心室頻拍のカテーテルアブレーション

🧠 全体像：VTアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） は、起源が1点にまとまる巣状 focal巣状（focal） focal（巣状）・特発性のものと、瘢痕の中に回路ができる器質的心疾患 structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患）のものでやり方が根本的に違う。前者は起源を1点で焼き、後者は瘢痕の電位地図から回路の入口・通路・出口を割り出して、異常電位のある領域を広く処理する。心外膜epicardium 心外膜（epicardium）epicardium（心外膜） に回路があれば、剣状突起下subxiphoid 剣状突起下（subxiphoid）subxiphoid（剣状突起下） から心膜腔 pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity） pericardial cavity（心膜腔） に入って焼く。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular tachycardia, VT'>心室頻拍</span>・PVC"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inherited/structural disease'>構造的心疾患</span>"}
  B -->|"なし：特発性"| C["流出路・分枝・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary muscles'>乳頭筋</span>などの起源を同定"]
  C --> D["最早期電位・ペースマップで起源の1点を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>"]
  B -->|"あり：瘢痕関連"| E["電位マップで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low voltage'>低電位</span>域（瘢痕）を描出"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus rhythm'>洞調律</span>中の異常電位：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='late potential'>遅延電位</span>・LAVA・緩徐<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conducting zone'>伝導域</span>"]
  F --> G["基質<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>アブレーション</span>：デ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='channeling'>チャネリング</span>・コア隔離・均一化など"]
  G --> H{"心内膜だけで十分か"}
  H -->|"不十分・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epicardial side'>心外膜側</span>基質"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epicardium'>心外膜</span>アクセス：心内外膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>アブレーション</span>"]
  H -->|"十分"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endpoint'>終点</span>：誘発されない・LAVAの除去"]
  I --> J

標的の種類と起源の推定

PVCのECGからも起源を推定する。例えばII・III・aVFで陽性、移行帯transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） がV2〜V3のPVCでは、大動脈弁と僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） の連続部（線維性の連続部）に最早期の電位が見つかる例がある。アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） カテーテルがPVCに先行する電位（早期電位）を拾う点が標的で、焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） 後はPVCが消失する。

PVC誘発心筋症では、負荷（PVCの心拍に占める割合）が目安になる。心筋症の発症率は負荷15〜25%を超えると高く¹、日本の2024年フォーカスアップデートは、2018年改訂版を踏襲して、頻回のPVC・非持続性VTnonsustained ventricular tachycardia (NSVT) 非持続性VT（nonsustained ventricular tachycardia (NSVT)）nonsustained ventricular tachycardia (NSVT)（非持続性VT） （10%以上）に症状か左室機能低下 left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction） left ventricular dysfunction（左室機能低下） があり薬物が使えない例をClass I、流出路起源の症状のあるPVCをIIa、それ以外の起源をIIbとする²。このうちClass Iの行の出どころは、2018年改訂版の表72（症状や心機能低下の原因と考えられる頻発性PVCで、1日総心拍数の約10%以上、薬物治療が無効・使用不能、または患者が希望しない場合）で、フォーカスアップデートの日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） 版の本文には流出路起源のIIaとそれ以外のIIbだけが書かれ、英語版は3つとも書かれている³。症状がなく心機能低下のない特発性PVCは、まず経過観察とし、PVC負荷・NSVT・器質的心疾患structural heart disease 器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患） の有無を評価して心電図と心機能を追跡する（CQ2）²。ESC 2022は、PVC関連の心筋症では起源を問わずアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） を第一選択 Class I 第一選択（Class I） Class I（第一選択） とし、無症候でPVC負荷が高い（>20%）例はIIbとする⁴。治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） の全体は心臓突然死sudden cardiac death 心臓突然死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（心臓突然死） のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） と予防に置く。

回路の概念：緩徐伝導域

瘢痕関連VTの回路は、緩徐伝導域 conducting zone伝導域（conducting zone） conducting zone（伝導域）（瘢痕内の生存心筋 viable myocardium 生存心筋（viable myocardium） viable myocardium（生存心筋） の細い通路）を中心にできる。部位は次のように呼び分ける。

回路上かどうかはエントレインメントで判定する。頻拍中にペーシングして頻拍を捕捉し、復帰周期が頻拍周期とほぼ等しければペーシング部位 paced chamber ペーシング部位（paced chamber） paced chamber（ペーシング部位） は回路上にあり、遠ければ回路の外にある。リエントリーre-entry リエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー） の根拠は、エントレインメントまたは融合を伴うリセッティングが示せることである¹。

瘢痕の分布は心筋症ごとに異なる。心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） の遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） では、虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy 虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症） は心内膜下 subendocardial 心内膜下（subendocardial） subendocardial（心内膜下） から貫壁性 transmural貫壁性（transmural） transmural（貫壁性）、心サルコイドーシスcardiac sarcoidosis 心サルコイドーシス（cardiac sarcoidosis）cardiac sarcoidosis（心サルコイドーシス） は斑状・多巣性、心筋炎は主に心外膜下 subepicardium 心外膜下（subepicardium） subepicardium（心外膜下） に出る。低電位low voltage 低電位（low voltage）low voltage（低電位） 域はこのLGEの瘢痕とよく対応する¹。心外膜下subepicardium 心外膜下（subepicardium）subepicardium（心外膜下） の瘢痕では、心内膜からの焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） は届きにくい。

基質アブレーションの戦略

安定VTが誘発できない・血行動態が保てない例では、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） 中の電位から異常な部位を処理する。

LAVA（局所異常心室活動）は、瘢痕内で、遠隔場の心室電位とは別に分離して見える電位で、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） 中やペーシング中に記録される。ペーシングで異常がさらに顕在化することがある¹。分類は5型あり、QRS内で遠隔場電位に融合する型、直後に分離して現れる型、二成分で遅い成分が等電位間隔の後に低振幅で続く型、等電位間隔のない多成分型、T波終了後に遅い成分が出る型がある。構造的心疾患inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患） とVTの70例では、LAVAが95.7%で記録され、70.1%で消失または解離でき、LAVAの消失は再発VTまたは死亡の減少と独立に関連した（HR 0.49）⁵。

戦略の比較と主要試験

基質アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） の効果は、5研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （再発または全死亡 all-cause mortality全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡）、リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.57、95%信頼区間0.40〜0.81、異質性heterogeneity 異質性（heterogeneity）heterogeneity（異質性） I²=38%）でも示されている¹⁰。

⭐ 基質ベースが臨床VTのみの焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） より再発を減らすことは複数の比較で一致する。ただし成功率は虚血性より非虚血性で低い。非虚血性では瘢痕が中隔や心筋中層に分布するためで、心内膜からも心外膜 epicardium 心外膜（epicardium） epicardium（心外膜） からも届かない領域が残る。

長期成績は疾患で大きく異なる。持続性VTsustained ventricular tachycardia 持続性VT（sustained ventricular tachycardia）sustained ventricular tachycardia（持続性VT） のアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） を受けた単一施設の連続695例（追跡中央値6年）では、構造的心疾患inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患） がないVTの予後が最も良く、6年の心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） なし生存は構造的心疾患 inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease） inherited/structural disease（構造的心疾患） なし77%・虚血性54%・非虚血性38%、全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） は100%・48%・74%だった。心室性不整脈ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） の再発と心臓移植 heart transplantation 心臓移植（heart transplantation） heart transplantation（心臓移植） は非虚血性で最も多く、死亡は虚血性で最も多い。「再発するか」と「予後がよいか」は別の指標で、虚血性は非虚血性より再発は少ないが死亡は多い。虚血性は最も高齢で左室駆出率 left ventricular ejection fraction (LVEF) 左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)） left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率） が最も低く、薬剤抵抗性drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant）drug-resistant（薬剤抵抗性） とVTストームが多い群だった¹¹。

ICD植込み前・薬物との比較

⚠️ 授業資料との差：授業は2010〜2017年の知見にとどまり、予防的アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） を「有益そうだが検討が必要」とまとめていた。現在は無作為化試験が加わっている。早期アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） 戦略は再発VTとICD作動を有意に減らす（SURVIVE-VT：複合評価項目28.2%対46.6%、PAUSE-SCD：49.3%対65.5%・HR 0.58、PARTITA：死亡または心不全入院4%対42%・HR 0.11）が、ICD植込みimplantable cardioverter-defibrillator implantation ICD植込み（implantable cardioverter-defibrillator implantation）implantable cardioverter-defibrillator implantation（ICD植込み） 前の予防的アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） は支持されなかった（BERLIN VT：32.9%対27.7%・HR 1.09）。複合評価項目の差の中身には注意が要る。SURVIVE-VTの差は主に抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） 側の副作用と重い薬剤関連合 association 連合（association） association（連合） 併症（ICDの検出域より遅いVTを含む）で、心血管死に差はなく、PAUSE-SCDの差は主に再発VTの減少で、心血管入院や死亡に差はない。つまり死亡や入院まで下げるかは一定せず、今後の研究が要る。RCTの合併症は2.8〜8.7%で、経験のある施設で行う²。ESC 2022は、慢性アミオダロン amiodarone アミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン） 治療中でもVTを繰り返す虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） ではアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） を抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） の増量より好ましい（Class I）、β遮断薬またはソタロール sotalol ソタロール（sotalol） sotalol（ソタロール） 治療中ならIIaとする⁴。

安定した単形性VT monomorphic ventricular tachycardia 単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia） monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT） では、既存の薬物治療が不十分なICD患者でアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） を早く行う方向に変わっている。ESC 2022は、ICDの適応がある虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） で、最初のVTのあとICD植込み implantable cardioverter-defibrillator implantation ICD植込み（implantable cardioverter-defibrillator implantation） implantable cardioverter-defibrillator implantation（ICD植込み） の直前または直後に行う「早期」アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） をIIbとし、最適な時期はまだ不明としている⁴。一方で持続性で緩徐なVTでは、抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） がVTをさらに遅くするだけのことがあり、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） が好ましい¹⁵。

心外膜アクセスと心外膜基質

心内膜からの焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） で届かない回路には、心外膜epicardium 心外膜（epicardium）epicardium（心外膜） アクセスを使う。経皮的に剣状突起 xiphoid process 剣状突起（xiphoid process） xiphoid process（剣状突起） の下からTuohy針Tuohy needleTuohy針（Tuohy needle）Tuohy needle（Tuohy針）で心膜腔 pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity） pericardial cavity（心膜腔） に入り、造影剤で心膜腔 pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity） pericardial cavity（心膜腔） に入ったことを確認し、ガイドワイヤ、心外膜epicardium 心外膜（epicardium）epicardium（心外膜） カテーテルの順に進める。針先は透視 fluoroscopy 透視（fluoroscopy） fluoroscopy（透視） で追う。

心外膜epicardium 心外膜（epicardium）epicardium（心外膜） の電位は洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） 中に、分画した多成分の電位（分画電位）や、QRS終了後に現れる遅延電位 late potential 遅延電位（late potential） late potential（遅延電位） （LP）として記録される。これらが心外膜側 epicardial side 心外膜側（epicardial side） epicardial side（心外膜側） の基質を示し、焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） の標的になる。

• 左室流出路left ventricular outflow tract 左室流出路（left ventricular outflow tract）left ventricular outflow tract（左室流出路） の一部は大心臓静脈・前室間静脈からの心外膜 epicardium 心外膜（epicardium） epicardium（心外膜） 焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） か、剣状突起下subxiphoid 剣状突起下（subxiphoid）subxiphoid（剣状突起下） 穿刺が必要になる。剣状突起下subxiphoid 剣状突起下（subxiphoid）subxiphoid（剣状突起下） では、左室サミットは心外膜 epicardium 心外膜（epicardium） epicardium（心外膜） 脂肪と冠動脈が近く失敗しやすい¹。
• 再施行は心外膜 epicardium 心外膜（epicardium） epicardium（心外膜） アクセスが増える（41%対21%）。心外膜epicardium 心外膜（epicardium）epicardium（心外膜） アクセスに関連した心嚢液貯留 pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留） は、初回0.2%対再施行0.7%と報告されている¹⁶。

再アブレーション・重症心不全・補助循環

再アブレーション ablationアブレーション（ablation） ablation（アブレーション）：構造的心疾患 inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease） inherited/structural disease（構造的心疾患） のVTアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） 1,990例（うち再施行740例。授業の図の表記は初回1,251例・再施行739例）の解析で、再施行例は非虚血性が多く、手技が長く、心外膜epicardium 心外膜（epicardium）epicardium（心外膜） アクセス（41%対21%）、マップ不能VTのみ（15%対9%）が多く、RFA後も誘発されやすい（42%対33%）。合併症は8%対5%と多く、主に心嚢液貯留 pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留） （2.4%対1.3%）と静脈血栓（0.8%対0.2%）である。それでもVTが再発しなければ転帰は初回と同等で、再発すれば再施行群が低い。VTが残る例は専門施設への紹介を考える¹⁶。

NYHA IV：重症心不全 severe heart failure 重症心不全（severe heart failure） severe heart failure（重症心不全） は「リスクが高すぎる」と避けられがちだが、NYHA IVでも安全に施行できる。早期のVT再発はNYHAクラスにかかわらず後の死亡と関連し、再発VTをなくせば死亡率を下げうる¹⁷。

⚠️ 授業資料との差：授業は「VTアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） は心不全のすべての病期で死亡率を改善する」と要約したが、比較はすべてアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） を受けた患者の内部（再発あり対なし）で、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） をしない群との比較ではない。「VTを消せた人は予後がよい」と読むのが正確で、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） が死亡率を下げたとまでは言えない。

LVAD：LVAD装着中の持続性VT sustained ventricular tachycardia 持続性VT（sustained ventricular tachycardia） sustained ventricular tachycardia（持続性VT） では、血行動態を補助しながら興奮マップ・電位マップを作り、エントレインメントを併用してアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） する。補助の種類は症例による。

外科的アブレーション ablationアブレーション（ablation） ablation（アブレーション）：薬物とカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） の両方に抵抗する単形性VT monomorphic ventricular tachycardia 単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia） monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT） では、外科的アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） が妥当な場合がある（2017年のAHA/ACC/HRS指針の推奨表ではIIb、C-LD）¹⁸。

疾患別の注意

日本の2024年フォーカスアップデートは、周囲を取り巻く新しい手技として、低電位low voltage 低電位（low voltage）low voltage（低電位） 域と遅延・孤立電位の同定、期外刺激で洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） 中に隠れた異常電位を顕在化させる方法、減速deceleration 減速（deceleration）deceleration（減速） 帯の焼灼 ablation焼灼（ablation） ablation（焼灼）、心筋中層起源には冠静脈のエタノール注入 ethanol injection エタノール注入（ethanol injection） ethanol injection（エタノール注入） （1年VTなし生存84%）、定位放射線治療stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT）stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） （日本では未承認）を紹介している²。

まとめ

• 特発性は起源の1点を焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） する（流出路で成功率80〜95%）。瘢痕関連は電位マップから緩徐伝導域 conducting zone伝導域（conducting zone） conducting zone（伝導域）・LAVA・遅延電位late potential 遅延電位（late potential）late potential（遅延電位） を標的に基質を処理する。
• 回路上の判定はエントレインメント、瘢痕の位置の推定はLGE。心外膜下subepicardium 心外膜下（subepicardium）subepicardium（心外膜下） の瘢痕には心外膜 epicardium 心外膜（epicardium） epicardium（心外膜） アクセスを要する。
• 基質ベースは臨床VTのみの焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） より再発が少ないが、非虚血性は成功率が低い。
• 早期アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） はICD作動とVT再発を減らすが、ICD植込みimplantable cardioverter-defibrillator implantation ICD植込み（implantable cardioverter-defibrillator implantation）implantable cardioverter-defibrillator implantation（ICD植込み） 前の予防的アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） は支持されない（BERLIN VT）。VANISH2は、心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） のVTでアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） 群が薬物群 drug group 薬物群（drug group） drug group（薬物群） より複合評価項目が少ないことを示した。
• 再施行は合併症が多いが、VTが消えれば転帰は初回と同等。ARVCは心内外膜、Brugadaは右室流出路 right ventricular outflow tract 右室流出路（right ventricular outflow tract） right ventricular outflow tract（右室流出路） の心外膜 epicardium 心外膜（epicardium） epicardium（心外膜） 基質が標的。