皮質性小脳萎縮症

🧠 全体像：皮質性小脳萎縮症 cortical cerebellar atrophy 皮質性小脳萎縮症（cortical cerebellar atrophy） cortical cerebellar atrophy（皮質性小脳萎縮症） は、孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） の成人発症失調症のうち、多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）（MSA-C）を除いた、小脳症状cerebellar signs 小脳症状（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症状） にほぼ限局する型を指す。かつて「小脳オリーブ olives オリーブ（olives） olives（オリーブ） 変性」と呼ばれた病態の現代的な呼び名で、MSA-Cとは違って確立した診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） も特異的な画像所見も無い——だからこそ「皮質性小脳萎縮症cortical cerebellar atrophy皮質性小脳萎縮症（cortical cerebellar atrophy）cortical cerebellar atrophy（皮質性小脳萎縮症）」という診断は、遺伝性失調症とMSAを除外して初めて成り立つ除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。実際にこの枠を精緻な基準で絞り込むと、それまで「皮質性小脳萎縮症cortical cerebellar atrophy皮質性小脳萎縮症（cortical cerebellar atrophy）cortical cerebellar atrophy（皮質性小脳萎縮症）」とされていた症例の大半がMSAであることが分かっている。脊髄小脳変性症spinocerebellar degeneration脊髄小脳変性症（spinocerebellar degeneration）spinocerebellar degeneration（脊髄小脳変性症）という広い枠の中では、遺伝性でも多系統萎縮症 multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)） multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） でもない孤発性 sporadic 孤発性（sporadic） sporadic（孤発性） の一群として位置づけられる。

診断基準の不在という問題——「CCA」の中身は均一ではない

MSA-Cには確立した診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） があるのに対し、皮質性小脳萎縮症cortical cerebellar atrophy 皮質性小脳萎縮症（cortical cerebellar atrophy）cortical cerebellar atrophy（皮質性小脳萎縮症） （CCA）にはそれが無い¹。この非対称性のため、CCAという分類名で登録された患者集団は、実際には多様な小脳性失調 cerebellar ataxia 小脳性失調（cerebellar ataxia） cerebellar ataxia（小脳性失調） 疾患の寄せ集めになっていると考えられてきた¹。

この問題に対応するため、日本のataxic disorders研究班は「特発性小脳失調 cerebellar ataxia 小脳失調（cerebellar ataxia） cerebellar ataxia（小脳失調） 症（IDCA）」という臨床的な用語と診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を提案し、実際にどれだけの患者が絞り込みに耐えるかを検証した¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sporadic'>孤発性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insidious (onset)'>潜行性</span>発症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowly progressive'>緩徐進行性</span>の<br>成人<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellar ataxia'>小脳性運動失調</span>＋画像上の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellar atrophy'>小脳萎縮</span><br>（346例）"] --> B["212例（61.3%）が<br>probable/possible MSA"]
    A --> C["30例はMSA基準は満たさないが<br>MSAを示唆する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>所見のため除外"]
    A --> D["22例は遺伝学的検査で<br>遺伝性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinocerebellar ataxia'>脊髄小脳失調症</span>と判明"]
    A --> E["19例は続発性の失調症"]
    A --> F["残り63例（18.2%）が<br>IDCA＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical cerebellar atrophy'>皮質性小脳萎縮症</span>"]

⚠️ 「小脳萎縮cerebellar atrophy 小脳萎縮（cerebellar atrophy）cerebellar atrophy（小脳萎縮） があって遺伝性でなければCCA」ではない。 346例のうち61.3%がMSAと診断され、さらにMRIMRI（magnetic resonance imaging）がMSAを示唆する例まで除くと、最終的にCCA（IDCA）と呼べたのはわずか18.2%にとどまった¹。孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） 成人発症失調症を見たら、まずMSAを積極的に除外するという順序がここから導かれる。

⭐ 基準を絞り込んでもなお、CCA（IDCA）は均一な疾患ではない。 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） を満たした63例でも、臨床的・遺伝学的に不均一な失調症群が残ると報告されている¹。「皮質性小脳萎縮症cortical cerebellar atrophy皮質性小脳萎縮症（cortical cerebellar atrophy）cortical cerebellar atrophy（皮質性小脳萎縮症）」は一つの疾患単位というより、除外の末に残る受け皿として理解したほうが実態に近い。

臨床像

診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） を満たしたCCA（IDCA）群の発症年齢は平均57.2歳（標準偏差standard deviation 標準偏差（standard deviation）standard deviation（標準偏差） 10.8）であった¹。より広く「孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） 成人発症失調症（SAOA）」としても、50歳以降に発症する緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） の小脳性運動失調 cerebellar ataxia小脳性運動失調（cerebellar ataxia） cerebellar ataxia（小脳性運動失調）として記述される²。

⚠️ 「小脳症状cerebellar signs 小脳症状（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症状） だけ」とは限らない。 CCA（IDCA）と診断された患者のうち、純粋小脳性運動失調 cerebellar ataxia 小脳性運動失調（cerebellar ataxia） cerebellar ataxia（小脳性運動失調） は39.7%にとどまり、60.3%は腱反射異常 abnormal tendon reflexes 腱反射異常（abnormal tendon reflexes） abnormal tendon reflexes（腱反射異常） （46.0%）・Babinski徴候Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候） 陽性（9.5%）・感覚障害（12.7%）・認知機能障害cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害） （9.5%）・不随意運動（7.9%）といった小脳外徴候を何らか伴っていた¹。純粋な小脳型に固執すると、軽い錐体路徴候 pyramidal signs 錐体路徴候（pyramidal signs） pyramidal signs（錐体路徴候） や感覚障害を伴う典型例を見落とす。

多系統萎縮症（MSA-C）との鑑別

💡 hot cross bun signの有無が、画像上の重要な分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。 橋底部Basis pontis 橋底部（Basis pontis）Basis pontis（橋底部） の十字状のT2高信号 T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity） T2 hyperintensity（T2高信号） は橋核 pontine nuclei橋核（pontine nuclei） pontine nuclei（橋核）・橋小脳線維pontocerebellar fiber 橋小脳線維（pontocerebellar fiber）pontocerebellar fiber（橋小脳線維） の変性を反映し、皮質性小脳萎縮症cortical cerebellar atrophy 皮質性小脳萎縮症（cortical cerebellar atrophy）cortical cerebellar atrophy（皮質性小脳萎縮症） では通常見られない。小脳萎縮cerebellar atrophy 小脳萎縮（cerebellar atrophy）cerebellar atrophy（小脳萎縮） という所見だけで両者を区別しない——橋・小脳白質まで評価する。

⚠️ 診断は「MSAではないと確認できた」ときに初めて成り立つ。 上表の対比は理解の助けにはなるが、実地の診断プロセス process プロセス（process） process（プロセス） は多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） を積極的に除外することが先に来る、除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） としての手順である²。経過中に自律神経症状やパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） が出現すれば、診断はMSA-Cへ見直される。

対応

疾患修飾治療disease-modifying therapy 疾患修飾治療（disease-modifying therapy）disease-modifying therapy（疾患修飾治療） は確立していない。管理の中心は、脊髄小脳変性症spinocerebellar degeneration脊髄小脳変性症（spinocerebellar degeneration）spinocerebellar degeneration（脊髄小脳変性症）全般と同様に、バランス訓練・歩行補助具walking aid 歩行補助具（walking aid）walking aid（歩行補助具） による転倒予防 fall prevention転倒予防（fall prevention） fall prevention（転倒予防）と、進行に応じた構音・嚥下のリハビリテーションになる。除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） である以上、経過観察そのものが診断プロセス process プロセス（process） process（プロセス） の一部でもある——自律神経症状やパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） が後から出現すればMSA-Cへ診断を見直し、それに応じて予後説明や自律神経管理の要否も変わる。「皮質性小脳萎縮症cortical cerebellar atrophy皮質性小脳萎縮症（cortical cerebellar atrophy）cortical cerebellar atrophy（皮質性小脳萎縮症）」という初期診断を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） なラベルとして扱わない。

まとめ

• 皮質性小脳萎縮症cortical cerebellar atrophy 皮質性小脳萎縮症（cortical cerebellar atrophy）cortical cerebellar atrophy（皮質性小脳萎縮症） は、孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） 成人発症失調症のうちMSA-Cを除いた、小脳症状cerebellar signs 小脳症状（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳症状） にほぼ限局する型を指す除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。かつては小脳オリーブ olives オリーブ（olives） olives（オリーブ） 変性と呼ばれた。
• MSA-Cと異なり確立した診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） も特異的画像所見も無く、精緻な基準で絞り込むと、それまで「CCA」とされていた患者の6割以上が実はMSAだった。
• 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） を満たしても、なお臨床的・遺伝学的に不均一な集団が残る——単一疾患というより除外の受け皿である。
• 発症は50歳代以降が中心で緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） だが、約6割は軽度の腱反射異常 abnormal tendon reflexes腱反射異常（abnormal tendon reflexes） abnormal tendon reflexes（腱反射異常）・Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候）・感覚障害・認知機能障害cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害） などの小脳外徴候を伴い、純粋な小脳型は4割にとどまる。
• MSA-Cとの鑑別は自律神経症状・パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） の有無、進行速度、hot cross bun signの有無で行うが、実地では「MSAを除外できたか」が診断の出発点になる。