錯乱

🧠 全体像：錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） とは、見当識障害disorientation見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害）・注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）・思考の解体disorganized thinking 思考の解体（disorganized thinking）disorganized thinking（思考の解体） からなる「認知内容の混乱」を指す概念であり、覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度） （傾眠→昏迷 stupor 昏迷（stupor） stupor（昏迷） →昏睡の連続体）を扱う意識障害とは別の軸である。錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） は覚醒度 arousal 覚醒度（arousal） arousal（覚醒度） が保たれたまま（過活動型hyperactive subtype 過活動型（hyperactive subtype）hyperactive subtype（過活動型） ではむしろ過覚醒 hyperarousal 過覚醒（hyperarousal） hyperarousal（過覚醒） のまま）起こりうるので、覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度） だけを見ていると見逃す。一方で2つの軸は完全に切り離せるわけではなく、欧州と米国のせん妄学会は、昏睡に至らない覚醒度低下 reduced alertness 覚醒度低下（reduced alertness） reduced alertness（覚醒度低下） を伴う急性の変化をせん妄の範囲に含めて扱うほうが安全だとしている¹。急性発症し1日の中で症状が変動するという経過そのものが、背後に身体的原因が潜む緊急事態を示す最も重要な手がかりになる。

錯乱を構成する要素

錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） は単一の症状ではなく、次の3要素の組み合わせで捉える。

• 見当識障害disorientation見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害）：時間・場所・人物のいずれか、または複数についての認識が失われる。時間→場所→人物の順で障害されやすい。
• 注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）：会話への集中・維持・転換ができない。質問への応答が的外れになったり、同じ話を繰り返したりする。
• 思考の解体disorganized thinking思考の解体（disorganized thinking）disorganized thinking（思考の解体）：まとまりのない会話 disorganized speechまとまりのない会話（disorganized speech） disorganized speech（まとまりのない会話）、脈絡のない発語 speech (verbalization)発語（speech (verbalization)） speech (verbalization)（発語）、話題からの逸脱。

せん妄をどう拾うか

錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） の要素が複数そろい、急性・変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） の経過をとる場合はせん妄をまず疑う。DSM-5の基準の骨格は次の5項目である¹。

⭐ ベッドサイドでは簡便な検査で拾う。CAMは①急性発症・変動する経過と②注意障害 impaired attention 注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害） を必須とし、③思考のまとまりのなさ、または④意識水準の変化のいずれかを伴えば陽性とする²。統合した感度は94%、特異度は89%であった³。ただしこの性能は、正式な認知検査をしながら観察して採点した場合のもので、会話の印象だけで付けると下がる³。4ATは覚醒度 arousal覚醒度（arousal） arousal（覚醒度）・見当識orientation 見当識（orientation）orientation（見当識） 4問・月の逆唱 backward recall逆唱（backward recall） backward recall（逆唱）・急性の変化の4項目からなり2分未満で終わる検査で、感度・特異度はともに88%であった⁴。

⚠️ 覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度） が保たれていても錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） は起こりうる。過活動型せん妄hyperactive delirium 過活動型せん妄（hyperactive delirium）hyperactive delirium（過活動型せん妄） では、むしろ過覚醒 hyperarousal 過覚醒（hyperarousal） hyperarousal（過覚醒） で落ち着かない。「意識清明だから緊急性は低い」と判断しない。

原因を機序で分ける

⚠️ 乱用物質では、興奮と錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） が同時に出る。 米国のコカイン cocaine コカイン（cocaine） cocaine（コカイン） 点鼻液の添付文書は、コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） 乱用に伴う有害事象として興奮・易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・不安・妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・精神病・痙攣・高血圧・脳卒中を並べている⁵。錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） に高血圧・頻脈・散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）・高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） が重なれば、交感神経刺激薬sympathomimetic 交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬） の中毒（交感神経刺激薬中毒sympathomimetic toxicity交感神経刺激薬中毒（sympathomimetic toxicity）sympathomimetic toxicity（交感神経刺激薬中毒））を疑い、尿中薬物検査と体温測定を早めに行う。

💡 原因を臓器別ではなく機序別（代謝・薬剤・中毒・低酸素・感染・血管・てんかん）に分けると、初診時の検査の優先順位が立てやすい。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない

• 急性発症・1日の中での変動が最重要のサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）。基準となる普段の認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） からの変化を家族・介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） に確認する。
• ⭐ 最初に指先血糖を測る。 低血糖は数分で是正でき、放置すると不可逆な脳障害を残す。覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度） が落ちてきたら意識障害の手順（気道・呼吸・循環と血糖の確保）に切り替える。
• 発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） を伴う錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） は髄膜炎・脳炎を疑う。
• 環境曝露歴（暖房器具、火災fire 火災（fire）fire（火災） 現場、集団発生）があれば一酸化炭素中毒 carbon monoxide poisoning 一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning） carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒） を必ず考える。
• アルコール多飲heavy alcohol consumption アルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲） 歴・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・反復する嘔吐があればチアミン欠乏 thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency） thiamine deficiency（チアミン欠乏） を疑い、検査結果を待たず非経口チアミン parenteral thiamine 非経口チアミン（parenteral thiamine） parenteral thiamine（非経口チアミン） を投与する。ブドウ糖との順序は意識障害で扱う。
• 局在神経徴候focal neurologic sign 局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候） （片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同））を伴う急性の錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） は、せん妄と決めつけず脳卒中などの構造的病変 structural lesion 構造的病変（structural lesion） structural lesion（構造的病変） を画像で確かめる。
• 紫斑・出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） を伴う錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） は血栓性血小板減少性紫斑病 thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP 血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP） thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病） のような血液学的緊急症を想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confusion'>錯乱</span>に気づく"] --> A2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・SpO2・指先血糖"]
    A2 --> B["普段の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive function'>認知機能</span>からの変化か、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Onset'>発症様式</span>・経過を確認"]
    B --> C{"急性発症・変動する経過か"}
    C -->|"はい"| D["せん妄を第一に疑う<br>CAM・4ATで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired attention'>注意障害</span>を確かめる"]
    C -->|"いいえ"| E["緩徐進行なら認知症・慢性精神疾患を含め評価"]
    D --> F["電解質・感染徴候・薬剤歴・アルコール歴・低酸素を確認"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurologic sign'>局在神経徴候</span>や外傷があれば画像<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonconvulsive status (epilepticus)'>非けいれん性重積</span>を疑えば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>"]

まとめ

• 錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） は見当識障害 disorientation見当識障害（disorientation） disorientation（見当識障害）・注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）・思考の解体disorganized thinking 思考の解体（disorganized thinking）disorganized thinking（思考の解体） からなる「認知内容の混乱」で、覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度） の軸（意識障害）とは別に評価する。
• 急性発症・変動する経過はせん妄を疑う最重要のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） で、背後に身体的原因を探す。CAMは急性・変動と注意障害 impaired attention 注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害） を必須とし、思考のまとまりのなさか意識水準の変化を加えて陽性とする。
• 昏睡に至らない覚醒度低下 reduced alertness 覚醒度低下（reduced alertness） reduced alertness（覚醒度低下） を伴う急性の変化も、せん妄の範囲に含めて扱うほうが安全である。
• 最初に指先血糖を測る。
• 原因は代謝性、薬剤・離脱、中毒・栄養欠乏nutritional deficiency栄養欠乏（nutritional deficiency）nutritional deficiency（栄養欠乏）、低酸素・循環不全、感染性、血管性・血液学的、てんかん性に機序で分けると整理しやすい。
• 覚醒度arousal 覚醒度（arousal）arousal（覚醒度） が保たれていても緊急性を否定しない。