馬尾症候群

🧠 全体像：馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）は外科的緊急疾患である——馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）神経根の圧迫が、サドル型感覚障害saddle sensory disturbanceサドル型感覚障害（saddle sensory disturbance）saddle sensory disturbance（サドル型感覚障害）・膀胱直腸障害・下肢の弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）という三徴を作り、放置すれば不可逆的な排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）と下肢麻痺が残る。診療の核心は2つ。①尿閉の出現は予後の分かれ目であり、これが起きた時点ですでに末期的・不可逆的な障害を意味しうること、②緊急MRIで確定したら時間との勝負として除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）を急ぐこと。似た名前の脊髄円錐症候群conus medullaris syndrome脊髄円錐症候群（conus medullaris syndrome）conus medullaris syndrome（脊髄円錐症候群）とは責任病巣responsible lesion責任病巣（responsible lesion）responsible lesion（責任病巣）の高さも神経徴候の型も異なり、この2つを取り違えると局在診断そのものが崩れる。

定義と解剖

馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）は脊髄円錐conus medullaris脊髄円錐（conus medullaris）conus medullaris（脊髄円錐）（通常L1〜L2レベルで終わる）より末梢で、脊柱管vertebral canal脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管）内を下行する腰仙髄sacral仙髄（sacral）sacral（仙髄）神経根の束である。馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）は、椎間板ヘルニアdisc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア）・腫瘍・膿瘍・血腫などによるL3〜L5神経根の圧迫で生じ、下肢と膀胱・直腸・会陰部を支配する複数の神経根が同時に障害される¹。年間発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）は100万人あたり1.5〜3.4例とまれである¹。

⚠️ 馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）は臨床的・画像的な診断であり、単一の検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）だけでは確定しない。 症候の組み合わせと脊髄MRIでの圧迫所見を統合して判断する。

脊髄円錐症候群との違い

「脊髄円錐conus medullaris脊髄円錐（conus medullaris）conus medullaris（脊髄円錐）」と「馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）」はすぐ隣り合う構造だが、障害されるニューロンの種類が異なるため、神経徴候が正反対の性格を持つ。

⚠️ 上位運動ニューロンupper motor neuron, UMN上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN）upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン）徴候（腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）・Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候））があれば、それは馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）単独ではなく脊髄円錐症候群conus medullaris syndrome脊髄円錐症候群（conus medullaris syndrome）conus medullaris syndrome（脊髄円錐症候群）、または両者の合併を示唆する。 反射低下だけを馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）の根拠にすると、より高位high高位（high）high（高位）の脊髄円錐conus medullaris脊髄円錐（conus medullaris）conus medullaris（脊髄円錐）病変を見落としうる¹。

原因

椎間板ヘルニアdisc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア）（特に中心性の大きな脱出）が最多で、そのほか脊椎腫瘍・転移、硬膜外膿瘍epidural abscess硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍）、硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）（抗凝固薬使用者や外傷後）、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）脊椎損傷による骨片・脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）、脊柱管狭窄spinal canal stenosis脊柱管狭窄（spinal canal stenosis）spinal canal stenosis（脊柱管狭窄）の急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）などが原因となる。

臨床像：三徴と分類

古典的な三徴はサドル型感覚障害saddle sensory disturbanceサドル型感覚障害（saddle sensory disturbance）saddle sensory disturbance（サドル型感覚障害）（会陰部・内股の感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下））、膀胱直腸障害、下肢の弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）である。頻度としてはサドル型感覚障害saddle sensory disturbanceサドル型感覚障害（saddle sensory disturbance）saddle sensory disturbance（サドル型感覚障害）が最大93%、膀胱機能障害が最大92%、腸機能障害が最大72%の患者に認められる¹。

• 腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）・両側の坐骨神経sciatic nerve坐骨神経（sciatic nerve）sciatic nerve（坐骨神経）痛：しばしば先行する。
• 下肢の対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）：非対称なことが多く、反射低下を伴う弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）。
• サドル型感覚障害saddle sensory disturbanceサドル型感覚障害（saddle sensory disturbance）saddle sensory disturbance（サドル型感覚障害）：会陰部・内股・肛門周囲の感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）。左右差があることも多い。
• 膀胱直腸障害：膀胱膨満bladder distension膀胱膨満（bladder distension）bladder distension（膀胱膨満）を伴う尿閉、失禁（溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性））、残尿感sensation of incomplete emptying残尿感（sensation of incomplete emptying）sensation of incomplete emptying（残尿感）、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）。
• 性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）：会陰部感覚の低下に伴い生じうる。

⭐⭐ 無痛性の尿閉が出現した時点が予後の分かれ目である。 尿閉は単独の症状としては最も予測的predictive予測的（predictive）predictive（予測的）価値が高い一方、これが出現する時点ではしばしば末期的で不可逆的な障害段階に達している¹。この所見の分類として、尿閉・溢流性失禁overflow incontinence溢流性失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性失禁）を伴う完全型CES-Retention完全型（CES-Retention）CES-Retention（完全型）と、それを伴わない不全型CES-Incomplete不全型（CES-Incomplete）CES-Incomplete（不全型）に分ける枠組みが用いられ、完全型ほど緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）が高い²。

鑑別

坐骨神経sciatic nerve坐骨神経（sciatic nerve）sciatic nerve（坐骨神経）痛・下肢のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）を呈する椎間板ヘルニアdisc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア）による神経根症radiculopathy神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症）の多くは片側性・単一神経根に限局し、膀胱直腸障害を伴わない。両側性の症候、サドル型感覚障害saddle sensory disturbanceサドル型感覚障害（saddle sensory disturbance）saddle sensory disturbance（サドル型感覚障害）、膀胱直腸障害のいずれかが加われば、単なる神経根症radiculopathy神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症）ではなく馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）として緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を引き上げる。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low back pain'>腰痛</span>＋両側性/進行性の下肢症候を疑う"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saddle sensory disturbance'>サドル型感覚障害</span>・膀胱直腸障害・下肢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid paralysis'>弛緩性麻痺</span>はあるか"}
    B -->|"ある"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cauda equina syndrome'>馬尾症候群</span>として緊急対応"]
    B -->|"ない・軽微"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>再評価を継続、赤旗の出現を監視"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-void residual volume'>残尿量測定</span>：尿閉の有無を確認"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CES-Retention'>尿閉</span>か"}
    F -->|"はい"| G["最優先で緊急MRI・脊椎外科へ連絡"]
    F -->|"いいえ（CES-Incomplete）"| H["緊急MRIを速やかに施行"]
    G --> I["圧迫の原因を確認し早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompression'>除圧</span>を検討"]
    H --> I

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・身体所見でサドル型感覚障害saddle sensory disturbanceサドル型感覚障害（saddle sensory disturbance）saddle sensory disturbance（サドル型感覚障害）、肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）緊張、残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）を確認し、尿閉の有無で緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）をさらに層別化する。確定には緊急脊髄MRIを行い、神経根圧迫nerve root compression神経根圧迫（nerve root compression）nerve root compression（神経根圧迫）のMRI所見の部位・原因（ヘルニア・腫瘍・膿瘍・血腫）を評価する。MRIが禁忌・施行不能な場合はCT脊髄造影CT myelographyCT脊髄造影（CT myelography）CT myelography（CT脊髄造影）を代替する。

⚠️ 「時間との勝負」だが、単一の絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な時間閾値は確立していない。 早期の手術減圧が機能予後を改善するとの報告は多いが、研究ごとに時間の起算点（症状発現・受診・受傷・画像確定のいずれか）が異なるため、統一された時間閾値をエビデンスとして確立できていない²。ただし初診から48時間以内の減圧がより良い転帰と関連することは繰り返し報告されており¹、確定した以上は診断から手術までを最短化するという原則そのものは揺るがない。

治療

• 緊急手術減圧が唯一の根本治療である。 薬物療法で待機elective待機（elective）elective（待機）できる病態ではなく、確定診断後は可及的速やかに脊椎外科・脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）へ連絡する。
• 硬膜外膿瘍epidural abscess硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍）が原因であれば、除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）と並行して抗菌薬治療を開始する。
• 硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）が原因であれば、抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）の中止・拮抗を並行する。
• 排尿機能は術後も回復しないことがあり、排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動）として長期の間欠導尿intermittent catheterization間欠導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠導尿）管理へ移行する例がある。

まとめ

• 馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）はL3〜L5神経根の圧迫による外科的緊急疾患で、サドル型感覚障害saddle sensory disturbanceサドル型感覚障害（saddle sensory disturbance）saddle sensory disturbance（サドル型感覚障害）・膀胱直腸障害・下肢の弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）の三徴を呈する。
• 脊髄円錐症候群conus medullaris syndrome脊髄円錐症候群（conus medullaris syndrome）conus medullaris syndrome（脊髄円錐症候群）（T12〜L2、両側対称性で上位運動ニューロンupper motor neuron, UMN上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN）upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン）徴候を伴いうる）とは責任病巣responsible lesion責任病巣（responsible lesion）responsible lesion（責任病巣）の高さと神経徴候の型が異なり、混同しない。
• 尿閉の出現は予後の分かれ目で、単独の症状として最も予測的predictive予測的（predictive）predictive（予測的）価値が高い一方、出現時点ですでに末期的・不可逆的なことが多い。
• 診断は臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）と緊急脊髄MRIで確定し、原因（椎間板ヘルニアdisc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア）・腫瘍・膿瘍・血腫）を評価する。
• 単一の時間閾値は確立していないが、早期の手術減圧ほど良好な転帰と関連するため、確定後は除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）までの時間を最短化する。