心房細動

🧠 全体像：心房細動は、無秩序な心房興奮によって有効な心房収縮atrial contraction心房収縮（atrial contraction）atrial contraction（心房収縮）が失われる不整脈である。診療では「不規則な頻脈」だけでなく、左心耳血栓LA appendage thrombus左心耳血栓（LA appendage thrombus）LA appendage thrombus（左心耳血栓）による脳卒中、心不全、進行する心房リモデリングatrial remodeling心房リモデリング（atrial remodeling）atrial remodeling（心房リモデリング）を同時に扱う。2024年ESC指針のAF-CAREに沿い、併存症、抗凝固、心拍数・洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）、継続的再評価を一つの計画にする。

定義

心房細動では、組織化されない急速な心房興奮により一貫したP波が消失し、房室伝導AV conduction房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導）が変動するためRR間隔RR intervalRR間隔（RR interval）RR interval（RR間隔）が不規則となる。

診断と治療開始にはECGによる確認が必要である。12誘導ECGでは10秒記録でも診断でき、携帯型単一・複数誘導ECGでは30秒以上が慣用的基準だが、必要時間に絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な境界はない。光電式脈波photoplethysmography光電式脈波（photoplethysmography）photoplethysmography（光電式脈波）だけで確定診断しない。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vein'>肺静脈</span>などからのトリガー"] --> B["心房内の多発興奮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-entry'>リエントリー</span>"]
    C["高血圧・肥満・弁膜症・心不全・加齢"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial enlargement'>心房拡大</span>・線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrical remodeling'>電気的リモデリング</span>"]
    D --> B
    B --> E["有効な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial contraction'>心房収縮</span>の消失"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial appendage'>左心耳</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span>・血栓塞栓"]
    B --> G["不規則で速い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular response'>心室応答</span>"]
    G --> H["症状・心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tachycardia-induced cardiomyopathy'>頻脈誘発性心筋症</span>"]
    B --> D

AF自体が電気的・構造的リモデリングを進めるため、長期化するほど維持されやすい。心房収縮atrial contraction心房収縮（atrial contraction）atrial contraction（心房収縮）への依存が大きい拡張障害や弁膜症では、心房収縮atrial contraction心房収縮（atrial contraction）atrial contraction（心房収縮）消失による拍出量低下が目立つ。

原因と関連因子

一過性誘因の治療で洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）へ戻っても、将来のAF再発と脳卒中リスクstroke risk脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク）が消えたとは限らない。退院後も再評価する。

分類

発作性、持続性、永続性permanent永続性（permanent）permanent（永続性）の別だけで抗凝固適応を決めない。脳卒中リスクstroke risk脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク）はAFの時間的病型とは独立して評価する。

臨床像と合併症

• 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、胸部不快感、易疲労、運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）低下、めまい、失神。
• 無症候性AFも多く、症状の有無は脳卒中リスクstroke risk脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク）を否定しない。
• 脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・全身性塞栓、心不全、頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症）、認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）。
• 薬剤による徐脈、洞不全、出血、催不整脈も治療中に監視する。

診断

flowchart TD
    A["不規則な脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>・脳塞栓・偶発検出"] --> B["12誘導ECGでAFを確認"]
    B --> C["症状・持続期間・血行動態を評価"]
    C --> D["血算・電解質・腎肝機能・血糖・甲状腺"]
    D --> E["心エコーで左房・LVEF・弁・心不全を評価"]
    E --> F["AF-CAREに沿って治療"]
    A --> G["発作性を疑うが未記録"]
    G --> H["頻度に応じHolter・イベント・長期モニター"]

治療

AF-CARE

1. C：併存症と危険因子の管理。
2. A：脳卒中・血栓塞栓の回避。
3. R：心拍数調節rate control心拍数調節（rate control）rate control（心拍数調節）と洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）化による症状・転帰の改善。
4. E：患者ごとの継続的評価と再評価。

高血圧、心不全、肥満、糖尿病、睡眠時無呼吸、運動不足、過量飲酒を治療する。体重減少と定期的運動はAF負荷と治療成績の改善に関わる。

脳卒中予防

CHA₂DS₂-VA

2024年ESC指針は性別項目を除いたCHA₂DS₂-VAを基本とする¹。

0点では通常抗凝固を行わず、1点では患者ごとに検討し、2点以上では禁忌がなければ経口抗凝固を推奨する。他地域の指針はCHA₂DS₂-VASvisual analog scaleVAS（visual analog scale）visual analog scale（VAS）cまたは年間絶対リスクabsolute risk絶対リスク（absolute risk）absolute risk（絶対リスク）を用いるため、採用する指針を明確にする。女性という項目だけを理由に抗凝固を開始しない。

抗凝固薬の選択

• 機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）または中等度〜重度僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）を除き、通常はVKAよりDOACを優先する。
• DOACは薬剤固有の年齢、体重、腎機能、相互作用の減量基準dose-reduction criteria減量基準（dose-reduction criteria）dose-reduction criteria（減量基準）を満たす場合だけ減量する。
• 出血リスク評価は、血圧、飲酒、NSAIDs・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、貧血、腎機能など修正可能Modifiable修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能）因子を減らすために用いる。高いスコアだけで抗凝固を中止しない。
• アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）単独またはクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）との併用を、AFの脳卒中予防stroke prophylaxis脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防）の代替にしない。
• 洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）へ戻っても、長期抗凝固はリズムでなく血栓塞栓リスクで判断する。

急性期対応

flowchart TD
    A["AFを確認"] --> B{"AFによるショック・虚血・肺水腫・重度低血圧"}
    B -->|"あり"| C["抗凝固を可能な限り開始し<br>緊急同期下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrical cardioversion'>電気的カルディオバージョン</span>"]
    B -->|"なし"| D["心拍数・症状・LVEF・発症時刻を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rate control'>心拍数調節</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus rhythm'>洞調律</span>化の利益と安全性を検討"]

早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）を伴うAFでは、β遮断薬、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）、ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）、ジゴキシン、アデノシンなど房室結節遮断薬AV nodal blockers房室結節遮断薬（AV nodal blockers）AV nodal blockers（房室結節遮断薬）を避ける。副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）を介する極端な頻拍から心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）へ移行し得るため、専門的緊急治療を行う。

心拍数調節

症状が許容される多くの安定例では、安静時心拍数resting heart rate安静時心拍数（resting heart rate）resting heart rate（安静時心拍数）110/分未満を初期目標とし、症状、心不全、運動時心拍に応じて厳格化する。

洞調律化

症状、AF期間、左房径left atrial diameter左房径（left atrial diameter）left atrial diameter（左房径）、心不全、頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症）、患者希望を踏まえ、電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）、抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）、カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）を選ぶ。抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）は器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）、LVEF、腎肝機能、QT、薬物相互作用に応じて選択する。

AFが24時間を超える、または発症時刻が不明な待機的カルディオバージョンelective cardioversion待機的カルディオバージョン（elective cardioversion）elective cardioversion（待機的カルディオバージョン）では、3週間以上の治療域抗凝固、または経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）で心房内血栓を除外する。施行後は原則として少なくとも4週間抗凝固し、その後はCHA₂DS₂-VAなどの個人リスクで継続を決める¹。

カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）は症候性AFで再発とAF負荷を減らし、生活の質を改善する。2024年のESC/EACTS指針は選択された発作性AFへのカテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）をClass I（従来はIIa）の第一選択治療へ格上げした¹。頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症）が疑われるAFでは、左室機能改善を目的に積極的に検討する。

アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）後は全例で少なくとも2か月抗凝固し、それ以降も治療成功の印象ではなく個人の血栓塞栓リスクに従う¹。

フォロー

• 症状、AF負荷、安静時・運動時心拍数、LVEFを再評価する。
• 抗凝固の服薬、出血、Hb、腎肝機能、相互作用を定期確認する。
• 年齢、新規高血圧、糖尿病、心不全、血管疾患でCHA₂DS₂-VAは変化する。
• 転倒、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）があっても、脳卒中予防stroke prophylaxis脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防）利益と出血リスクを個別に比較する。

まとめ

• 心房細動はECGで確認し、発作性が疑われる場合は発作頻度に合う長期モニターを選ぶ。
• AF-CAREに沿って、併存症、脳卒中予防stroke prophylaxis脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防）、心拍数・洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）、再評価を統合する。
• ESC 2024ではCHA₂DS₂-VAを用い、1点で抗凝固を検討、2点以上で推奨する。
• 循環不安定なら同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）を遅らせず、安定例では心機能と症状に応じてレート・リズム戦略を選ぶ。
• 洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）化やアブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）成功後も、抗凝固の継続は血栓塞栓リスクで判断する。