ペースメーカーの適応と種類

🧠 全体像：ペースメーカー pacemaker ペースメーカー（pacemaker） pacemaker（ペースメーカー） は有意な徐脈で電気刺激を発生し、自己調律intrinsic rhythm 自己調律（intrinsic rhythm）intrinsic rhythm（自己調律） を感知して不要なペーシングを抑制する。

ペーシングはジェネレーター generator ジェネレーター（generator） generator（ジェネレーター） からリードを介した刺激による脱分極、センシングsensing センシング（sensing）sensing（センシング） は内因性の心房／心室脱分極ventricular depolarization 心室脱分極（ventricular depolarization）ventricular depolarization（心室脱分極） の検出である。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

主な適応

恒久ペースメーカーpermanent pacemaker 恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー） は、症状と徐脈の関連が確認された洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）、後天性Mobitz II型 Mobitz type IIMobitz II型（Mobitz type II） Mobitz type II（Mobitz II型）・高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック） などが主な適応となる。可逆的な薬剤性、虚血、電解質・内分泌異常を先に評価し、無症候性徐脈や睡眠時徐脈だけで一律に植え込まない。¹

洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全） は、洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）・洞停止sinus arrest洞停止（sinus arrest）sinus arrest（洞停止）・洞房の出口ブロック exit block出口ブロック（exit block） exit block（出口ブロック）・徐脈頻脈症候群tachy-brady syndrome徐脈頻脈症候群（tachy-brady syndrome）tachy-brady syndrome（徐脈頻脈症候群）・変時性不全chronotropic incompetence 変時性不全（chronotropic incompetence）chronotropic incompetence（変時性不全） を含む概念である。変時性不全chronotropic incompetence変時性不全（chronotropic incompetence）chronotropic incompetence（変時性不全）は、運動などの代謝需要に見合って心拍数を上げられない状態で、運動負荷試験exercise stress test 運動負荷試験（exercise stress test）exercise stress test（運動負荷試験） では予測最大心拍数（220−年齢）と安静時心拍数 resting heart rate 安静時心拍数（resting heart rate） resting heart rate（安静時心拍数） の差（予備心拍）の80%に達しないことが最もよく使われる定義である。運動時に明らかな症状がある変時性不全 chronotropic incompetence 変時性不全（chronotropic incompetence） chronotropic incompetence（変時性不全） には、心拍応答機能つきのDDD（DDDR）を考慮する¹。

房室ブロックでは、Mobitz I型は原則として適応にならないが、症状を起こす場合、または電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）でHis束 AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)） AV bundle (of His)（His束） 内・His束AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)）AV bundle (of His)（His束） より下位 lower 下位（lower） lower（下位） のブロックと判明した場合には考慮する。PRが0.3秒を超える一次房室ブロックでも、ペースメーカー症候群pacemaker syndrome ペースメーカー症候群（pacemaker syndrome）pacemaker syndrome（ペースメーカー症候群） に似た症状が明らかにPR延長 PR interval prolongation PR延長（PR interval prolongation） PR interval prolongation（PR延長） に帰せられるときは植込みを考慮する¹。

洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全） と房室ブロックでは、症状の位置づけが対照的である。洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全） は補充調律 escape rhythm 補充調律（escape rhythm） escape rhythm（補充調律） が働くため、症状がなければ待てる。一方、ヒス・プルキンエ系His-Purkinje system ヒス・プルキンエ系（His-Purkinje system）His-Purkinje system（ヒス・プルキンエ系） より下位 lower 下位（lower） lower（下位） のブロック（Mobitz II型Mobitz type IIMobitz II型（Mobitz type II）Mobitz type II（Mobitz II型）、高度、完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック））は補充調律 escape rhythm 補充調律（escape rhythm） escape rhythm（補充調律） が遅く不安定で、無症候のまま突然の心停止へ進み得る。このため前者は症状との時間的関連が必須で、後者は症状の有無を問わない。ただしどちらも、薬剤・虚血・高K血症・甲状腺機能低下hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） などの可逆的原因を先に是正するのが前提で、それが是正できる間は恒久植込みを急がない²。

国際コード

Rは振動、分時換気量minute ventilation, V̇E分時換気量（minute ventilation, V̇E）minute ventilation, V̇E（分時換気量）、加速度acceleration 加速度（acceleration）acceleration（加速度） などから活動量を検出しペーシング心拍数を調整する。応答様式response 応答様式（response）response（応答様式） の3つは次のとおり。

• 抑制：感知した自己のイベントに応じて、予定の出力を止める。
• 同期：感知したイベントに応じて、出力を出す（たとえば心房感知で心室を刺激する）。
• 両方：状況により抑制と同期の両方を使う。DDDの3桁目。

MRIや手術では、感知とペーシングを一時的に無効化する、あるいは非同期 dyssynchrony 非同期（dyssynchrony） dyssynchrony（非同期） のモード（VOO／DOO）に設定することがある。

植込み数の多いモードは、VVI(R)、DDD(R)、AAI(R)、VDDである。作動の様式と体表ECGの読み方は植込みデバイスの作動：ペーシングECG・不具合・ICDの検出と治療で扱う。

flowchart TD
  A["ペーシング適応の徐脈"] --> B{"組織化された心房興奮／P波の有無"}
  B -->|"なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='permanent'>永続性</span>AFなど"| C["VVI(R)"]
  B -->|"あり"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV conduction disturbance'>房室伝導障害</span>"}
  D -->|"なし：純粋な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus node dysfunction'>洞結節機能不全</span>"| E["AAI(R)またはDDD(R)"]
  D -->|"あり：房室ブロック"| F["DDD(R)で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV synchrony'>房室同期</span>を維持"]
  F --> G{"高い心室ペーシング率・LV機能不全"}
  G -->|"あり"| H["CRTまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction-system pacing'>伝導系ペーシング</span>を検討"]

モード選択mode selection モード選択（mode selection）mode selection（モード選択） では最初にP波の有無、次に房室伝導 AV conduction 房室伝導（AV conduction） AV conduction（房室伝導） を見る。組織化された心房興奮のない永続性 permanent 永続性（permanent） permanent（永続性） AFでは心房リード atrial lead 心房リード（atrial lead） atrial lead（心房リード） で追跡する利点が乏しくVVI(R)、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） があり房室ブロックを伴えば房室同期 AV synchrony 房室同期（AV synchrony） AV synchrony（房室同期） を保つDDD(R)を一般に優先し、純粋な洞結節機能不全 sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction） sinus node dysfunction（洞結節機能不全） で房室伝導 AV conduction 房室伝導（AV conduction） AV conduction（房室伝導） が保たれればAAI(R)またはDDD(R)が候補となる。実際には将来の房室ブロック、変時性不全chronotropic incompetence変時性不全（chronotropic incompetence）chronotropic incompetence（変時性不全）、予測される心室ペーシング率、LV機能も含めて選ぶ。^{1 3}

房室ブロックでは、ペースメーカー症候群pacemaker syndrome ペースメーカー症候群（pacemaker syndrome）pacemaker syndrome（ペースメーカー症候群） を避けてQOLを高めるために、DDDを単腔の心室ペーシングより優先する（IIa A）。ただし高齢でフレイル frailty フレイル（frailty） frailty（フレイル） な例、房室ブロックが発作性でペーシングが稀と予想される例では、合併症の少ないVVIRを考慮する。洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全） でDDDを選んだときは、不要な心室ペーシングをプログラムで最小化する¹。ペーシング率が高くなる例の選択肢（CRTと伝導系ペーシング conduction-system pacing伝導系ペーシング（conduction-system pacing） conduction-system pacing（伝導系ペーシング））は、心臓再同期療法cardiac resynchronization therapy (CRT)心臓再同期療法（cardiac resynchronization therapy (CRT)）cardiac resynchronization therapy (CRT)（心臓再同期療法）と伝導系ペーシングconduction-system pacing伝導系ペーシング（conduction-system pacing）conduction-system pacing（伝導系ペーシング）を参照する。

構成要素と種類

経静脈的なペースメーカー pacemaker ペースメーカー（pacemaker） pacemaker（ペースメーカー） は、ジェネレーターgeneratorジェネレーター（generator）generator（ジェネレーター）（本体）とリードからなる。

リードの固定には2つの型がある。

穿孔の頻度そのものは、右室リードright ventricular lead 右室リード（right ventricular lead）right ventricular lead（右室リード） の非ランダム化 randomization ランダム化（randomization） randomization（ランダム化） 研究（3,815例）で能動0.5%・受動0.3%と有意差がなかった。若年では将来の抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） を考えて能動固定が勧められ、高齢者のように穿孔リスクが高い例に受動固定を好む術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） もいる（推奨クラスのある勧告ではない）¹。

リードレスペースメーカー

本体とリードを一体にした小型のデバイスを、大腿静脈femoral vein 大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈） からカテーテルで右室へ直接留置する。ポケットとリードがないため感染の主な発生源がなく、静脈アクセスvenous access 静脈アクセス（venous access）venous access（静脈アクセス） の閉塞や感染の高リスクで経静脈型が使いにくい例に向く。

• 一部の機種はVVI(R)でしか動かないため、適応は心房細動の例か、ペーシングが稀な例（発作性房室ブロックなど）に限られる。加速度acceleration 加速度（acceleration）acceleration（加速度） 計で心房収縮 atrial contraction 心房収縮（atrial contraction） atrial contraction（心房収縮） を検出するVDD型も登場し、房室同期AV synchrony 房室同期（AV synchrony）AV synchrony（房室同期） は7〜9割の時間保たれる。
• 実臨床の1,817例で重大な有害事象 serious adverse event 重大な有害事象（serious adverse event） serious adverse event（重大な有害事象） は2.7%。一方、初期の施設経験では周術期の重大合併症（穿孔・心タンポナーデ・血管合併症vascular complication 血管合併症（vascular complication）vascular complication（血管合併症） など）が6.5%と高く、習熟と心臓外科のバックアップが要る。
• 推奨は、上肢の静脈アクセス venous access 静脈アクセス（venous access） venous access（静脈アクセス） がない、またはポケット感染の高リスク（過去の感染・血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析））での経静脈型の代替がIIa B、単腔の心室ペーシングの代替としての考慮がIIb Cである。長期の有効性・安全性を経静脈型と比べたランダム化 randomization ランダム化（randomization） randomization（ランダム化） 試験はまだない¹。

植込みと合併症

橈側皮静脈cephalic vein 橈側皮静脈（cephalic vein）cephalic vein（橈側皮静脈） または鎖骨下静脈 subclavian vein鎖骨下静脈（subclavian vein） subclavian vein（鎖骨下静脈）／腋窩静脈axillary vein 腋窩静脈（axillary vein）axillary vein（腋窩静脈） から経静脈的に留置する。心室リードventricular lead 心室リード（ventricular lead）ventricular lead（心室リード） はRV心尖部 cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）／流出路／中隔、心房リードatrial lead 心房リード（atrial lead）atrial lead（心房リード） は主にRA耳部、ジェネレーターgenerator ジェネレーター（generator）generator（ジェネレーター） は左鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 下の皮下または大胸筋 pectoralis major 大胸筋（pectoralis major） pectoralis major（大胸筋） 下に置く。

ジェネレーターgenerator ジェネレーター（generator）generator（ジェネレーター） から鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 下領域の静脈へリードが入り、SVCを通って右房・右室へ到達する。したがってジェネレーター generator ジェネレーター（generator） generator（ジェネレーター） ポケット、静脈アクセスvenous access静脈アクセス（venous access）venous access（静脈アクセス）、右房リードright atrial lead右房リード（right atrial lead）right atrial lead（右房リード）、右室リードright ventricular lead 右室リード（right ventricular lead）right ventricular lead（右室リード） の位置を胸部X線写真で順に確認すると、気胸、リード逸脱lead dislodgementリード逸脱（lead dislodgement）lead dislodgement（リード逸脱）・断線を評価しやすい。

flowchart TD
  A["消毒・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical drape'>覆布</span>をかけ、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthesia'>局所麻酔</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clavicle'>鎖骨</span>下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deltoid muscle'>三角筋</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pectoralis major'>大胸筋</span>溝に5〜10 cmの切開"]
  B --> C["皮下（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pectoralis major'>大胸筋</span>の上）にポケットを作る"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cephalic vein'>橈側皮静脈</span>を剥離、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subclavian vein'>鎖骨下静脈</span>を穿刺してガイドワイヤを通す"]
  D --> E["ワイヤに沿って<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sheath'>シース</span>を入れ、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sheath'>シース</span>を通してリードを進める"]
  E --> F["リードを目的の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac chamber'>心腔</span>へ留置し、閾値・感度などを測定"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sheath'>シース</span>を除去し、リードを胸壁の筋へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suture fixation (attach by suturing)'>縫着</span>"]
  G --> H["必要なリードの本数だけ繰り返す"]
  H --> I["リードを巻いてポケットへ収め、多層縫合で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound closure'>閉創</span>"]

合併症

⚠️ 授業資料との差：授業は穿刺部の気胸1.1〜2%、出血0.2〜1.2%、リードの逸脱1〜3%、本体のびらん1.3〜2.5%、感染0.4〜5.0%を挙げるが、出典の記載がない。上の表はESC 2021の集計で、授業の出血0.2〜1.2%と表のポケット血腫2.1〜5.3%（本文には2.1〜9.5%の記載もある）は一致しない。どちらも集団や施設で幅のある概数として読む。

頻度は集団・施設・機器で幅がある。血腫の多くは保存的に管理できる。排出が必要になるのは0.3〜2%で、排出は感染のリスクを約15倍にするため、高度の疼痛・持続する出血・縫合線の緊満 engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)） engorgement (turgor)（緊満）・皮膚壊死skin necrosis 皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死） が迫る場合に限る。電極が心室壁を貫く穿孔（心室リードventricular lead 心室リード（ventricular lead）ventricular lead（心室リード） が心陰影 cardiac silhouette 心陰影（cardiac silhouette） cardiac silhouette（心陰影） の外へ出る）や、右室リードright ventricular lead 右室リード（right ventricular lead）right ventricular lead（右室リード） が右房へ戻る逸脱は、胸部X線とリードの測定値で見つける¹。

慢性期の合併症には、次のものがある。

• リード断線：感度・閾値の異常やノイズとして現れ、過感度や捕捉不全の原因になる。
• 本体の移動：ポケット内での位置のずれ。
• 皮膚のびらん：本体が原因で、多くはポケット感染の結果である。極めて脆弱な高齢者の皮膚や、小さすぎるポケットも誘因になる。感染を伴えば本体とリードをすべて抜去 removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）するのが原則で、リードが露出した化膿創では全材料の抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） が必要になる。
• Twiddler症候群：患者自身が（意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） でも無意識 unconscious 無意識（unconscious） unconscious（無意識） でも）ジェネレーター generator ジェネレーター（generator） generator（ジェネレーター） をポケット内で繰り返し回転させ、リードが巻き取られて移動・断線する。X線ではリードが捻れて写る。
• 心内膜炎：リード感染に伴う。

ペースメーカー症候群pacemaker syndromeペースメーカー症候群（pacemaker syndrome）pacemaker syndrome（ペースメーカー症候群）、出口ブロックexit block 出口ブロック（exit block）exit block（出口ブロック） （捕捉不全）、ペースメーカー起因性頻拍pacemaker tachycardiaペースメーカー起因性頻拍（pacemaker tachycardia）pacemaker tachycardia（ペースメーカー起因性頻拍）、低感度／過感度センシングunder-/oversensing 過感度センシング（under-/oversensing）under-/oversensing（過感度センシング） は、植込み後の作動の不具合で、不具合を5つに整理するで扱う。電池消耗battery depletion 電池消耗（battery depletion）battery depletion（電池消耗） は、電池の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 表示で見つかる。

⚠️ MRIなどの電磁干渉 electromagnetic interference 電磁干渉（electromagnetic interference） electromagnetic interference（電磁干渉） とデバイス適合性 device compatibility デバイス適合性（device compatibility） device compatibility（デバイス適合性） を事前確認する。MRI条件付きのペースメーカー pacemaker ペースメーカー（pacemaker） pacemaker（ペースメーカー） システムは、製造元の手順に従えば安全に撮像できる。非対応の機器でも、代替の画像検査がなく、心外膜epicardium 心外膜（epicardium）epicardium（心外膜） リードや放棄・損傷リードがなければ、MRIを考慮してよい¹。詳細はMRIの基礎を参照。

まとめ

• コードはペーシング部位 paced chamberペーシング部位（paced chamber） paced chamber（ペーシング部位）、センシング部位sensed chamberセンシング部位（sensed chamber）sensed chamber（センシング部位）、応答様式response応答様式（response）response（応答様式）、レート応答機能rate modulationレート応答機能（rate modulation）rate modulation（レート応答機能）、多部位ペーシングmultisite pacing 多部位ペーシング（multisite pacing）multisite pacing（多部位ペーシング） を順に表す。
• 調律rhythm 調律（rhythm）rhythm（調律） と房室伝導 AV conduction 房室伝導（AV conduction） AV conduction（房室伝導） に合わせてVVI、AAI、VDD、DDDを選ぶ。房室ブロックではDDDを優先し、ペースメーカー症候群pacemaker syndrome ペースメーカー症候群（pacemaker syndrome）pacemaker syndrome（ペースメーカー症候群） を避ける。
• 症状との関連が要る適応（洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）・Mobitz I型）と、症状がなくても適応になる適応（Mobitz II型Mobitz type IIMobitz II型（Mobitz type II）Mobitz type II（Mobitz II型）・高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック））を区別する。
• リード・感染・センシングsensingセンシング（sensing）sensing（センシング）／ペーシング異常を継続監視する。リードレスは感染源を減らすが、機能と適応は限られる。