心房細動

🧠 全体像：心房細動は、無秩序な心房興奮によって有効な心房収縮 atrial contraction 心房収縮（atrial contraction） atrial contraction（心房収縮） が失われる不整脈である。診療では「不規則な頻脈」だけでなく、左心耳血栓LA appendage thrombus 左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓） による脳卒中、心不全、進行する心房リモデリング atrial remodeling 心房リモデリング（atrial remodeling） atrial remodeling（心房リモデリング） を同時に扱う。2024年ESCESC（European Society of Cardiology）指針のAFAF（atrial fibrillation）-CAREに沿い、併存症、抗凝固、心拍数・洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）、継続的再評価を一つの計画にする。

定義

心房細動では、組織化されない急速な心房興奮により一貫したP波が消失し、房室伝導AV conduction 房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導） が変動するためRR間隔 RR interval RR間隔（RR interval） RR interval（RR間隔） が不規則となる。

診断と治療開始にはECGによる確認が必要である。12誘導ECGでは10秒記録でも診断でき、携帯型単一・複数誘導ECGでは30秒以上が慣用的基準だが、必要時間に絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な境界はない。光電式脈波photoplethysmography 光電式脈波（photoplethysmography）photoplethysmography（光電式脈波） だけで確定診断しない。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vein'>肺静脈</span>などからのトリガー"] --> B["心房内の多発興奮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-entry'>リエントリー</span>"]
    C["高血圧・肥満・弁膜症・心不全・加齢"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial enlargement'>心房拡大</span>・線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrical remodeling'>電気的リモデリング</span>"]
    D --> B
    B --> E["有効な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial contraction'>心房収縮</span>の消失"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial appendage'>左心耳</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span>・血栓塞栓"]
    B --> G["不規則で速い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular response'>心室応答</span>"]
    G --> H["症状・心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tachycardia-induced cardiomyopathy'>頻脈誘発性心筋症</span>"]
    B --> D

AF自体が電気的・構造的リモデリングを進めるため、長期化するほど維持されやすい。心房収縮atrial contraction 心房収縮（atrial contraction）atrial contraction（心房収縮） への依存が大きい拡張障害 diastolic dysfunction 拡張障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（拡張障害） や弁膜症では、心房収縮atrial contraction 心房収縮（atrial contraction）atrial contraction（心房収縮） 消失による拍出量低下が目立つ。

原因と関連因子

一過性誘因の治療で洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻っても、将来のAF再発と脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） が消えたとは限らない。退院後も再評価する。

分類

発作性、持続性、永続性permanent 永続性（permanent）permanent（永続性） の別だけで抗凝固適応を決めない。脳卒中リスクstroke risk 脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク） はAFの時間的病型とは独立して評価する。

臨床像と合併症

• 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、胸部不快感、易疲労、運動耐容能exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） 低下、めまい、失神。
• 無症候性AFも多く、症状の有無は脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） を否定しない。
• 脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・全身性塞栓systemic embolism全身性塞栓（systemic embolism）systemic embolism（全身性塞栓）、心不全、頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症）、認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）。
• 薬剤による徐脈、洞不全、出血、催不整脈も治療中に監視する。

診断

flowchart TD
    A["不規則な脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral embolism'>脳塞栓</span>・偶発検出"] --> B["12誘導ECGで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial fibrillation'>AF</span>を確認"]
    B --> C["症状・持続期間・血行動態を評価"]
    C --> D["血算・電解質・腎肝機能・血糖・甲状腺"]
    D --> E["心エコーで左房・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular ejection fraction'>LVEF</span>・弁・心不全を評価"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial fibrillation'>AF</span>-CAREに沿って治療"]
    A --> G["発作性を疑うが未記録"]
    G --> H["頻度に応じHolter・イベント・長期モニター"]

治療

AF-CARE

1. C：併存症と危険因子の管理。
2. A：脳卒中・血栓塞栓の回避。
3. R：心拍数調節 rate control 心拍数調節（rate control） rate control（心拍数調節） と洞調律化 restoration of sinus rhythm 洞調律化（restoration of sinus rhythm） restoration of sinus rhythm（洞調律化） による症状・転帰の改善。
4. E：患者ごとの継続的評価と再評価。

高血圧、心不全、肥満、糖尿病、睡眠時無呼吸、運動不足、過量飲酒を治療する。体重減少と定期的運動はAF負荷と治療成績の改善に関わる。

脳卒中予防

CHA₂DS₂-VA

2024年ESC指針は性別項目を除いたCHA₂DS₂-VAを基本とする¹。

0点では通常抗凝固を行わず、1点では患者ごとに検討し、2点以上では禁忌がなければ経口抗凝固を推奨する。他地域の指針はCHA₂DS₂-VAScスコアまたは年間絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） を用いるため、採用する指針を明確にする。女性という項目だけを理由に抗凝固を開始しない。

抗凝固薬の選択

• 機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） または中等度〜重度の僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）を除き、通常はVKAよりDOACDOAC（direct oral anticoagulant）を優先する。
• DOACは薬剤固有の年齢、体重、腎機能、相互作用の減量基準 dose-reduction criteria 減量基準（dose-reduction criteria） dose-reduction criteria（減量基準） を満たす場合だけ減量する。
• 出血リスク評価は、血圧、飲酒、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、貧血、腎機能など修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） 因子を減らすために用いる。高いスコアだけで抗凝固を中止しない。
• アセチルサリチル酸acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） 単独またはクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） との併用を、AFの脳卒中予防 stroke prophylaxis 脳卒中予防（stroke prophylaxis） stroke prophylaxis（脳卒中予防） の代替にしない。
• 洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） へ戻っても、長期抗凝固はリズムでなく血栓塞栓リスクで判断する。

英国emcに掲載されたSmPCで確認できる範囲では、次の4剤がいずれも「心不全・高血圧・75歳以上・糖尿病・脳卒中／一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） の既往などの危険因子を1つ以上もつ成人の非弁膜症性AF non-valvular atrial fibrillation非弁膜症性AF（non-valvular atrial fibrillation） non-valvular atrial fibrillation（非弁膜症性AF）における脳卒中・全身性塞栓症systemic embolism 全身性塞栓症（systemic embolism）systemic embolism（全身性塞栓症） の予防」を適応に掲げている（心不全の書きぶりだけは文書ごとに違い、「うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）」と書くもの、「症候性心不全（NYHANYHA（New York Heart Association） II度以上）」と書くものがある）。一方、AFでの用量と減量の引き金は薬剤ごとに違い、共通ではない。

💡 減量基準dose-reduction criteria 減量基準（dose-reduction criteria）dose-reduction criteria（減量基準） を「腎機能」で一括りにしない。アピキサバンapixaban アピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン） は年齢・体重・血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） の3項目のうち2つという組合せ条件、エドキサバンedoxaban エドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン） はP糖蛋白阻害薬P-glycoprotein inhibitor P糖蛋白阻害薬（P-glycoprotein inhibitor）P-glycoprotein inhibitor（P糖蛋白阻害薬） の種類ごと（同じ抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） でもドロネダロンは減量、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）・キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）・ベラパミルverapamil ベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル） は減量なし）、ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） は80歳という年齢そのものが引き金になる。AFで洞調律化 restoration of sinus rhythm 洞調律化（restoration of sinus rhythm） restoration of sinus rhythm（洞調律化） にアミオダロン amiodarone アミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン） を併用する場面が多いので、この差は実務で効く。

急性期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial fibrillation'>AF</span>を確認"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial fibrillation'>AF</span>によるショック・虚血・肺水腫・重度低血圧"}
    B -->|"あり"| C["抗凝固を可能な限り開始し<br>緊急同期下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrical cardioversion'>電気的カルディオバージョン</span>"]
    B -->|"なし"| D["心拍数・症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular ejection fraction'>LVEF</span>・発症時刻を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rate control'>心拍数調節</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='restoration of sinus rhythm'>洞調律化</span>の利益と安全性を検討"]

早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） を伴うAFでは、β遮断薬、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）、ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）、ジゴキシン、アデノシンなど房室結節遮断薬 AV nodal blockers 房室結節遮断薬（AV nodal blockers） AV nodal blockers（房室結節遮断薬） を避ける。副伝導路accessory pathway 副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路） を介する極端な頻拍から心室細動 ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF） ventricular fibrillation, VF（心室細動） へ移行し得るため、専門的緊急治療を行う。

心拍数調節

症状が許容される多くの安定例では、安静時心拍数resting heart rate 安静時心拍数（resting heart rate）resting heart rate（安静時心拍数） 110/分未満を初期目標とし、症状、心不全、運動時心拍に応じて厳格化する。

洞調律化

症状、AF期間、左房径left atrial diameter左房径（left atrial diameter）left atrial diameter（左房径）、心不全、頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症）、患者希望を踏まえ、電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）、抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）、カテーテルアブレーションcatheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション） を選ぶ。抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） は器質的心疾患 structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患）、LVEF、腎肝機能、QT、薬物相互作用に応じて選択する。

AFが24時間を超える、または発症時刻が不明な待機的カルディオバージョン elective cardioversion 待機的カルディオバージョン（elective cardioversion） elective cardioversion（待機的カルディオバージョン） では、3週間以上の治療域抗凝固、または経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） で心房内血栓を除外する。施行後は原則として少なくとも4週間抗凝固し、その後はCHA₂DS₂-VAなどの個人リスクで継続を決める。⚠️ この4週間は「大多数の患者で」であって全例ではない——血栓塞栓の危険因子が無く、かつAF発症から24時間以内に洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻った患者に限って、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 後の抗凝固は任意とされる。逆に危険因子が1つでもあれば、リズムの結果にかかわらず長期抗凝固を導入する¹。

カテーテルアブレーションcatheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション） は、抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） に不耐または反応しない症候性の発作性・持続性AFで、再発とAF負荷を減らし生活の質を改善する¹。

⚠️ 第一選択としての推奨の強さは、発作性か持続性かで分かれる。 2024年ESC/EACTS指針は、発作性AFについては共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） のもとでの第一選択の選択肢として推奨し（Class I、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） A）、持続性AFでは選択された患者で考慮してよいにとどめている（Class IIb）⁶。指針本文も、第一選択アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） を支持する無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は発作性AFのもので、持続性AFでは薬物療法に優るかどうかは明らかでない、と書き分けている¹。「選択された患者で」という限定が掛かるのは持続性AFの側であって、発作性AFの側ではない。

頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy 頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症） が疑われるAFでは、左室機能改善を目的に積極的に検討する。

アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） 後は全例で少なくとも2か月抗凝固し、それ以降も治療成功の印象ではなく個人の血栓塞栓リスクに従う¹。

フォロー

• 症状、AF負荷、安静時・運動時心拍数、LVEFを再評価する。
• 抗凝固の服薬、出血、Hb、腎肝機能、相互作用を定期確認する。
• 年齢、新規高血圧、糖尿病、心不全、血管疾患でCHA₂DS₂-VAは変化する。
• 転倒、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）、フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） があっても、脳卒中予防stroke prophylaxis 脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防） 利益と出血リスクを個別に比較する。

まとめ

• 心房細動はECGで確認し、発作性が疑われる場合は発作頻度に合う長期モニターを選ぶ。
• AF-CAREに沿って、併存症、脳卒中予防stroke prophylaxis脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防）、心拍数・洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）、再評価を統合する。
• ESC 2024ではCHA₂DS₂-VAを用い、1点で抗凝固を検討、2点以上で推奨する。
• DOACの用量と減量基準 dose-reduction criteria 減量基準（dose-reduction criteria） dose-reduction criteria（減量基準） は薬剤ごとに違う。アピキサバンapixaban アピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン） は年齢・体重・血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） のうち2項目、エドキサバンedoxaban エドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン） は併用するP糖蛋白阻害薬 P-glycoprotein inhibitor P糖蛋白阻害薬（P-glycoprotein inhibitor） P-glycoprotein inhibitor（P糖蛋白阻害薬） の種類（ドロネダロンは減量、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）・キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）・ベラパミルverapamil ベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル） は減量なし）、ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） は80歳という年齢そのものが引き金になる。
• 循環不安定なら同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） を遅らせず、安定例では心機能と症状に応じてレート・リズム戦略を選ぶ。
• 2024年ESC/EACTS指針でカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） が第一選択として推奨される（Class I）のは発作性AFで、持続性AFでは選択された患者で第一選択として考慮してもよい（Class IIb）。
• 洞調律化restoration of sinus rhythm 洞調律化（restoration of sinus rhythm）restoration of sinus rhythm（洞調律化） やアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） 成功後も、抗凝固の継続は血栓塞栓リスクで判断する。アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） 後の2か月は全例だが、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 後の4週間は「大多数の患者で」であり、危険因子が無く24時間以内に洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻った患者では任意である。