D-乳酸アシドーシス

🧠 全体像：D-乳酸アシドーシスD-lactic acidosisD-乳酸アシドーシス（D-lactic acidosis）D-lactic acidosis（D-乳酸アシドーシス）の核心はただ一つ——ヒトはL-乳酸しか代謝できないという酵素の欠落である。通常の乳酸測定はL-乳酸だけを測るため、短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）などで結腸に届いた未消化炭水化物が腸内細菌に発酵されてD-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）が作られても、血液検査上の「乳酸」は正常のままアニオンギャップ開大性代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosisアニオンギャップ開大性代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（アニオンギャップ開大性代謝性アシドーシス）だけが進む。この「開大しているのに乳酸が正常」という食い違いに気づけるかどうかが診断のすべてで、気づけなければ発作性の脳症状（構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）・失調・意識変容）を原因不明の神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）し続けることになる。

病態：なぜ「乳酸」が正常に出るのか

乳酸にはL体とD体の2つの鏡像異性体enantiomer鏡像異性体（enantiomer）enantiomer（鏡像異性体）があるが、ヒトの代謝系はL-乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）を中心に組み立てられており、D-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）を分解する酵素をほとんど持たない¹²。健常な腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）や通常の食事ではD-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）はほとんど産生されないため、この代謝経路の欠落は普段は問題にならない。

ところが短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）など小腸の吸収面積が不足する病態では、未消化のまま結腸へ届いた炭水化物を、そこに定着した細菌叢が発酵させてD-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）を大量に産生する。このD-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）が全身に吸収されても、臨床検査室で通常測定される「乳酸」はL-乳酸だけを検出する酵素法であるため、D-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）は測定にひっかからずすり抜ける¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short bowel syndrome, SBS'>短腸症候群</span>などで小腸の吸収面積が不足"] --> B["未消化炭水化物が結腸へ大量に到達"]
    B --> C["腸内細菌がこれを発酵し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-lactate'>D-乳酸</span>を産生"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-lactate'>D-乳酸</span>が全身に吸収される"]
    D --> E["ヒトは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-lactate'>D-乳酸</span>脱水素酵素をほとんど持たない"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-lactate'>D-乳酸</span>が血中に蓄積：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anion gap'>アニオンギャップ</span>開大"]
    D --> G["通常のL-乳酸測定は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-lactate'>D-乳酸</span>を検出しない"]
    G --> H["血液検査上の『乳酸』は正常値のまま"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anion gap'>アニオンギャップ</span>開大なのに乳酸正常という食い違い"]
    D --> J["中枢神経系への移行"]
    J --> K["発作性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysarthria'>構音障害</span>・失調・意識変容"]

⚠️ アニオンギャップ開大性代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosisアニオンギャップ開大性代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（アニオンギャップ開大性代謝性アシドーシス）なのに（L-）乳酸値が正常という組み合わせを見たら、D-乳酸アシドーシスD-lactic acidosisD-乳酸アシドーシス（D-lactic acidosis）D-lactic acidosis（D-乳酸アシドーシス）を積極的に疑う。 この食い違いこそが診断の入口であり、通常のワークアップ（乳酸・ケトン体・腎機能）をひととおり正常と確認しただけで原因不明としてしまうと見逃す¹。

臨床像

⭐ 神経症状が発作性に出現する点が特徴的である。 構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、小脳性運動失調cerebellar ataxia小脳性運動失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳性運動失調）（ふらつきlightheadednessふらつき（lightheadedness）lightheadedness（ふらつき）、測定障害dysmetria測定障害（dysmetria）dysmetria（測定障害）、歩行の不安定さ）、意識変容、精神症状、重症例では昏睡まで至りうる¹²。症状は炭水化物を多く摂取した後や、腸管の細菌叢が乱れた時期（抗菌薬治療後など）に出現しやすく、いったん誘因が去れば軽快することが多い。この発作性・反復性の経過が、原発性の神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）との重要な鑑別点になる。

診断

• 通常の血液ガス・生化学： アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）が開大し、代謝性アシドーシスの所見を示す一方、通常の乳酸測定（L-乳酸を検出）は正常値にとどまる¹。
• D-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）の特異的測定： 診断確定には、L-乳酸とは別にD-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）を選択的に測定する専用のアッセイが必要である。血中D-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）濃度が3 mmol/L超であることが診断の目安として用いられる¹²。
• 背景疾患の確認： 短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）など結腸が温存された腸管切除後の病歴、炭水化物摂取との時間的関連、発作性の神経症状という3点が揃えば診断的価値が高い。

💡 短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）では結腸を温存すること自体が水・エネルギーの再吸収という利益をもたらす一方、未吸収炭水化物の細菌発酵という同じ機序がD-乳酸アシドーシスD-lactic acidosisD-乳酸アシドーシス（D-lactic acidosis）D-lactic acidosis（D-乳酸アシドーシス）の土台にもなる——結腸温存は諸刃の剣であることを踏まえて経過を追う。

治療

• 炭水化物制限carbohydrate restriction炭水化物制限（carbohydrate restriction）carbohydrate restriction（炭水化物制限）： 単純糖質の摂取を制限し、結腸に到達する発酵基質そのものを減らすことが治療の基本になる¹²。
• 腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）の是正（抗菌薬）： D-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）産生菌を減らす目的で、クリンダマイシン・バンコマイシン・ネオマイシンneomycinネオマイシン（neomycin）neomycin（ネオマイシン）・カナマイシンkanamycinカナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン）などの抗菌薬を用いる¹。
• 急性期のアシドーシス是正： 重症例では重炭酸塩bicarbonate重炭酸塩（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸塩）投与を含む補液でアシドーシスを是正しつつ、原因への介入を並行する²。

まとめ

• D-乳酸アシドーシスD-lactic acidosisD-乳酸アシドーシス（D-lactic acidosis）D-lactic acidosis（D-乳酸アシドーシス）の核心は、ヒトがL-乳酸しか代謝できずD-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）脱水素酵素をほとんど持たないため、通常の乳酸測定では検出されないことにある。
• 短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）などで結腸に届いた未消化炭水化物を腸内細菌が発酵させD-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）を産生し、全身へ吸収される。
• アニオンギャップ開大性代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosisアニオンギャップ開大性代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（アニオンギャップ開大性代謝性アシドーシス）なのに（L-）乳酸値が正常という食い違いが診断の手がかりで、確定にはD-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）の特異的測定（目安3 mmol/L超）を要する。
• 臨床像は発作性の構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）・失調・意識変容などの神経症状で、炭水化物制限carbohydrate restriction炭水化物制限（carbohydrate restriction）carbohydrate restriction（炭水化物制限）と腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）是正のための抗菌薬が治療の柱になる。