構音障害

🧠 全体像：構音障害 dysarthria 構音障害（dysarthria） dysarthria（構音障害） は「話せない」の中で発話speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)）speech (utterance/production)（発話） 運動の実行だけが障害された状態であり、言語そのもの（語想起verbal fluency語想起（verbal fluency）verbal fluency（語想起）・文法・理解）は保たれるという一点が、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）との最重要の区別になる¹。そのうえで、運動性構音障害 dysarthria 構音障害（dysarthria） dysarthria（構音障害） は障害された神経系の場所によって6型に分かれ、型を当てると病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） がほぼ決まる——この対応関係を覚える科目横断的な価値がある。

定義と用語の整理

患者・家族が言う「ろれつが回らない」は、多くの場合この構音障害 dysarthria 構音障害（dysarthria） dysarthria（構音障害） を指す。構音障害dysarthria 構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害） では発話 speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)） speech (utterance/production)（発話） に必要な呼吸・発声・共鳴・構音の筋力・速度・協調のいずれかが障害されるが、言葉を選ぶ・文を組み立てる・話し言葉を理解するという言語処理そのものは保たれる¹。この点で、言語中枢そのものが障害される失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）や、発話speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)）speech (utterance/production)（発話） 運動の計画立案だけが障害される発語失行 apraxia of speech 発語失行（apraxia of speech） apraxia of speech（発語失行） （言語も筋力も保たれるが、努力性strain 努力性（strain）strain（努力性） の音の探索と誤りの不規則性を示す）と区別される。

病態生理：型と病巣の対応

運動性構音障害 dysarthria 構音障害（dysarthria） dysarthria（構音障害） はMayo分類 Mayo classification Mayo分類（Mayo classification） Mayo classification（Mayo分類） により6型に分けられ、それぞれ障害される神経系が異なる²³。

⭐ 失調性ataxic 失調性（ataxic）ataxic（失調性） ＝小脳、運動低下性hypokinetic 運動低下性（hypokinetic）hypokinetic（運動低下性） ＝Parkinson病という対応を軸にすると、残りの型も上位 upper上位（upper） upper（上位）/下位運動ニューロンlower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons）lower motor neurons（下位運動ニューロン） のどちらかへ振り分けやすくなる。

⚠️ 見逃してはいけない病態

⚠️ 急性発症の構音障害 dysarthria 構音障害（dysarthria） dysarthria（構音障害） は脳卒中として扱う。 突然発症した構音障害 dysarthria 構音障害（dysarthria） dysarthria（構音障害） は、片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） を伴わなくても急性虚血性脳卒中 acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke） acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） による局所神経症候 focal neurological signs 局所神経症候（focal neurological signs） focal neurological signs（局所神経症候） でありうる²。とりわけ脳幹梗塞brainstem infarction脳幹梗塞（brainstem infarction）brainstem infarction（脳幹梗塞）は、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・めまい・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）・嚥下障害を伴う構音障害 dysarthria 構音障害（dysarthria） dysarthria（構音障害） として現れやすく、片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） が目立たないぶん見逃しやすい。失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）と同様、血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）・血栓回収療法mechanical thrombectomy 血栓回収療法（mechanical thrombectomy）mechanical thrombectomy（血栓回収療法） の時間枠に乗せられるかどうかを最優先で判断する。

⚠️ 亜急性〜緩徐に進行する失調性構音障害 ataxic dysarthria 失調性構音障害（ataxic dysarthria） ataxic dysarthria（失調性構音障害） は、脳幹・小脳の腫瘍や傍腫瘍性小脳変性paraneoplastic cerebellar degeneration傍腫瘍性小脳変性（paraneoplastic cerebellar degeneration）paraneoplastic cerebellar degeneration（傍腫瘍性小脳変性）のような亜急性の小脳症候 cerebellar signs 小脳症候（cerebellar signs） cerebellar signs（小脳症候） 群を疑う端緒になる。急性の球麻痺 bulbar palsy 球麻痺（bulbar palsy） bulbar palsy（球麻痺） 様の構音障害 dysarthria構音障害（dysarthria） dysarthria（構音障害）・嚥下障害の進行は筋萎縮性側索硬化症amyotrophic lateral sclerosis, ALS 筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）amyotrophic lateral sclerosis, ALS（筋萎縮性側索硬化症） （ALS）などの運動ニューロン疾患 motor neuron disease 運動ニューロン疾患（motor neuron disease） motor neuron disease（運動ニューロン疾患） も鑑別に挙げる。

鑑別の進め方

ベッドサイドの診察は、非言語的な発話 speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)） speech (utterance/production)（発話） 課題と脳神経診察の2本柱で進める。「パ・タ・カ」をできるだけ速く反復させる交互反復運動率 diadochokinetic rate 交互反復運動率（diadochokinetic rate） diadochokinetic rate（交互反復運動率） （diadochokinetic rate）で顎・唇・舌それぞれの運動速度と規則性を評価する³——弛緩性では速度低下と気息性 breathiness 気息性（breathiness） breathiness（気息性） の混入、失調性ataxic 失調性（ataxic）ataxic（失調性） ではリズムの不規則さ、痙性では努力性 strain 努力性（strain） strain（努力性） で遅くなるというように、崩れ方の質が型ごとに異なる。続けて顔面・口腔・軟口蓋咽頭velopharyngeal軟口蓋咽頭（velopharyngeal）velopharyngeal（軟口蓋咽頭）・喉頭の機能と左右対称性を診る脳神経診察を行い³、下位運動ニューロン徴候lower motor neuron sign 下位運動ニューロン徴候（lower motor neuron sign）lower motor neuron sign（下位運動ニューロン徴候） （筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）・線維束性収縮fasciculation線維束性収縮（fasciculation）fasciculation（線維束性収縮）・弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺））か上位運動ニューロン徴候 upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign） upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） （腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）・病的反射pathological reflex病的反射（pathological reflex）pathological reflex（病的反射）・痙性）かを見極めると、型の絞り込みがそのまま病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の局在診断に直結する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='speech (utterance/production)'>発話</span>の異常を認める"] --> B{"言語処理そのもの<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='verbal fluency'>語想起</span>・文法・理解）は保たれるか"}
    B -->|"保たれない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aphasia'>失語</span>・認知症による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='language disorder (DSM-5)'>言語症</span>状を疑う"]
    B -->|"保たれる"| D{"急性発症か"}
    D -->|"急性"| E["脳卒中として緊急評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brainstem infarction'>脳幹梗塞</span>を含む）"]
    D -->|"亜急性〜慢性"| F["パタカ反復・脳神経診察で<br>崩れ方の質を評価"]
    F --> G["話し方の特徴で6型に分類"]
    G --> H["型に対応する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lesion (focal)'>病巣</span>を検索<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower'>下位</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper motor neuron, UMN'>上位運動ニューロン</span>・小脳・大脳基底核）"]

対症療法の考え方

構音障害dysarthria 構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害） そのものを薬物で改善する手段はなく、原因疾患の治療と並行した言語聴覚療法 speech and language therapy 言語聴覚療法（speech and language therapy） speech and language therapy（言語聴覚療法） （発話speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)）speech (utterance/production)（発話） 速度の調整、呼吸・発声訓練など）が対応の中心になる。重度で経口摂取・意思疎通が困難な場合は、代替・拡大コミュニケーションaugmentative and alternative communication (AAC) 代替・拡大コミュニケーション（augmentative and alternative communication (AAC)）augmentative and alternative communication (AAC)（代替・拡大コミュニケーション） 手段や、誤嚥を避けるための嚥下評価 swallowing assessment 嚥下評価（swallowing assessment） swallowing assessment（嚥下評価） を並行して検討する。

まとめ

• 構音障害dysarthria 構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害） は発話 speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)） speech (utterance/production)（発話） 運動の実行障害で、言語処理そのものは保たれる点が失語 aphasia 失語（aphasia） aphasia（失語） との決定的な違いである。
• 運動性構音障害 dysarthria 構音障害（dysarthria） dysarthria（構音障害） は弛緩性・痙性・失調性ataxic失調性（ataxic）ataxic（失調性）・運動低下性hypokinetic運動低下性（hypokinetic）hypokinetic（運動低下性）・運動過多性hyperkinetic運動過多性（hyperkinetic）hyperkinetic（運動過多性）・混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） の6型に分かれ、それぞれ病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） が異なる。
• 失調性ataxic 失調性（ataxic）ataxic（失調性） ＝小脳、運動低下性hypokinetic 運動低下性（hypokinetic）hypokinetic（運動低下性） ＝Parkinson病という対応が実務上の軸になる。代表疾患は弛緩性が重症筋無力症・Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）、痙性が多発性硬化症 multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis） multiple sclerosis（多発性硬化症）・脳性麻痺cerebral palsy脳性麻痺（cerebral palsy）cerebral palsy（脳性麻痺）、運動過多性hyperkinetic 運動過多性（hyperkinetic）hyperkinetic（運動過多性） がHuntington病 Huntington diseaseHuntington病（Huntington disease） Huntington disease（Huntington病）、混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） がALSである。
• ベッドサイドでは「パ・タ・カ」の交互反復運動率 diadochokinetic rate 交互反復運動率（diadochokinetic rate） diadochokinetic rate（交互反復運動率） と脳神経診察の2本柱で崩れ方の質を評価し、型の絞り込みを局在診断に直結させる。
• 急性発症は脳卒中（脳幹梗塞brainstem infarction 脳幹梗塞（brainstem infarction）brainstem infarction（脳幹梗塞） を含む）として緊急評価する。亜急性の進行は傍腫瘍性小脳変性 paraneoplastic cerebellar degeneration 傍腫瘍性小脳変性（paraneoplastic cerebellar degeneration） paraneoplastic cerebellar degeneration（傍腫瘍性小脳変性） やALSも鑑別に挙げる。
• 治療の中心は原疾患治療と言語聴覚療法 speech and language therapy 言語聴覚療法（speech and language therapy） speech and language therapy（言語聴覚療法） で、構音障害dysarthria 構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害） そのものを狙う薬物療法はない。