脊柱管・脊髄の占拠性病変

🧠 全体像：進行する背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） に根性痛 radicular pain根性痛（radicular pain） radicular pain（根性痛）、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）、錐体路徴候pyramidal signs錐体路徴候（pyramidal signs）pyramidal signs（錐体路徴候）、膀胱直腸障害が加われば、脊髄・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） 圧迫を最優先に考える。急速進行例は不可逆な麻痺を防ぐため緊急MRIMRI（magnetic resonance imaging）と脊椎外科的対応を要する。

病変と症候の対応

腫瘍、転移、硬膜外膿瘍epidural abscess硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍）、硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）／硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） は、脊髄・円錐・馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾）・神経根を圧迫する。症候は病変の高さ、髄内か髄外 extramedullary 髄外（extramedullary） extramedullary（髄外） か、進行速度で異なる。

症候を順に拾う

背部・頸部痛neck pain 頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛） は早期から多く、局所痛は夜間や体動で悪化する。根が圧迫されれば腕・下肢へ放散する根性痛 radicular pain 根性痛（radicular pain） radicular pain（根性痛） となり、膿瘍では発熱など全身感染徴候を伴いうる。病変以下ではしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、灼熱感、感覚消失、温痛覚pain and temperature sensation 温痛覚（pain and temperature sensation）pain and temperature sensation（温痛覚） と触覚・振動覚が解離する感覚障害、明瞭な感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） を確認する。

頸部屈曲cervical flexure 頸部屈曲（cervical flexure）cervical flexure（頸部屈曲） で背骨から四肢へ電撃感 electric shock sensation 電撃感（electric shock sensation） electric shock sensation（電撃感） が走るLhermitte徴候 Lhermitte sign Lhermitte徴候（Lhermitte sign） Lhermitte sign（Lhermitte徴候） は、頸髄cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄） 後索の障害を示唆するが、腫瘍・頸椎症cervical spondylosis 頸椎症（cervical spondylosis）cervical spondylosis（頸椎症） 性圧迫・脱髄疾患demyelinating disease 脱髄疾患（demyelinating disease）demyelinating disease（脱髄疾患） など原因を区別する。脊髄圧迫では病変以下の筋緊張亢進 hypertonia筋緊張亢進（hypertonia） hypertonia（筋緊張亢進）、クローヌスclonusクローヌス（clonus）clonus（クローヌス）、腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）、伸展足底反射、痙性歩行spastic gait 痙性歩行（spastic gait）spastic gait（痙性歩行） を来す。一方、根・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） 圧迫では反射低下または消失が前景に立つ。感覚性sensory 感覚性（sensory）sensory（感覚性） 失調では開脚 wide-based (stance/gait) 開脚（wide-based (stance/gait)） wide-based (stance/gait)（開脚） で不安定な歩行となる。

膀胱直腸障害は尿意切迫 urgency尿意切迫（urgency） urgency（尿意切迫）、尿閉、溢流性失禁overflow incontinence溢流性失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性失禁）、便秘・便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） として現れる。自律神経系autonomic nervous system (ANS) 自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系） の障害は発汗異常 sudomotor dysfunction 発汗異常（sudomotor dysfunction） sudomotor dysfunction（発汗異常） や体温調節異常 thermoregulatory dysfunction 体温調節異常（thermoregulatory dysfunction） thermoregulatory dysfunction（体温調節異常） も生じ、慢性脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） の高位 high 高位（high） high（高位） 病変では自律神経過反射 autonomic dysreflexia 自律神経過反射（autonomic dysreflexia） autonomic dysreflexia（自律神経過反射） を起こしうる。

病因別の経過

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radicular pain'>根性痛</span>と神経症候"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory level'>感覚レベル</span>、筋力・反射、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saddle sensation'>鞍部感覚</span>、排尿を診察"]
    B --> C{"進行性麻痺、尿閉、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saddle anesthesia (saddle sensory loss)'>鞍部感覚低下</span>、発熱はあるか"}
    C -->|"ある"| D["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・脊椎外科／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>へ連絡"]
    C -->|"ない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で病変<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high'>高位</span>・性状を評価し原因治療"]
    D --> F["膿瘍・血腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cauda equina'>馬尾</span>圧迫なら時間依存の減圧を検討"]

検査と安全性

造影MRIは腫瘍、膿瘍、血腫、椎間板intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板） 病変の第一選択である。MRI不能時はCTCT（computed tomography）ミエログラフィー myelography ミエログラフィー（myelography） myelography（ミエログラフィー） を検討する。EMG・神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） は根障害と末梢神経障害の鑑別に補助的であり、感染を疑えば抗菌薬投与前に可能な範囲で血液培養、血算、CRPCRP（C-reactive protein）などを採取する。⚠️ 硬膜外膿瘍epidural abscess 硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍） が疑わしい患者では、診断目的の腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を優先しない。穿刺による感染波及の懸念があり、髄液所見も特異的ではないため、画像診断と専門科への連絡を急ぐ。ガドリニウム造影MRIgadolinium-enhanced MRI ガドリニウム造影MRI（gadolinium-enhanced MRI）gadolinium-enhanced MRI（ガドリニウム造影MRI） の感度は90%を超える²。

💡 転移性硬膜外脊髄圧迫metastatic epidural spinal cord compression 転移性硬膜外脊髄圧迫（metastatic epidural spinal cord compression）metastatic epidural spinal cord compression（転移性硬膜外脊髄圧迫） では、緊急MRIに加えてステロイドと放射線治療・手術のタイミングが予後を左右する。 神経症状を伴うMSCCを疑ったら24時間以内にMRIを行い、できるだけ早くデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） 経口16mg（または相当量の非経口投与 parenteral administration非経口投与（parenteral administration） parenteral administration（非経口投与））を開始して手術・放射線治療の実施まで同用量を維持し、その後漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する³。歩行可能な例を対象にした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、放射線治療単独に比べて手術（除圧術decompression surgery除圧術（decompression surgery）decompression surgery（除圧術））＋放射線治療のほうが治療後に歩行可能だった割合が高く（84%対57%）、歩行可能期間の中央値も長かった（122日対13日）⁴。

まとめ

• 痛み＋感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） ＋錐体路徴候 pyramidal signs 錐体路徴候（pyramidal signs） pyramidal signs（錐体路徴候） ＋膀胱直腸障害は脊髄圧迫を示す組合せである。
• 馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）、急速進行麻痺 general paresis進行麻痺（general paresis） general paresis（進行麻痺）、感染徴候を伴う背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） は緊急MRIの適応である。
• 病変高位 high 高位（high） high（高位） と脊髄・根・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） のどこが障害されるかを、反射と感覚分布から対応させる。