神経根圧迫のMRI所見

🧠 全体像：MRIMRI（magnetic resonance imaging）の読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） が答えるのは「圧迫があるか」ではなく「症状と責任高位 responsible level 責任高位（responsible level） responsible level（責任高位） が一致するか」である。無症候者にも椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） の膨隆・突出は高頻度に存在するため、圧迫所見が写っているというだけで手術適応を決めない。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） が決めるのは次の一手──保存療法の継続か、神経根ブロックnerve root block 神経根ブロック（nerve root block）nerve root block（神経根ブロック） か、手術紹介か、緊急減圧urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧） か──であり、神経根症radiculopathy神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症）の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） （皮節dermatome皮節（dermatome）dermatome（皮節）・筋節・反射）と対応づけて初めて画像は意味を持つ。

所見の定義

北米脊椎学会（NASS）・米国脊椎放射線学会（ASSR）・米国神経放射線学会（ASNR）合同タスクフォースによるLumbar Disc Nomenclature 2.0は、椎間板物質disc material 椎間板物質（disc material）disc material（椎間板物質） の突出の程度を「大きさ」ではなく基部の幅と先端の幅の関係で4段階に分ける¹。

• 膨隆：椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） 組織が円周の25%以上にわたって椎体辺縁を超えて広がる状態。ヘルニアには数えない
• 突出：基部（椎間板腔intervertebral disc space 椎間板腔（intervertebral disc space）intervertebral disc space（椎間板腔） 内で組織が連続する部分の幅）がヘルニア先端の最大幅より広い
• 脱出：先端幅が基部幅より広い、または椎間板腔 intervertebral disc space 椎間板腔（intervertebral disc space） intervertebral disc space（椎間板腔） 内の組織と連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） がない
• 遊離脱出sequestration遊離脱出（sequestration）sequestration（遊離脱出）：脱出した組織が母椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） から連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を失い、遊離した状態

⭐ この区分は基部が狭ければ小さくても脱出、基部が広ければ大きくても突出と判定される。「大きい／小さい」で読み替えない。

部位は中心性・傍中心性・椎間孔intervertebral foramen 椎間孔（intervertebral foramen）intervertebral foramen（椎間孔） 内・椎間孔intervertebral foramen 椎間孔（intervertebral foramen）intervertebral foramen（椎間孔） 外に分け、傍中心性が最多の好発部位である¹。

💡 頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） と腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） では、同じ高位 high 高位（high） high（高位） のヘルニアが圧迫する神経根の番号が違う。 脊髄はL1/2で脊髄円錐 conus medullaris 脊髄円錐（conus medullaris） conus medullaris（脊髄円錐） として終わり、それ以下は馬尾 cauda equina 馬尾（cauda equina） cauda equina（馬尾） となって下降するため、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） の椎間板腔 intervertebral disc space 椎間板腔（intervertebral disc space） intervertebral disc space（椎間板腔） をその高さで通過していく神経根（走行根traversing nerve root走行根（traversing nerve root）traversing nerve root（走行根））は、その椎間孔 intervertebral foramen 椎間孔（intervertebral foramen） intervertebral foramen（椎間孔） を出る神経根（出口根exiting nerve root出口根（exiting nerve root）exiting nerve root（出口根））より1つ下位 lower 下位（lower） lower（下位） になる。したがって腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） の傍中心性ヘルニア paracentral disc herniation 傍中心性ヘルニア（paracentral disc herniation） paracentral disc herniation（傍中心性ヘルニア） は下位 lower 下位（lower） lower（下位） の走行根 traversing nerve root 走行根（traversing nerve root） traversing nerve root（走行根） を、椎間孔内ヘルニアforaminal disc herniation 椎間孔内ヘルニア（foraminal disc herniation）foraminal disc herniation（椎間孔内ヘルニア） は同高位 high 高位（high） high（高位） の出口根 exiting nerve root 出口根（exiting nerve root） exiting nerve root（出口根） を圧迫する（L4/5の傍中心性ヘルニア paracentral disc herniation 傍中心性ヘルニア（paracentral disc herniation） paracentral disc herniation（傍中心性ヘルニア） →L5根、L4/5の椎間孔内ヘルニア foraminal disc herniation 椎間孔内ヘルニア（foraminal disc herniation） foraminal disc herniation（椎間孔内ヘルニア） →L4根）。頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） は頸神経 cervical 頸神経（cervical） cervical（頸神経） が8対あるのに頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 骨は7個しかないためさらに番号がずれ、C5/6の椎間孔 intervertebral foramen 椎間孔（intervertebral foramen） intervertebral foramen（椎間孔） ヘルニアはC6根（出口根exiting nerve root出口根（exiting nerve root）exiting nerve root（出口根））を圧迫する。高位high 高位（high）high（高位） 別の皮節 dermatome皮節（dermatome） dermatome（皮節）・筋節・反射の対応と合わせて読むと、画像の責任高位 responsible level 責任高位（responsible level） responsible level（責任高位） と臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） が一致するかを判断しやすい。

モダリティと写り方

リスクを上げる形態

• 脱出・遊離脱出sequestration遊離脱出（sequestration）sequestration（遊離脱出）：基部が狭く、突出した椎間板物質 disc material 椎間板物質（disc material） disc material（椎間板物質） が硬膜外腔 epidural space 硬膜外腔（epidural space） epidural space（硬膜外腔） で移動しうるため、突出より神経根への機械的圧迫が強く、自然吸収も起こりうるが症状が急峻 steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)） steep (dose gradient)（急峻） になりやすい
• 高度な中心性狭窄 central canal stenosis 中心性狭窄（central canal stenosis） central canal stenosis（中心性狭窄） と馬尾 cauda equina 馬尾（cauda equina） cauda equina（馬尾） の圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）：中心性の脱出が脊柱管 vertebral canal 脊柱管（vertebral canal） vertebral canal（脊柱管） の大部分を占めると馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）のリスクが上がる。円錐・馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）の鞍部感覚 saddle sensation鞍部感覚（saddle sensation） saddle sensation（鞍部感覚）・膀胱直腸機能bladder and bowel function 膀胱直腸機能（bladder and bowel function）bladder and bowel function（膀胱直腸機能） の診察と対応させて評価する
• 脊髄内T2高信号intramedullary T2 hyperintensity脊髄内T2高信号（intramedullary T2 hyperintensity）intramedullary T2 hyperintensity（脊髄内T2高信号）：頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） ヘルニアで脊髄実質 spinal cord parenchyma 脊髄実質（spinal cord parenchyma） spinal cord parenchyma（脊髄実質） にT2高信号 T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity） T2 hyperintensity（T2高信号） があれば頸髄症cervical myelopathy頸髄症（cervical myelopathy）cervical myelopathy（頸髄症）の指標であり、圧迫の程度だけでなく脊髄そのものの障害を示唆する
• 複数高位 high 高位（high） high（高位） の圧迫：責任高位 responsible level 責任高位（responsible level） responsible level（責任高位） の絞り込みが難しくなり、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） との一致をより慎重に確認する必要がある

評価の進め方

進行する麻痺や膀胱直腸障害を伴う脊柱管vertebral canal 脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管） 占拠性病変 mass lesion占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変）の赤旗があるかどうかが最初の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiculopathy'>神経根症</span>を疑う症状"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelopathy'>脊髄症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cauda equina syndrome'>馬尾症候群</span>・感染・腫瘍を示す赤旗があるか"}
    B -->|"ある"| C["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    B -->|"ない"| D["保存療法を先行"]
    D --> E{"改善しないまま経過するか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>を施行"]
    E -->|"いいえ"| G["臨床経過で完結"]
    C --> H["過去画像があれば必ず比較"]
    F --> H
    H --> I{"所見の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='responsible level'>責任高位</span>が症状・診察所見と一致するか"}
    I -->|"一致する"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve block'>神経ブロック</span>・手術紹介など介入を検討"]
    I -->|"不一致・所見が乏しい"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiologic study'>電気生理検査</span>や他疾患の検索へ"]

赤旗のない典型例で早期からMRIを撮る必要はなく、保存療法に反応しなければMRIを検討するという位置づけは神経根症radiculopathy神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症）の診断方針と共通する²。過去画像との比較は新規病変か既存病変の増悪かの判断に必須で、初回MRIだけで完結させない。

⚠️ 紛らわしいもの

• 無症候者にも椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） の膨隆・変性は高頻度に存在する。 20歳代でも膨隆30%・変性37%が見られ、80歳代では膨隆84%・変性96%に達するとの報告があり、加齢に伴う正常変化としての側面が大きい³。画像で圧迫所見があること自体は手術適応の証明にならない。
• Modic変化Modic changeModic変化（Modic change）Modic change（Modic変化）・終板変化endplate change終板変化（endplate change）endplate change（終板変化）を痛みの原因と即断しない。 椎体終板vertebral endplate 椎体終板（vertebral endplate）vertebral endplate（椎体終板） の信号変化 signal change 信号変化（signal change） signal change（信号変化） は加齢や機械的負荷でも生じ、腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）の原因かどうかは臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） と合わせて判断する。
• 術後の瘢痕組織 scar tissue 瘢痕組織（scar tissue） scar tissue（瘢痕組織） と再発ヘルニア recurrent disc herniation 再発ヘルニア（recurrent disc herniation） recurrent disc herniation（再発ヘルニア） は単純MRIだけでは区別しにくい。 造影で瘢痕組織 scar tissue 瘢痕組織（scar tissue） scar tissue（瘢痕組織） が早期から濃染 hyperchromasia; strong (contrast) enhancement 濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement） hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染） するのに対し、再発ヘルニアrecurrent disc herniation 再発ヘルニア（recurrent disc herniation）recurrent disc herniation（再発ヘルニア） の椎間板物質 disc material 椎間板物質（disc material） disc material（椎間板物質） は辺縁のみ遅れて濃染 hyperchromasia; strong (contrast) enhancement 濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement） hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染） するという違いを利用する。
• 体位で所見が変わりうる。 通常のMRIは臥位で撮影するため、立位・座位で症状が誘発される患者では臥位の画像が症状と一致しないことがある。
• Tarlov嚢胞Tarlov cystTarlov嚢胞（Tarlov cyst）Tarlov cyst（Tarlov嚢胞）など神経根近傍に偶発的に見つかる嚢胞性病変を、そのまま神経根圧迫 nerve root compression 神経根圧迫（nerve root compression） nerve root compression（神経根圧迫） と誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） しない。多くは無症候の偶発所見 incidental findings 偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見） である。⚠️ ただし「正常変異」ではない——大きな嚢胞は腹側運動根 motor root 運動根（motor root） motor root（運動根） を圧迫して筋力低下・筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy) 筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮） を来しうる。

まとめ

• MRIの読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） が決めるのは良悪性の断定ではなく、症状と責任高位 responsible level 責任高位（responsible level） responsible level（責任高位） が一致するかを踏まえた次の行動である。
• 膨隆・突出・脱出・遊離脱出sequestration 遊離脱出（sequestration）sequestration（遊離脱出） は大きさではなく基部幅と先端幅の関係で区別し、部位（中心性・傍中心性・椎間孔intervertebral foramen 椎間孔（intervertebral foramen）intervertebral foramen（椎間孔） 内・椎間孔intervertebral foramen 椎間孔（intervertebral foramen）intervertebral foramen（椎間孔） 外）でどの神経根が当たるかが決まる。
• 腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） と頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） では同じ高位 high 高位（high） high（高位） のヘルニアが圧迫する神経根の番号が異なるため、機械的に当てはめない。
• 脱出・遊離脱出sequestration遊離脱出（sequestration）sequestration（遊離脱出）、高度な中心性狭窄 central canal stenosis中心性狭窄（central canal stenosis） central canal stenosis（中心性狭窄）、脊髄内T2高信号intramedullary T2 hyperintensity脊髄内T2高信号（intramedullary T2 hyperintensity）intramedullary T2 hyperintensity（脊髄内T2高信号）、多椎間の圧迫はリスクを上げる所見である。
• 無症候者にも椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） 所見は高頻度に存在し、画像陽性は手術適応を証明しない。過去画像との比較と、造影による術後瘢痕・再発ヘルニアrecurrent disc herniation 再発ヘルニア（recurrent disc herniation）recurrent disc herniation（再発ヘルニア） の鑑別を欠かさない。