脊髄硬膜外血腫

🧠 全体像：脊髄硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は、脊柱管内の硬膜外腔 epidural space 硬膜外腔（epidural space） epidural space（硬膜外腔） に血液が急速にたまり脊髄を機械的に圧迫する圧迫性脊髄症compressive myelopathy圧迫性脊髄症（compressive myelopathy）compressive myelopathy（圧迫性脊髄症）の急性型の一つである。約40〜50%は原因不明の特発性だが、残りは抗凝固薬・血液凝固異常、脊椎手術spine surgery 脊椎手術（spine surgery）spine surgery（脊椎手術） 後や硬膜外麻酔 epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia） epidural anesthesia（硬膜外麻酔） 後の医原性、外傷が背景にある——つまり「原因が分からない」ことも珍しくないが、それでも緊急性は下がらない。核心は、突然の激しい背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） のあとに進行する運動・感覚障害という時間の流れそのものが診断の手がかりになることと、発症からMRIMRI（magnetic resonance imaging）・手術までの時間が機能予後を直接左右することにある。頭蓋内の硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） とは、生じる部位・原因・症状・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） のいずれも異なる別の疾患単位として扱う。

位置づけ：圧迫性脊髄症の急性型の一つ

脊髄硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は、脊柱管内の硬膜外腔 epidural space 硬膜外腔（epidural space） epidural space（硬膜外腔） （硬膜と椎弓 vertebral arch椎弓（vertebral arch） vertebral arch（椎弓）・椎体の間の疎な結合組織腔）に血液が急速に貯留し、脊髄を直接圧迫する病態である。圧迫性脊髄症compressive myelopathy圧迫性脊髄症（compressive myelopathy）compressive myelopathy（圧迫性脊髄症）のうち、時間〜日単位で進行する急性〜亜急性型に属し、転移性硬膜外脊髄圧迫metastatic epidural spinal cord compression転移性硬膜外脊髄圧迫（metastatic epidural spinal cord compression）metastatic epidural spinal cord compression（転移性硬膜外脊髄圧迫）・脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍）と並ぶ代表的な原因の一つである。年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は10万人あたり約0.1人と非常にまれで、全脊柱管 vertebral canal 脊柱管（vertebral canal） vertebral canal（脊柱管） 占拠性病変 mass lesion 占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変） の1%に満たない¹。

⚠️ 頭蓋内の硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） とは別の疾患単位である。 頭蓋内硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） による中硬膜動脈 middle meningeal artery 中硬膜動脈（middle meningeal artery） middle meningeal artery（中硬膜動脈） 損傷が主因で受傷から意識障害までの経過 lucid interval 経過（lucid interval） lucid interval（経過） が特徴となるのに対し、脊髄硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は抗凝固薬や特発性の静脈性 venous 静脈性（venous） venous（静脈性） 出血が主体であり、好発部位・臨床像・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） のいずれも異なる。両者を同一の病態として混同しない。

原因：特発性が最多だが背景因子も多彩

⭐ 約40〜50%は明確な原因が同定されない特発性である¹。残りの症例では以下のような背景因子が関与する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural space'>硬膜外腔</span>への急速な出血"] --> B{"背景因子"}
    B -->|"抗凝固薬・血液凝固異常"| C["脊髄<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural hematoma, EDH'>硬膜外血腫</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spine surgery'>脊椎手術</span>後・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural anesthesia'>硬膜外麻酔</span>後"| C
    B -->|"外傷"| C
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular malformations'>血管奇形</span>"| C
    B -->|"誘因なし（約40〜50%）"| C
    C --> D["脊髄の急性機械的圧迫"]
    D --> E["圧迫<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high'>高位</span>以下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute myelopathy'>急性脊髄症</span>状"]

臨床像

⭐ 突然発症の激しい背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） に続いて、運動・感覚障害が進行するという時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） そのものが診断の出発点になる。 自験例の解析では79%に背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、93%に疼痛と一致または後続する神経脱落症状 neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit） neurological deficit（神経脱落症状） （筋力低下・しびれ）、43%に膀胱直腸括約筋障害を認めた¹。圧迫高位 high 高位（high） high（高位） より下の上位運動ニューロン徴候 upper motor neuron sign上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign） upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候）・感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） という、圧迫性脊髄症compressive myelopathy圧迫性脊髄症（compressive myelopathy）compressive myelopathy（圧迫性脊髄症）全般に共通するパターンをとる。

⚠️ 抗凝固薬内服中の患者で突然の背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） が急速な神経症状に変わったときは、他の原因を先に除外しようとせず本症を最優先で疑う。 症状の進行が数分〜数時間単位で起こりうるため、評価の遅れがそのまま機能予後の悪化に直結する。

診断：MRIが第一選択

⭐ MRIが第一選択の画像検査である。 T1強調像T1-weighted image T1強調像（T1-weighted image）T1-weighted image（T1強調像） で等〜高信号、T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） で高信号を呈し、血腫の位置・脊髄への圧迫の程度を評価する¹。MRIが施行できない場合は非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） やCTCT（computed tomography）ミエログラフィー myelography ミエログラフィー（myelography） myelography（ミエログラフィー） で代替する。

治療：緊急外科的除圧と抗凝固薬の是正

⭐ 緊急外科的除圧 surgical decompression 外科的除圧（surgical decompression） surgical decompression（外科的除圧） が治療の中心である。 運動症状出現から12〜36時間以内の手術が一般に推奨されるが、発症96時間後の手術でも完全回復が報告された例があり、時間が経過していても手術の意義を諦めない¹。別の報告では、発症12時間以内に手術を行った例で87%が機能回復を得ている²。自験例全体では69.2%が良好な転帰（modified Rankin Scale 2以下）を得た¹。

💡 抗凝固薬使用中の患者では、手術と並行して凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） の是正（拮抗薬投与）を検討する。 出血源そのものへの介入（除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧））と、出血を助長する背景因子への介入（凝固能是正）は両輪であり、どちらか一方だけでは不十分になりうる¹。

flowchart TD
    A["突然の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>→進行する運動・感覚障害"] --> B["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    B --> C["脊髄<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural hematoma, EDH'>硬膜外血腫</span>と診断"]
    C --> D{"抗凝固薬使用中か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>の是正（拮抗薬投与）と<br>緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical decompression'>外科的除圧</span>を並行"]
    D -->|"いいえ"| F["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical decompression'>外科的除圧</span>"]
    E --> G["症状出現から12〜36時間以内の手術が望ましい<br>（時間が経過していても手術の意義は残る）"]
    F --> G

まとめ

• 脊髄硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は圧迫性脊髄症compressive myelopathy圧迫性脊髄症（compressive myelopathy）compressive myelopathy（圧迫性脊髄症）の急性型の一つで、頭蓋内の硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）とは部位・原因・臨床像・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） の異なる別の疾患単位である。
• 約40〜50%は原因不明の特発性で、残りは抗凝固薬・血液凝固異常、脊椎手術spine surgery 脊椎手術（spine surgery）spine surgery（脊椎手術） 後・硬膜外麻酔epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔） 後の医原性、外傷などが背景となる。
• 突然の激しい背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） に続く進行性の運動・感覚障害という時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） そのものが診断の出発点になり、抗凝固薬内服中の患者では特に優先して疑う。
• MRIが第一選択の診断法で、治療は緊急外科的除圧 surgical decompression 外科的除圧（surgical decompression） surgical decompression（外科的除圧） が中心。症状出現から12〜36時間以内の手術が推奨されるが、時間が経過していても手術の意義は残る。抗凝固薬使用中は凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） の是正も並行する。