心臓電気生理検査（EPS）とマッピング

🧠 全体像：電気生理検査 electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study） electrophysiologic study（電気生理検査） （EPS）は、カテーテルで心臓の内側から電位を記録し、ペーシングで不整脈を誘発・解析する検査である。治療可能な不整脈の基質が見つかれば、同じ手技のままアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） へ進む。EP室の手技は、透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） と心内電位で行う従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）と、3Dマッピングを使う複雑な不整脈用の2系統に分かれる。

flowchart TD
  A["不整脈の疑い：記録された不整脈・典型的症状・失神"] --> B["EPS：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus rhythm'>洞調律</span>中の伝導評価と、刺激による不整脈の誘発・解析"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>アブレーション</span>で治療できる基質か"}
  C -->|"はい"| D["同じ手技で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>アブレーション</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high frequency'>高周波</span>または冷凍で基質を破壊"]
  C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pacemaker'>ペースメーカー</span>・ICD・薬物・経過観察の判断へ"]

EPSの定義と適応

EPSは、静脈または動脈から入れたカテーテルで心臓内の電気活動を記録する検査である。記録は2つの場面で行う。

• 洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） 中：伝導系 conduction system 伝導系（conduction system） conduction system（伝導系） の働きを評価し、副伝導路accessory pathway 副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路） の有無を調べる。
• 誘発された異常調律 rhythm 調律（rhythm） rhythm（調律） の最中：頻拍の回路や機序を解析する。

上室頻拍supraventricular tachycardia (SVT) 上室頻拍（supraventricular tachycardia (SVT)）supraventricular tachycardia (SVT)（上室頻拍） では、診断の確定にEPSが通常必要で、とくにカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） を予定するときに行われる。頻拍中に心室から心房へ興奮が戻るまでの時間（VA間隔）が極めて短い（≦70 ms）ときは、典型的AVNRTが多い（まれに巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） 心房頻拍 atrial tachycardia 心房頻拍（atrial tachycardia） atrial tachycardia（心房頻拍） やAVRTでも見られる）¹。一方、心室性不整脈ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） では、EPS（プログラム電気刺激）の位置づけが疾患ごとに異なり、LVEFが35%以下の心不全は通常ICDの適応がある²。突然死予防の文脈でEPSをどこに置くか（慢性冠動脈疾患、拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）、Brugada症候群Brugada syndromeBrugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群）、QT延長症候群long QT syndrome QT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群） ごとの推奨）は心臓突然死sudden cardiac death 心臓突然死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（心臓突然死） のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） と予防で扱う。

治療可能な不整脈が診断されれば、そのままアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） に進む。アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） とは、不整脈をつくる組織（基質）を破壊することで、エネルギー源は主に高周波 high frequency 高周波（high frequency） high frequency（高周波） （RF）または冷凍である（不整脈のアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） 治療）。対象は、AVNRT・AVRTなどの発作性上室頻拍 paroxysmal supraventricular tachycardia発作性上室頻拍（paroxysmal supraventricular tachycardia） paroxysmal supraventricular tachycardia（発作性上室頻拍）、心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）、心房細動、心房頻拍atrial tachycardia心房頻拍（atrial tachycardia）atrial tachycardia（心房頻拍）、心室期外収縮premature ventricular contraction (PVC)心室期外収縮（premature ventricular contraction (PVC)）premature ventricular contraction (PVC)（心室期外収縮）、心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） である。

EP室の構成と記録

記録システムの画面には、次の4種類の情報が並ぶ。

⚠️ 通常の12誘導ECGの紙送りは25 mm/sだが、EP室の記録は4〜8倍の速度で、数ミリ秒の差（局所電位local potential 局所電位（local potential）local potential（局所電位） の分画や遅延）を読み分ける。通常ECGと同じ感覚で間隔を読まない。

カテーテルの配置とIEGM

従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型） EPSでは、診断用カテーテルを2〜3本、冠静脈洞coronary sinus 冠静脈洞（coronary sinus）coronary sinus（冠静脈洞） 用を1本、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） 用を1本使う。配置の基本は、高位右房high RA 高位右房（high RA）high RA（高位右房） （HRA）・His束AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)）AV bundle (of His)（His束） （HIS）・右室心尖部right ventricular apex 右室心尖部（right ventricular apex）right ventricular apex（右室心尖部） （RVA）の3か所＋冠静脈洞 coronary sinus 冠静脈洞（coronary sinus） coronary sinus（冠静脈洞） （CS）である。

1拍ごとに、IEGMには心房（A）→His束 AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)） AV bundle (of His)（His束） （H）→心室（V）の順に電位が並ぶ。AH間隔は房室結節 atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節）、HV間隔はHis–Purkinje系の伝導時間を反映し、HV間隔の延長はHis–Purkinje系の障害を示す。心房の興奮順序 activation sequence 興奮順序（activation sequence） activation sequence（興奮順序） はCSカテーテルの9-10から1-2までの電位の並び方で読める。

刺激手技（ペーシング）

EPSの診断力は、電位の記録にペーシングを組み合わせて生まれる。

AVNRTの誘発では、早期の心房刺激が速伝導路でブロックされて遅伝導路 slow pathway 遅伝導路（slow pathway） slow pathway（遅伝導路） を下り、速伝導路を逆行して心房エコーを生む。このメカニズム Mechanism メカニズム（Mechanism） Mechanism（メカニズム） はペーシングで再現できる（上室性不整脈supraventricular arrhythmia上室性不整脈（supraventricular arrhythmia）supraventricular arrhythmia（上室性不整脈））。

血管アクセス

アクセスはSeldinger法で行う。針で血管を穿刺してから器具を入れ替えていく手順である。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthesia'>局所麻酔</span>：2%<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lidocaine'>リドカイン</span>約10 ml"] --> B["針とシリンジで血管を穿刺し、血液の逆流を確認"]
  B --> C["針の内腔からガイドワイヤを挿入"]
  C --> D["針を抜き、ワイヤを残したまま<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scalpel'>メス</span>で皮膚を小切開"]
  D --> E["ダイレータ付き<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sheath'>シース</span>をワイヤに沿い、ひねりながら進める"]
  E --> F["ワイヤとダイレータを抜き、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sheath'>シース</span>を留置してカテーテルを挿入"]

ガイドワイヤは手元側の端が常に体外に出ているように保ち、シースsheath シース（sheath）sheath（シース） の手元側からワイヤが現れることを確かめてから進める（授業の手順図）。穿刺は大腿三角 femoral triangle 大腿三角（femoral triangle） femoral triangle（大腿三角） で行う。大腿三角femoral triangle 大腿三角（femoral triangle）femoral triangle（大腿三角） は鼠径靱帯 inguinal ligament鼠径靱帯（inguinal ligament） inguinal ligament（鼠径靱帯）・縫工筋sartorius縫工筋（sartorius）sartorius（縫工筋）・長内転筋adductor longus 長内転筋（adductor longus）adductor longus（長内転筋） に囲まれ、外側から内側へ大腿神経 femoral nerve 大腿神経（femoral nerve） femoral nerve（大腿神経） →大腿動脈 femoral artery 大腿動脈（femoral artery） femoral artery（大腿動脈） →大腿静脈 femoral vein 大腿静脈（femoral vein） femoral vein（大腿静脈） の順に並ぶ。静脈は動脈の内側にあるため、動脈の拍動を触れて内側を狙う。

授業の表では、AVRT は静脈アプローチ、左側副伝導路は動脈アプローチに分けて載る。左側副伝導路は静脈から心房中隔穿刺 transseptal puncture 心房中隔穿刺（transseptal puncture） transseptal puncture（心房中隔穿刺） で左房に入る経中隔でも到達できるため、AVRT でも副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） が左側かどうかで経路が決まる（下記）。

左側副伝導路には、経中隔（心房中隔穿刺transseptal puncture 心房中隔穿刺（transseptal puncture）transseptal puncture（心房中隔穿刺） で左房に入って僧帽弁輪 mitral annulus 僧帽弁輪（mitral annulus） mitral annulus（僧帽弁輪） に至る）と経大動脈 transaortic 経大動脈（transaortic） transaortic（経大動脈） （大動脈弁を逆行して左室から僧帽弁輪 mitral annulus 僧帽弁輪（mitral annulus） mitral annulus（僧帽弁輪） に至る）の2つの経路がある。経験のある術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） では経中隔のほうが被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） と手技時間が少ない¹。左房に入る経中隔穿刺 transseptal puncture 経中隔穿刺（transseptal puncture） transseptal puncture（経中隔穿刺） の手技は心房細動のカテーテルアブレーション catheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション）で扱う。

従来型EPSと3Dマッピング

電気解剖学的マッピングシステムは、カテーテルの位置を3次元で表示し、心臓の解剖構造と、調整できるカラースケールで表した興奮を同じ画面に重ねる。複雑な不整脈（AF・心房頻拍atrial tachycardia心房頻拍（atrial tachycardia）atrial tachycardia（心房頻拍）・PVC・VT）で使われ、透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） の被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） 量を減らせる。マッピングの種類は次のとおりである。

非定型心房粗動 atrial flutter 心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動） では、左房の3Dカラーマップ上に興奮が環状に回る経路が示される。巣状focal 巣状（focal）focal（巣状） 心房頻拍 atrial tachycardia 心房頻拍（atrial tachycardia） atrial tachycardia（心房頻拍） では最早期興奮 pre-excitation 早期興奮（pre-excitation） pre-excitation（早期興奮） 部位を標的にする。心房細動では、3Dマップ上に肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈） を取り囲む焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） 線を描く（不整脈のアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） 治療）。心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） の瘢痕基質の評価は心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） のカテーテルアブレーション catheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション）で扱う。

合併症と注意

• アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） の重大な合併症は、副伝導路accessory pathway 副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路） で心タンポナーデ0.13〜1.1%、完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック） は中隔副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） を焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） する場合に0.17〜2.7%と報告されている。中隔の副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） に冷凍エネルギーを使うと、房室ブロックは高周波 high frequency 高周波（high frequency） high frequency（高周波） より少ないが、再発は多い¹。日本の指針は、前中隔から中中隔の副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） で完全房室ブロック complete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block） complete atrioventricular block（完全房室ブロック） が2〜10%と報告されるとして、房室ブロックを防ぐために先端電極長4 mmのカテーテルで低出力から通電 energization (delivery of electrical current) 通電（energization (delivery of electrical current)） energization (delivery of electrical current)（通電） を始めるとする。この部位ではHis束 AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)） AV bundle (of His)（His束） 電位が記録できないことがあり、心房期外刺激で副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） の不応期 refractory period 不応期（refractory period） refractory period（不応期） のタイミングにHis束 AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)） AV bundle (of His)（His束） 電位を確認して位置を同定する⁴。
• 大腿の穿刺部には血腫、動静脈瘻arteriovenous fistula動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻）、仮性動脈瘤pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤） が起こりうる。動脈を穿刺したときは圧迫止血 compression hemostasis 圧迫止血（compression hemostasis） compression hemostasis（圧迫止血） を確実に行い、穿刺部を観察する。
• 透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） の被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） は術者 operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者）・患者の双方の問題で、3Dマッピングが減らせる。

まとめ

• EPSは洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） 中の伝導評価と、ペーシングによる不整脈の誘発・解析から成り、治療可能ならそのままアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） に進む。
• 適応は、ECGで記録された不整脈、典型的症状、失神である。
• 診断用カテーテルは高位右房 high RA高位右房（high RA） high RA（高位右房）・His束AV bundle (of His)His束（AV bundle (of His)）AV bundle (of His)（His束）・右室心尖部right ventricular apex右室心尖部（right ventricular apex）right ventricular apex（右室心尖部）、冠静脈洞coronary sinus 冠静脈洞（coronary sinus）coronary sinus（冠静脈洞） 用が1本で、IEGMはA→H→Vの順に並ぶ。
• EP室の紙送りは100〜200 mm/sで、通常ECGの25 mm/sと混同しない。
• 従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型） は透視 fluoroscopy 透視（fluoroscopy） fluoroscopy（透視） とIEGM、複雑な不整脈は3Dマッピングで、静脈は多くの標的、動脈は左側副伝導路とLVOT・VTに使う。