反射性失神

🧠 全体像：反射性失神 reflex syncope 反射性失神（reflex syncope） reflex syncope（反射性失神） は、自律神経反射が引き起こす一過性の血管拡張・徐脈によって全脳灌流 global cerebral perfusion 全脳灌流（global cerebral perfusion） global cerebral perfusion（全脳灌流） が急落し生じる失神で、失神全体の中で最も頻度が高い型である。血管迷走神経性・状況失神situational syncope状況失神（situational syncope）situational syncope（状況失神）・頸動脈洞症候群carotid sinus syndrome 頸動脈洞症候群（carotid sinus syndrome）carotid sinus syndrome（頸動脈洞症候群） という3つの臨床型 Clinical Types 臨床型（Clinical Types） Clinical Types（臨床型） に分かれるが、実務でいちばん重要な分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） は臨床型 Clinical Types 臨床型（Clinical Types） Clinical Types（臨床型） そのものではなく心抑制型cardioinhibitory type 心抑制型（cardioinhibitory type）cardioinhibitory type（心抑制型） か血管抑制型 vasodepressor type 血管抑制型（vasodepressor type） vasodepressor type（血管抑制型） かという機序の違いであり、これがそのままペースメーカー pacemakers ペースメーカー（pacemakers） pacemakers（ペースメーカー） 適応の有無を決める。失神という症候をどう切り分けるか（反射性・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） の3分類、心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） を疑う危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） の見抜き方）は失神に譲り、本ノートは反射性失神 reflex syncope 反射性失神（reflex syncope） reflex syncope（反射性失神） という病態そのものに絞って扱う。

3つの臨床型

反射性失神reflex syncope 反射性失神（reflex syncope）reflex syncope（反射性失神） は、誘因と発生状況によって3つの型に分けられる¹。

いずれも前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）としての前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） （悪心、発汗、蒼白、視野暗転visual blackout視野暗転（visual blackout）visual blackout（視野暗転））を伴うことが多く、立位または座位で生じ、臥位になると回復が早いという共通点を持つ。

機序：心抑制型と血管抑制型の区別

反射性失神reflex syncope 反射性失神（reflex syncope）reflex syncope（反射性失神） は、求心路afferent pathway 求心路（afferent pathway）afferent pathway（求心路） （機械受容器mechanoreceptor機械受容器（mechanoreceptor）mechanoreceptor（機械受容器）・化学受容器chemoreceptor 化学受容器（chemoreceptor）chemoreceptor（化学受容器） からの異常な信号）が脳幹の血管運動中枢 vasomotor center 血管運動中枢（vasomotor center） vasomotor center（血管運動中枢） を介して過剰な副交感神経活動と交感神経活動の低下を引き起こすことで生じる。この遠心路 efferent pathway 遠心路（efferent pathway） efferent pathway（遠心路） の効果がどちらに偏るかで、臨床的な意味合いが大きく変わる。

flowchart TD
    A["誘因刺激（疼痛・長時間立位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid sinus'>頸動脈洞</span>圧迫など）"] --> B["求心性の異常信号"]
    B --> C["脳幹<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasomotor center'>血管運動中枢</span>の異常反応"]
    C --> D["副交感神経活動の亢進"]
    C --> E["交感神経活動の低下"]
    D --> F["高度徐脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus arrest'>洞停止</span>・房室ブロック<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioinhibitory type'>心抑制型</span>）"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vasodilation'>末梢血管拡張</span>による血圧低下<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasodepressor type'>血管抑制型</span>）"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='global cerebral perfusion'>全脳灌流</span>の急落・失神"]
    G --> H

⚠️ ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） の適応は心抑制型 cardioinhibitory type 心抑制型（cardioinhibitory type） cardioinhibitory type（心抑制型） （または心抑制成分が優位な混合型）に限られる。 血管抑制型vasodepressor type 血管抑制型（vasodepressor type）vasodepressor type（血管抑制型） が優位な反射性失神 reflex syncope 反射性失神（reflex syncope） reflex syncope（反射性失神） では、徐脈を補正しても末梢血管拡張 peripheral vasodilation 末梢血管拡張（peripheral vasodilation） peripheral vasodilation（末梢血管拡張） による血圧低下そのものは防げないため、ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） は無効である²。型の判別には、症状再現時の心拍数と血圧の変化を対比して記録することが不可欠になる。

頸動脈洞症候群と頸動脈洞マッサージ

頸動脈洞症候群carotid sinus syndrome 頸動脈洞症候群（carotid sinus syndrome）carotid sinus syndrome（頸動脈洞症候群） は、頸動脈洞carotid sinus 頸動脈洞（carotid sinus）carotid sinus（頸動脈洞） への機械的刺激に対する反射が過敏になり、心静止asystole心静止（asystole）asystole（心静止）・徐脈または著明な血圧低下、あるいはその両方を来す病態である。診断は頸動脈洞マッサージ carotid sinus massage 頸動脈洞マッサージ（carotid sinus massage） carotid sinus massage（頸動脈洞マッサージ） で行い、仰臥位・立位のそれぞれで左右別に頸動脈洞 carotid sinus 頸動脈洞（carotid sinus） carotid sinus（頸動脈洞） を5〜10秒圧迫しながら心電図・血圧を連続監視する。頸動脈洞マッサージcarotid sinus massage 頸動脈洞マッサージ（carotid sinus massage）carotid sinus massage（頸動脈洞マッサージ） は、反射機序に合致する原因不明の失神 unexplained syncope 原因不明の失神（unexplained syncope） unexplained syncope（原因不明の失神） があり40歳を超える患者に適応となる¹。

⚠️ 頸動脈洞マッサージcarotid sinus massage 頸動脈洞マッサージ（carotid sinus massage）carotid sinus massage（頸動脈洞マッサージ） は禁忌ではないが、TIATIA（transient ischemic attack）・脳卒中の既往がある患者、または頸動脈狭窄carotid stenosis頸動脈狭窄（carotid stenosis）carotid stenosis（頸動脈狭窄）>70%が判明している患者では慎重に行う。 神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 合併症はまれだが、頸動脈プラークcarotid plaque 頸動脈プラーク（carotid plaque）carotid plaque（頸動脈プラーク） を機械的に刺激することでTIAを誘発するリスクがあるためである¹。

診断：ヘッドアップティルト試験

血管迷走神経性失神vasovagal syncope 血管迷走神経性失神（vasovagal syncope）vasovagal syncope（血管迷走神経性失神） が疑われるが病歴だけでは確定できない場合や、心因性偽失神psychogenic pseudosyncope心因性偽失神（psychogenic pseudosyncope）psychogenic pseudosyncope（心因性偽失神）との鑑別が必要な場合には、ヘッドアップティルト試験head-up tilt test ヘッドアップティルト試験（head-up tilt test）head-up tilt test（ヘッドアップティルト試験） を行う。傾斜台tilt table 傾斜台（tilt table）tilt table（傾斜台） で受動的に立位に近い角度まで体位を変換し、症状の再現とそのときの心拍数・血圧の変化を観察する。反射性の反応が誘発されれば、心抑制型cardioinhibitory type心抑制型（cardioinhibitory type）cardioinhibitory type（心抑制型）・血管抑制型vasodepressor type血管抑制型（vasodepressor type）vasodepressor type（血管抑制型）・混合型のいずれであるかも同時に判定できる。

治療：非薬物療法が基本

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reflex syncope'>反射性失神</span>と診断"] --> B["病態の説明・誘因の同定と回避"]
    B --> C["水分・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salt intake'>塩分摂取</span>の指導<br>（禁忌がなければ）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical counterpressure maneuver'>身体的対抗圧迫法</span>の指導"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodromal symptoms'>前駆症状</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='awareness (subjective)'>自覚</span>があるか"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodromal symptoms'>前駆症状</span>出現時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leg crossing'>下肢交叉</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='handgrip'>用手握りしめ</span>などを実施"]
    E -->|"なし・再発を繰り返す"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioinhibitory type'>心抑制型</span>が確認されれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pacemakers'>ペースメーカー</span>を検討"]

反射性失神reflex syncope 反射性失神（reflex syncope）reflex syncope（反射性失神） の治療は、まず病態の説明と教育、そして誘因の回避から始まる。禁忌（高血圧、心不全など）がなければ水分・塩分摂取salt intake 塩分摂取（salt intake）salt intake（塩分摂取） 量を増やし循環血液量を確保する。

⭐ 等尺性isometric 等尺性（isometric）isometric（等尺性） の身体的対抗圧迫法 physical counterpressure maneuver 身体的対抗圧迫法（physical counterpressure maneuver） physical counterpressure maneuver（身体的対抗圧迫法） （下肢交叉leg crossing下肢交叉（leg crossing）leg crossing（下肢交叉）、用手握りしめhandgrip用手握りしめ（handgrip）handgrip（用手握りしめ）、上肢の等尺性収縮 isometric contraction 等尺性収縮（isometric contraction） isometric contraction（等尺性収縮） など）は、前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） があり60歳未満の患者で有用な非薬物治療として考慮される。 前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） した時点でこれらの手技を行うことで、静脈還流と末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） を高め、失神への進行を防ぐことができる¹。薬物療法は反射性失神 reflex syncope 反射性失神（reflex syncope） reflex syncope（反射性失神） 全般に対する効果が限定的で、非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） で制御できない選択例に限り、高血圧のない患者でミドドリン midodrine ミドドリン（midodrine） midodrine（ミドドリン） などのα1刺激薬が補助的に検討される。

⚠️ ペースメーカーの適応（心抑制型に限る）

40歳を超え、再発性・予測不能な反射性失神 reflex syncope 反射性失神（reflex syncope） reflex syncope（反射性失神） があり、自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） の症候性心静止 asystole 心静止（asystole） asystole（心静止） （3秒超）・無症候性心静止 asystole 心静止（asystole） asystole（心静止） （6秒超）が記録された例、または心抑制性 cardioinhibitory 心抑制性（cardioinhibitory） cardioinhibitory（心抑制性） の頸動脈洞症候群 carotid sinus syndrome 頸動脈洞症候群（carotid sinus syndrome） carotid sinus syndrome（頸動脈洞症候群） が確認された例では、恒久ペースメーカーpermanent pacemaker 恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー） 植込みが考慮される¹²。ヘッドアップティルト試験head-up tilt test ヘッドアップティルト試験（head-up tilt test）head-up tilt test（ヘッドアップティルト試験） で心静止 asystole 心静止（asystole） asystole（心静止） 性の反応が誘発された例にも植込みが検討されることがあるが、こちらは自然発生 spontaneous自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生）・頸動脈洞症候群carotid sinus syndrome 頸動脈洞症候群（carotid sinus syndrome）carotid sinus syndrome（頸動脈洞症候群） のルートより推奨の強さが弱い¹。詳細な適応区分・モード選択は徐脈性不整脈Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） （洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）・房室ブロック）に譲るが、反射性失神reflex syncope 反射性失神（reflex syncope）reflex syncope（反射性失神） においてペースメーカー pacemakers ペースメーカー（pacemakers） pacemakers（ペースメーカー） が有効なのはあくまで心抑制機序が確認された場合に限られるという前提を外さないことが重要である。

まとめ

• 反射性失神reflex syncope 反射性失神（reflex syncope）reflex syncope（反射性失神） は血管迷走神経性・状況失神situational syncope状況失神（situational syncope）situational syncope（状況失神）・頸動脈洞症候群carotid sinus syndrome 頸動脈洞症候群（carotid sinus syndrome）carotid sinus syndrome（頸動脈洞症候群） の3型に分かれ、いずれも前駆症状 prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状）・立位での発症・臥位での速やかな回復という共通の型を取る。
• 機序は心抑制型 cardioinhibitory type 心抑制型（cardioinhibitory type） cardioinhibitory type（心抑制型） （高度徐脈・心静止asystole心静止（asystole）asystole（心静止））と血管抑制型 vasodepressor type 血管抑制型（vasodepressor type） vasodepressor type（血管抑制型） （末梢血管拡張peripheral vasodilation 末梢血管拡張（peripheral vasodilation）peripheral vasodilation（末梢血管拡張） による血圧低下）に分かれ、ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） の適応は心抑制型 cardioinhibitory type 心抑制型（cardioinhibitory type） cardioinhibitory type（心抑制型） に限られる。
• 頸動脈洞マッサージcarotid sinus massage 頸動脈洞マッサージ（carotid sinus massage）carotid sinus massage（頸動脈洞マッサージ） は頸動脈洞症候群 carotid sinus syndrome 頸動脈洞症候群（carotid sinus syndrome） carotid sinus syndrome（頸動脈洞症候群） の診断に用いるが、TIA・脳卒中の既往や頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） >70%が判明している患者では慎重に行う。
• ヘッドアップティルト試験head-up tilt test ヘッドアップティルト試験（head-up tilt test）head-up tilt test（ヘッドアップティルト試験） は血管迷走神経性失神 vasovagal syncope 血管迷走神経性失神（vasovagal syncope） vasovagal syncope（血管迷走神経性失神） の確定や心因性偽失神 psychogenic pseudosyncope 心因性偽失神（psychogenic pseudosyncope） psychogenic pseudosyncope（心因性偽失神） との鑑別に用いる。
• 治療は誘因回避・水分と塩分の摂取指導・身体的対抗圧迫法physical counterpressure maneuver 身体的対抗圧迫法（physical counterpressure maneuver）physical counterpressure maneuver（身体的対抗圧迫法） という非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） が基本であり、ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） は心抑制型 cardioinhibitory type 心抑制型（cardioinhibitory type） cardioinhibitory type（心抑制型） が確認された再発例に限って検討する。