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錯乱

Confusion

別名: 混乱
臓器系: 神経全身感染症
科目: Internal MedicinePathologySurgery
トピック: 内科学 L-25：低血糖病理学 C/110：髄鞘疾患（脱髄性疾患）病理学 C/84：視床下部・下垂体系の機能低下・亢進外科学 B/04：副甲状腺の外科的側面
関連疾患: D-乳酸アシドーシス McKittrick-Wheelock症候群 Morvan症候群インスリン自己免疫症候群ウェルニッケ・コルサコフ症候群サリチル酸中毒シトリン欠損症てんかんペラグラ様症候群メトヘモグロビン血症リチウム中毒レジオネラ症一酸化炭素中毒急性放射線症候群狂犬病血栓性血小板減少性紫斑病原発性中枢神経系リンパ腫高地脳浮腫脂肪塞栓症候群進行性多巣性白質脳症脱水中毒性巨大結腸症脳膿瘍免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群脾摘後重症感染症
起因薬: （バル）アシクロビルアデュカヌマブアトロピンアバプリチニブアマンタジンイデカブタゲンビクルユーセルエルラナタマブオキシブチニンクロルジアゼポキシドコカインジアゼパムシクロペントラートジゴキシンシタフロキサシンシメチジンシルタカブタゲンオートルユーセルスコポラミンゾルピデムチサゲンレクルユーセル（CAR-T）テクリスタマブドナネマブトリヘキシフェニジルトルテロジンニトラゼパムニトロプルシドナトリウムビペリデンブリナツモマブプロシクリジンメダゼパムメマンチンレカネマブ
スコア: CIWA-Ar MEWS（改訂早期警告スコア）NEWS2（早期警告スコア）SCAI SHOCK分類

🧠 全体像：錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱）とは、見当識障害disorientation見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害）・注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）・思考の解体disorganized thinking 思考の解体（disorganized thinking）disorganized thinking（思考の解体）からなる「認知内容の混乱」を指す概念であり、覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度）（傾眠→昏迷 stupor 昏迷（stupor） stupor（昏迷） →昏睡の連続体）を扱う意識障害とは別の軸である。錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱）していても覚醒度 arousal 覚醒度（arousal） arousal（覚醒度）そのものは保たれていることが多く、逆に軽度の意識低下だけで明らかな錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱）を伴わないこともある。急性発症し1日の中で症状が変動するという経過そのものが、背後に身体的原因が潜む緊急事態を示す最も重要な手がかりになる。

錯乱を構成する要素

錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱）は単一の症状ではなく、次の3要素の組み合わせで捉える。

見当識障害disorientation見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害）：時間・場所・人物のいずれか、または複数についての認識が失われる。時間→場所→人物の順で障害されやすい。
注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）：会話への集中・維持・転換ができない。質問への応答が的外れになったり、同じ話を繰り返したりする。
思考の解体disorganized thinking思考の解体（disorganized thinking）disorganized thinking（思考の解体）：まとまりのない会話 disorganized speechまとまりのない会話（disorganized speech） disorganized speech（まとまりのない会話）、脈絡のない発語 speech (verbalization)発語（speech (verbalization)） speech (verbalization)（発語）、話題からの逸脱。

⭐ せん妄の診断（CAMなど）は、①急性発症・変動する経過、②注意障害 impaired attention 注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害）を必須とし、③意識レベル level of consciousness 意識レベル（level of consciousness） level of consciousness（意識レベル）の変化または④思考の解体 disorganized thinking 思考の解体（disorganized thinking） disorganized thinking（思考の解体）のいずれかを伴えば陽性と判定する。錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱）の要素が複数そろい、急性・変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）の経過をとる場合はせん妄をまず疑う。

⚠️ 覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度）が保たれていても錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱）は起こりうる（複雑部分発作complex partial seizure 複雑部分発作（complex partial seizure）complex partial seizure（複雑部分発作）後のもうろう状態 twilight state もうろう状態（twilight state） twilight state（もうろう状態）など）。「意識清明だから緊急性は低い」と判断しない。

原因を機序で分ける

機序	代表例
代謝性	低血糖、高血糖（浸透圧効果）、低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）、肝性脳症、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）
中毒・栄養欠乏nutritional deficiency栄養欠乏（nutritional deficiency）nutritional deficiency（栄養欠乏）	一酸化炭素中毒carbon monoxide poisoning一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning）carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒）、Wernicke脳症Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）（ウェルニッケ・コルサコフ症候群Wernicke-Korsakoff syndromeウェルニッケ・コルサコフ症候群（Wernicke-Korsakoff syndrome）Wernicke-Korsakoff syndrome（ウェルニッケ・コルサコフ症候群）、ビタミンB1欠乏）
感染性	レジオネラ症Legionellosisレジオネラ症（Legionellosis）Legionellosis（レジオネラ症）（神経症状を約30%に伴う）、脳炎、狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）
血管性・血液学的	血栓性血小板減少性紫斑病thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）による微小血管性 microvascular 微小血管性（microvascular） microvascular（微小血管性）の脳虚血
てんかん性	発作後もうろう状態postictal confusional state発作後もうろう状態（postictal confusional state）postictal confusional state（発作後もうろう状態）。てんかんの強直間代発作 tonic-clonic seizure 強直間代発作（tonic-clonic seizure） tonic-clonic seizure（強直間代発作）後に目立ち、欠神発作absence seizure 欠神発作（absence seizure）absence seizure（欠神発作）後は比較的軽微

💡 原因を臓器別ではなく機序別（代謝・中毒・感染・血管・てんかん）に分けると、初診時の検査の優先順位が立てやすい。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない

急性発症・1日の中での変動が最重要のサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）。基準となる普段の認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能）からの変化を家族・介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者）に確認する。
発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）を伴う錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱）は髄膜炎・脳炎を疑う。
環境曝露歴（暖房器具、火災fire 火災（fire）fire（火災）現場、集団発生）があれば一酸化炭素中毒 carbon monoxide poisoning 一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning） carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒）を必ず考える。
アルコール多飲heavy alcohol consumption アルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）歴があればチアミン欠乏 thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency） thiamine deficiency（チアミン欠乏）を疑い、検査結果を待たず経験的投与を検討する。
紫斑・出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を伴う錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱）は血栓性血小板減少性紫斑病 thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP 血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP） thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）のような血液学的緊急症を想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起）する。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confusion'>錯乱</span>に気づく"] --> B["普段の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive function'>認知機能</span>からの変化か、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Onset'>発症様式</span>・経過を確認"]
    B --> C{"急性発症・変動する経過か"}
    C -->|"はい"| D["せん妄を第一に疑い、原因を系統的に検索"]
    C -->|"いいえ"| E["緩徐進行なら認知症・慢性精神疾患を含め評価"]
    D --> F["血糖・電解質・感染徴候・薬剤歴・アルコール歴・低酸素を確認"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurologic sign'>局在神経徴候</span>や外傷があれば画像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>を追加"]

まとめ

錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱）は見当識障害 disorientation見当識障害（disorientation） disorientation（見当識障害）・注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）・思考の解体disorganized thinking 思考の解体（disorganized thinking）disorganized thinking（思考の解体）からなる「認知内容の混乱」で、覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度）の軸（意識障害）とは別に評価する。
急性発症・変動する経過はせん妄を疑う最重要のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン）で、背後に身体的原因を探す。
原因は代謝性、中毒・栄養欠乏nutritional deficiency栄養欠乏（nutritional deficiency）nutritional deficiency（栄養欠乏）、感染性、血管性・血液学的、てんかん性に機序で分けると整理しやすい。
覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度）が保たれていても緊急性を否定しない。