忌。
• 高頻度副作用は頭痛・低血圧。欧州で承認、日本・米国では未承認。