低血糖

🧠 全体像：低血糖は糖尿病治療の最も重要な急性有害事象であり、意識障害・痙攣・外傷・不整脈を来す。症状があれば測定を待たず治療し、回復後は薬剤、食事、運動、飲酒、腎肝機能、無自覚低血糖hypoglycemia unawareness 無自覚低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚低血糖） を分析して再発を防ぐ。

分類

この3段階分類は国際低血糖研究グループの提案をADAが採用したもので、レベル1と2は血糖値だけで、レベル3は血糖値を問わず「他者の介助を要したか」だけで決まる¹。3.9 mmol/L（70 mg/dL）は非糖尿病者でアドレナリン反応が始まる閾値であり、糖尿病では拮抗調節 counterregulation 拮抗調節（counterregulation） counterregulation（拮抗調節） が障害されていることが多いため症状の有無にかかわらず臨床的に重要として扱う¹。3.0 mmol/L（54 mg/dL）は神経糖欠乏症状 neuroglycopenic symptoms 神経糖欠乏症状（neuroglycopenic symptoms） neuroglycopenic symptoms（神経糖欠乏症状） が出始める閾値で、直ちに対応を要する¹。⚠️ 症状を伴わないレベル2低血糖は、それ自体が無自覚性低血糖 hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness） hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） の徴候である¹。

非糖尿病者の低血糖症評価では、症状、同時低血糖、糖補充による改善からなるウィップル三徴 Whipple triad ウィップル三徴（Whipple triad） Whipple triad（ウィップル三徴） を確認する。Endocrine Societyの指針は、ウィップル三徴Whipple triad ウィップル三徴（Whipple triad）Whipple triad（ウィップル三徴） が記録された患者に限って低血糖症としての評価・治療を行うとしている²。

症状

• 自律神経症状：発汗、振戦、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、不安、空腹、悪心、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）。
• 神経糖欠乏症状neuroglycopenic symptoms 神経糖欠乏症状（neuroglycopenic symptoms）neuroglycopenic symptoms（神経糖欠乏症状） ：集中困難 difficulty concentrating集中困難（difficulty concentrating） difficulty concentrating（集中困難）、行動変化、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、眠気、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、局在症状localizing symptoms局在症状（localizing symptoms）localizing symptoms（局在症状）、痙攣、昏睡。
• 反復例、長期糖尿病、睡眠中、β遮断薬使用では警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状が乏しいことがある。

💡 無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） は「聞けば分かる」ので、少なくとも年1回スクリーニングする。 低血糖リスクのある患者には「いつも低血糖に気づけますか」といった単一質問を投げ、「いいえ」なら詳細な評価へ進むのが実用的である（Gold・Pedersen-Bjergaardの単一質問法、Clarke・HypoA-Qの多項目質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） がある）¹。無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） ではレベル3低血糖のリスクが著しく高まり、最初の徴候が錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） ということも起こる¹。

原因・リスク

• インスリン、スルホニル尿素薬sulfonylureaスルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬）、グリニドの過量・タイミング不一致。
• 食事欠食、嘔吐、運動増加、体重減少、飲酒、腎・肝機能低下。
• 高齢、認知・視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）、低血糖既往、厳しすぎる目標、社会的social 社会的（social）social（社会的） 食料不安。
• 非糖尿病者：敗血症、肝・腎・心不全、副腎不全、下垂体疾患、栄養不良、インスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）、薬剤。

直ちに行う治療

flowchart TD
    A["低血糖を疑う"] --> B{"安全に嚥下できる？"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fast-acting'>速効性</span>糖質15〜20 g"]
    C --> D["15分後に再測定"]
    D --> E{"なお<3.9 mmol/L？"}
    E -->|"はい"| C
    E -->|"いいえ"| F["持続性炭水化物・原因調整"]
    B -->|"いいえ"| G["ブドウ糖静注またはグルカゴン"]
    G --> H["気道・反復血糖・再発監視"]

意識があり嚥下可能ならブドウ糖15〜20 gを摂取し15分後に再測定し、なお低ければ同量を繰り返す¹。ブドウ糖が第一選択で、脂質・蛋白の多い食品は初期治療に使わない（吸収が遅く、その後の高血糖も招く）¹。嚥下不能inability to swallow嚥下不能（inability to swallow）inability to swallow（嚥下不能）・意識障害では静注ブドウ糖 intravenous glucose 静注ブドウ糖（intravenous glucose） intravenous glucose（静注ブドウ糖） を投与し、静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） がなければ鼻腔・皮下／筋注グルカゴンを用いる。回復後は長時間作用性インスリンやスルホニル尿素薬 sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea） sulfonylurea（スルホニル尿素薬） による再発を数時間〜長時間監視し、後者ではオクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）を検討する。

原因評価と予防

糖尿病患者ではCGM記録、薬剤、食事、運動、アルコール、腎機能を確認し、高リスク薬を減量・変更する。⭐ レベル2またはレベル3の低血糖は、1回でも起これば治療計画そのものを見直す引き金であり、個別化した血糖目標の範囲内で治療を弱める（減量・薬剤変更）ことを検討する¹。インスリン使用者と家族へグルカゴンを処方し使用法を教える——再溶解resolubilization 再溶解（resolubilization）resolubilization（再溶解） の要らない製剤（点鼻・プレフィルド）と構造化教育が推奨される³。重症・反復例では一時的に目標を緩和し、CGM／AID、教育、内分泌紹介を活用する。持続血糖モニタリングcontinuous glucose monitoring, CGM 持続血糖モニタリング（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖モニタリング） 上は、高齢者では70 mg/dL未満の時間を1%未満に抑えることを目安にする¹。

非糖尿病者で自然発症時は、治療前に可能なら血糖、インスリン、連結ペプチドC-peptide連結ペプチド（C-peptide）C-peptide（連結ペプチド）、プロインスリンproinsulinプロインスリン（proinsulin）proinsulin（プロインスリン）、βヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）、経口血糖降下薬oral hypoglycemic agent (OHA) 経口血糖降下薬（oral hypoglycemic agent (OHA)）oral hypoglycemic agent (OHA)（経口血糖降下薬） スクリーニング、コルチゾールなどの緊急時検体 critical sample 緊急時検体（critical sample） critical sample（緊急時検体） を採る²。ただし採血のため治療を遅らせない。鑑別はまず薬剤、重症疾患、ホルモン欠乏、非膵島細胞腫瘍 pancreatic islet cell tumours 膵島細胞腫瘍（pancreatic islet cell tumours） pancreatic islet cell tumours（膵島細胞腫瘍） という「手掛かりのある原因」を追い、それらが無いときに初めて偶発的・自己誘発性の低血糖と内因性高インスリン血症 endogenous hyperinsulinemia 内因性高インスリン血症（endogenous hyperinsulinemia） endogenous hyperinsulinemia（内因性高インスリン血症） （インスリノーマinsulinoma インスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ） など）へ絞り込む。内因性高インスリン血症endogenous hyperinsulinemia 内因性高インスリン血症（endogenous hyperinsulinemia）endogenous hyperinsulinemia（内因性高インスリン血症） を疑うときはインスリン抗体も併せて測る²。

まとめ

• レベル 1は<3.9、レベル 2は<3.0 mmol/L、レベル 3は他者介助を要する重症イベントである。
• 嚥下可能なら15〜20 gブドウ糖と15分後再測定、不能ならブドウ糖静注／グルカゴンを用いる。
• 回復後に高リスク薬、腎肝機能、食事・運動、無自覚低血糖hypoglycemia unawareness 無自覚低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚低血糖） を修正し再発を防ぐ。