発汗

🧠 全体像：発汗は誰にでも起こる生理現象なので、「汗をかく」だけでは何も言えない。鑑別が動き出すのは3つの軸を当ててからである——全身性か局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） か、急性か慢性か、そして皮膚が冷たいか温かいか。とくに最後の軸が実務で効く。冷たく蒼白な汗（冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗））は交感神経の急性緊張、つまり循環か血糖が崩れているサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） で、分単位の対応を要する。温かい汗は熱放散 heat dissipation 熱放散（heat dissipation） heat dissipation（熱放散） のための汗で、体温が下がる方向に働いている。同じ「汗」でも意味が正反対になる。

まず3つの軸を当てる

⭐ 原因を挙げる前に、次の3点を確認する。ここが決まると候補が桁で減る。

⚠️ 環境と行動を先に除外する。暑熱、運動、香辛料や熱い飲食物、情動（緊張・恐怖）、厚着は、いずれも正常な発汗を起こす。病歴でこれらが説明できるなら検査を始めない。

冷汗と熱を捨てる汗は違う

⭐ この2つを分けるだけで、緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） の判断がほぼ決まる。

💡 患者が「発熱のあと汗をかいた」と言えば、体温設定点thermoregulatory set point 体温設定点（thermoregulatory set point）thermoregulatory set point（体温設定点） が下がって熱を捨てている過程であり、悪寒で始まった発熱の山を通過したという意味になる。この汗は所見としては安心材料に近い。逆に発熱もないのに全身が汗ばんで冷たいなら、それは体温調節 thermoregulation 体温調節（thermoregulation） thermoregulation（体温調節） の汗ではない。

急性の発汗で見逃してはいけないもの

⚠️ 以下は発汗が最初の、あるいは唯一の目立つ所見になりうる。

⚠️ 低血糖は「疑ったらその場で測り、測定を理由に治療を遅らせない」。β遮断薬使用者や罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） の長い糖尿病患者では警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状が鈍く、発汗だけが残ることがある。

慢性の全身性発汗

慢性の発汗は機序で並べると漏れない。

💡 リンパ腫の初期評価では、ずぶ濡れになる寝汗 night sweat 寝汗（night sweat） night sweat（寝汗） を、原因不明の発熱・体重減少と並べて必ず尋ねる¹。この3つ組（B症状）の定義と評価の順序は寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）に譲る。

💡 自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） では「汗が減る」ことが本態でも、患者は「汗が増えた」と訴える。障害された領域が発汗しない分、残った領域が代償性に過剰発汗するためで、部位の左右差・上下差を診るのが鍵になる。

原発性か二次性か

原発性局所多汗症primary focal hyperhidrosis 原発性局所多汗症（primary focal hyperhidrosis）primary focal hyperhidrosis（原発性局所多汗症） は、局所的な過剰発汗が明らかな原因のないまま6か月以上続き、次の6項目のうち2項目以上を満たすときに診断する²。

• 25歳以下の発症
• 左右対称
• 睡眠中は発汗が止まる
• 週1回以上の多汗のエピソード
• 家族歴
• 日常生活への支障

⚠️ 基礎疾患があれば、この基準を満たしても二次性として扱う。 原因として薬剤、循環器疾患、悪性腫瘍、感染症、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）、内分泌代謝疾患（甲状腺機能亢進症・低血糖・褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） など）、末梢神経障害を先に探す²。

⭐ 二次性を示唆するのは、25歳を超えての発症、全身性、片側性・非対称、夜間の発汗である。 皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） を受診した多汗症 hyperhidrosis 多汗症（hyperhidrosis） hyperhidrosis（多汗症） 415例（二次性は28例と少なく、信頼区間confidence interval 信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間） は広い）の解析では、二次性と結びつくオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が、片側性・非対称で51、夜間の発汗で23.2、全身性で18、25歳を超えての発症で8.7であった。二次性の原因は内分泌疾患（糖尿病・甲状腺機能亢進症など）が57%、神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） が32%を占め、非対称な多汗は神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） を示唆した³。寝ている間も汗をかくなら、まず二次性を疑う。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["発汗の訴え"] --> B{"環境・運動・情動で説明できるか"}
    B -->|"できる"| C["生理的発汗として経過を見る"]
    B -->|"できない"| D{"全身性か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>か"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>"| E{"睡眠中も続くか"}
    E -->|"止まる"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hyperhidrosis'>原発性多汗症</span>を考える"]
    E -->|"続く"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic dysfunction (neuropathy)'>自律神経障害</span>・脊髄病変・腫瘍を評価"]
    D -->|"全身性"| H{"皮膚は冷たく蒼白か"}
    H -->|"冷たい"| I["低血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome'>急性冠症候群</span>・出血<br>アナフィラキシー・離脱を緊急評価"]
    H -->|"温かい"| J{"経過は急性か慢性か"}
    J -->|"急性"| K["感染・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperthermia'>高体温症</span>候群を評価"]
    J -->|"慢性"| L["薬剤歴・TSH・血糖<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='climacteric period (menopause)'>更年期</span>・悪性腫瘍・自律神経を評価"]
    L --> M{"夜間に偏るか"}
    M -->|"偏る"| N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night sweat'>寝汗</span>として結核・リンパ腫を評価"]

まとめ

• 発汗はまず全身性か局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） か、急性か慢性か、皮膚が冷たいか温かいかの3軸で切る。
• 冷たく蒼白な冷汗 cold sweat 冷汗（cold sweat） cold sweat（冷汗） は交感神経の急性緊張であり、温かい発汗（解熱期defervescence 解熱期（defervescence）defervescence（解熱期） など）とは意味が正反対になる。
• ⚠️ 冷汗cold sweat 冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗） を見たら低血糖と急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） を最初に置く。低血糖は指先血糖をその場で測って直ちに治療し、測定できなければ待たずに治療してよい。
• 慢性の発汗は代謝亢進・カテコールアミン・性ホルモン・腫瘍・薬剤・自律神経・原発性多汗症primary hyperhidrosis 原発性多汗症（primary hyperhidrosis）primary hyperhidrosis（原発性多汗症） で並べる。
• 原発性多汗症primary hyperhidrosis 原発性多汗症（primary hyperhidrosis）primary hyperhidrosis（原発性多汗症） は、原因のない局所の多汗が6か月以上続き、25歳以下発症・左右対称・睡眠中に止まる・週1回以上・家族歴・生活への支障のうち2項目以上で診断する。
• 25歳を超えての発症、全身性、非対称、夜間の発汗は二次性を示唆する。
• 自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） では発汗の消失と代償性過剰発汗が同居する。部位の左右差・上下差を診る。
• 夜間に偏る発汗は別の意味を持つ。寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）として評価する。