上室性不整脈

🧠 全体像：上室性不整脈 supraventricular arrhythmia 上室性不整脈（supraventricular arrhythmia） supraventricular arrhythmia（上室性不整脈） は心房または房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） に由来し、巣状興奮focal activity 巣状興奮（focal activity）focal activity（巣状興奮） またはリエントリー re-entry リエントリー（re-entry） re-entry（リエントリー） によって起こる。急性期は血行動態の安定性と房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） 依存性を見極める。

機序

巣状focal 巣状（focal）focal（巣状） 機序には異常自動能 abnormal automaticity 異常自動能（abnormal automaticity） abnormal automaticity（異常自動能） と撃発活動 triggered activity 撃発活動（triggered activity） triggered activity（撃発活動） がある。リエントリーre-entry リエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー） には伝導速度 conduction velocity 伝導速度（conduction velocity） conduction velocity（伝導速度） と不応期 refractory period 不応期（refractory period） refractory period（不応期） の異なる2経路、および一方向性ブロック unidirectional block 一方向性ブロック（unidirectional block） unidirectional block（一方向性ブロック） が必要である。HR 140–250/minでは動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）、めまい、失神、呼吸困難、不安、胸痛、CO低下・BP低下を生じる。

AVNRTの典型はslow-fast型で、遅伝導路slow pathway 遅伝導路（slow pathway）slow pathway（遅伝導路） を順行 antegrade 順行（antegrade） antegrade（順行） し速伝導路を逆行する。AVRTは房室間の副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） （典型的にはKent束 Kent bundleKent束（Kent bundle） Kent bundle（Kent束））を介し、左側壁副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） が最も多い。

リエントリー回路re-entry circuit リエントリー回路（re-entry circuit）re-entry circuit（リエントリー回路） を伝導方向へ整理すると次のようになる。

アデノシンはAVNRT・順方向性orthodromic 順方向性（orthodromic）orthodromic（順方向性） AVRTを停止しうる。一方、心房頻拍atrial tachycardia心房頻拍（atrial tachycardia）atrial tachycardia（心房頻拍）・心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）・AFでは一時的な房室ブロックにより心房興奮を見やすくなるが、通常は心房内回路そのものを止めない。早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） を伴うAFを疑う不規則なQRS幅の広い頻拍では、房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker 房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬） を避ける。

動悸の診断アプローチ

症状時のECGを記録できるか、早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） や器質的心疾患 structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患）、失神などの危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） があるかをまず確認する。発作頻度に合わせてホルター心電図 Holter (ambulatory) ECGホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図）、パッチpatch パッチ（patch）patch（パッチ） 型心電計 electrocardiograph心電計（electrocardiograph） electrocardiograph（心電計）、イベントモニターevent monitor イベントモニター（event monitor）event monitor（イベントモニター） を選び、持続する規則的な発作や危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） があれば早期に不整脈専門医 arrhythmia specialist 不整脈専門医（arrhythmia specialist） arrhythmia specialist（不整脈専門医） へ紹介する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>"] --> B["12誘導ECG：可能なら症状時に記録"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pre-excitation'>早期興奮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural heart disease'>器質的心疾患</span>・失神の有無"}
  C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arrhythmia specialist'>不整脈専門医</span>へ紹介・詳細評価"]
  C -->|"なし"| E{"発作パターン"}
  E -->|"持続性・整"| F["SVTを疑い症状時ECG・携帯型心電図モニターで評価"]
  E -->|"不整"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial fibrillation'>AF</span>・伝導比が変動する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>・MATを評価"]
  E -->|"短時間・稀"| H["頻度に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='event monitor'>イベントモニター</span>・経過観察"]

急性期治療

flowchart TD
  A["整・QRS幅の狭い頻拍（narrow-complex tachycardia）"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic instability'>血行動態不安定</span>"}
  B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>緊急同期下カルディオバージョン</span>"]
  B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal maneuver'>迷走神経手技</span>"]
  D --> E["アデノシン静注"]
  E --> F["適応を確認し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)'>非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬</span>またはβ遮断薬"]

心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） は抗凝固療法 Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法）、レートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）、ECVまたはアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） によるリズムコントロール rhythm control リズムコントロール（rhythm control） rhythm control（リズムコントロール） で治療する。AVNRTは遅伝導路 slow pathway 遅伝導路（slow pathway） slow pathway（遅伝導路） アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） で根治できる。症候性または反復性のAVNRT・AVRTなどでは、長期薬物療法だけでなくカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） を第一選択として相談する。^{1 2}

まとめ

• 上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室） 性頻拍は巣状興奮 focal activity 巣状興奮（focal activity） focal activity（巣状興奮） またはリエントリー re-entry リエントリー（re-entry） re-entry（リエントリー） による。
• P波／F波、規則性、QRS幅、早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） から発生源を絞る。
• 不安定なら直ちに同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、安定した整・QRS幅の狭い頻拍では迷走神経手技 vagal maneuver迷走神経手技（vagal maneuver） vagal maneuver（迷走神経手技）、アデノシン、適切な房室結節伝導抑制薬 AV nodal blocker 房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker） AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬） を用いる。