主要神経認知障害（認知症）の診断

🧠 全体像：認知症は「以前より明らかな認知低下 cognitive decline認知低下（cognitive decline） cognitive decline（認知低下）」だけではなく、日常生活の自立を損なうこと、せん妄などでよりよく説明されないことを確認して診断する。病型診断と可逆的原因の検索を並行する。

診断の骨格

DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）-TRの主要神経認知障害 major neurocognitive disorder 主要神経認知障害（major neurocognitive disorder） major neurocognitive disorder（主要神経認知障害） は、本人・家族・臨床家が認識する以前からの有意な認知低下 cognitive decline 認知低下（cognitive decline） cognitive decline（認知低下） を、可能なら標準化検査で裏付ける。低下は複雑性注意 complex attention複雑性注意（complex attention） complex attention（複雑性注意）、実行機能executive function実行機能（executive function）executive function（実行機能）、学習・記憶、言語、知覚運動perceptual-motor知覚運動（perceptual-motor）perceptual-motor（知覚運動）、社会的認知social cognition 社会的認知（social cognition）social cognition（社会的認知） の一つ以上に生じる。

💡 DSM-5（2013年）は、それまで用いられていた「認知症」という診断名を「主要神経認知障害major neurocognitive disorder主要神経認知障害（major neurocognitive disorder）major neurocognitive disorder（主要神経認知障害）」に置き換え、軽度認知障害mild cognitive impairment (MCI) 軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)）mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害） に相当する状態を同じ枠組みの下位 lower 下位（lower） lower（下位） 区分「軽度神経認知障害mild neurocognitive disorder軽度神経認知障害（mild neurocognitive disorder）mild neurocognitive disorder（軽度神経認知障害）」として新設した¹。臨床では「認知症」という呼称も引き続き広く使われており、両方が同じ状態を指す。

ICD-11でも、以前からの認知機能低下 cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下） と日常生活機能の有意な障害、他疾患・物質・薬剤・せん妄による説明の除外が核となる。「6か月」は旧ICD-10で確実な診断を支持した歴史的目安であり、現行ICD-11の必須固定期間として扱わない。急性・亜急性なら可逆的原因を優先して検索し、期間の経過待ちで治療を遅らせない。

病型の手がかり

診断の進め方

flowchart TD
    A["本人・家族から認知と生活機能の変化を聴取"] --> B["急性変化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired attention'>注意障害</span>ならせん妄、感染、薬物、代謝異常を評価"]
    B --> C["認知スクリーニングと領域別<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropsychological testing'>神経心理検査</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological examination'>神経診察</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>、うつ・感覚障害・薬剤を確認"]
    D --> E["血液検査と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で可逆的・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural causes (PALM of PALM-COEIN)'>構造的原因</span>を検索"]
    E --> F["臨床像、経過、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>を統合して病型診断"]

家族・介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） から発症時期、進行、IADLIADL（instrumental activities of daily living）、服薬、精神症状、家族歴を聴取する。MMSEMMSE（Mini-Mental State Examination）やMoCAMoCA（Montreal Cognitive Assessment）はスクリーニングであり、教育歴educational history教育歴（educational history）educational history（教育歴）・言語・感覚障害を考慮して解釈する。必要なら領域別神経心理検査 neuropsychological testing 神経心理検査（neuropsychological testing） neuropsychological testing（神経心理検査） を行う。系統的レビューでは、MCIMCI（mild cognitive impairment）と健常高齢者を判別する精度はMoCAのほうがMMSEより高いと報告されており（AUCAUC（area under the curve）平均0.883対0.780、p<0.001）²、MoCA原著でもカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） 26点でのMCI検出感度はMMSE18%に対しMoCA90%であった³。

検査は血算、電解質、腎肝機能、甲状腺機能、ビタミンB12などを基本とし、リスクに応じHIV・梅毒を追加する。MRIMRI（magnetic resonance imaging）またはCTCT（computed tomography）で脳卒中、腫瘍、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、水頭症、萎縮を評価する。髄液のアミロイド amyloidアミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド）・tauなどのバイオマーカー Biomarkersバイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー）、遺伝学的検査は若年発症、非典型例、専門的病型診断で選択する。⚠️ アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） の診断は症候ベースからバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） ベースへ移りつつある。 2024年改訂の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） を臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） としてではなくアミロイドβ amyloid betaアミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ）・タウtau (protein) タウ（tau (protein)）tau (protein)（タウ） などのバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） で定義される生物学的過程として捉え直した⁴。血漿p-tau217などの血中バイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） は、神経病理学的に確定したアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） を判別する精度がAUC 0.89相当と報告されており、髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）・PETPET（positron emission tomography）に比べ低侵襲な選択肢として実用段階に入りつつある⁵。ただし無症候者への一律の検査を推奨するものではない。

診断はどこまで確定できるか

⚠️ 生物学的定義には異論がある。 2024年改訂基準がアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） を生物学的過程として再定義したのに対し、国際ワーキンググループ（IWG）は既存文献を精査したうえで、認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） が正常でバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） のみ陽性の人の大多数は近い将来に症状を呈さないとして、そうした人に「アルツハイマー病Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病）」という診断名を付けるべきでなく「発症リスクのある状態」として扱うべきだと提言しており、生物学的定義を臨床にそのまま適用することに反対する立場を示している⁶。どちらが正しいと決着したわけではなく、無症候者へのバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） 陽性告知の是非をめぐって両論が併存している。

💡 バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） 陽性でも発症するとは限らない。 米国の死亡率データを用いた多状態モデルの解析では、アミロイドamyloid アミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド） 陽性のみ（他のバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） は正常）の女性が残りの生涯にアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） 型認知症を発症するリスクは、90歳時点で8.4%、65歳時点で29.3%と年齢により大きく異なり、大多数のアミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） 陽性者は生涯にわたり認知症を発症しないと報告されている⁷。

⚠️ 臨床診断と剖検所見は一致しないことがある。 米国のNIA-Alzheimer Disease Centersネットワークで剖検された919例の解析では、生前の臨床診断（probable/possibleのアルツハイマー病 Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病））が剖検の病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） 基準と一致した感度は70.9〜87.3%、特異度は44.3〜70.8%にとどまり、臨床的にアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） と診断されなかった認知症例の39%が病理学的にはアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） の最低基準を満たしていた⁸。地域住民を対象にした前向き臨床病理コホートでも、認知症を呈した例のうち単一のアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） 理のみは30.0%にとどまり、50%超がアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） 理・Lewy小体Lewy body Lewy小体（Lewy body）Lewy body（Lewy小体） 病理・脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞） などの複数病理を併せ持つ混合病理 mixed pathology 混合病理（mixed pathology） mixed pathology（混合病理） であった⁹。病型診断が臨床像だけでは決まらないという点は、この一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） の低さと混合病理 mixed pathology 混合病理（mixed pathology） mixed pathology（混合病理） の高頻度に裏づけられる。

💡 可逆性の頻度は低い。 1987年から2002年の文献を対象にしたメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、条件を満たした39研究・7042例（うち5620例が認知症）のうち、潜在的に可逆的な原因は9%に見られたが、実際に認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） が改善したのは0.6%（部分改善0.29%、完全改善0.31%）にとどまった¹⁰。可逆的原因の検索は、頻度は低くても見逃せない位置づけとなる。

💡 せん妄と認知症は重なりやすく、双方向に影響しうる。 65歳以上の入院および地域在住の認知症患者を対象にした系統的レビュー（14研究）では、せん妄の合併 delirium superimposed on dementia 合併（delirium superimposed on dementia） delirium superimposed on dementia（合併） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は研究間で22%から89%に及ぶと報告されている¹¹。逆方向として、フィンランドの地域住民ベースコホート（85歳以上553例）の前向き追跡では、せん妄の既往が新規認知症発症のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） を有意に上げていた（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 8.7、95%信頼区間2.1-35）¹²。

まとめ

• 認知低下cognitive decline 認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下） に加えて、自立性への影響とせん妄・精神疾患などの除外を確認する。
• MMSE/MoCA単独で確定せず、情報提供者informant情報提供者（informant）informant（情報提供者）、生活機能、神経心理検査neuropsychological testing 神経心理検査（neuropsychological testing）neuropsychological testing（神経心理検査） を統合する。
• 血液検査・画像で可逆的／治療可能な原因を検索し、病型に応じた支援と治療へつなげる。