転移性硬膜外脊髄圧迫

🧠 全体像：転移性硬膜外脊髄圧迫 metastatic epidural spinal cord compression 転移性硬膜外脊髄圧迫（metastatic epidural spinal cord compression） metastatic epidural spinal cord compression（転移性硬膜外脊髄圧迫） （MSCC）は、脊椎転移spinal metastasis 脊椎転移（spinal metastasis）spinal metastasis（脊椎転移） が硬膜外腔 epidural space 硬膜外腔（epidural space） epidural space（硬膜外腔） へ進展して脊髄を圧迫する腫瘍学的緊急症 oncologic emergency 腫瘍学的緊急症（oncologic emergency） oncologic emergency（腫瘍学的緊急症） である。疼痛は多くの例で神経症状より数週〜数か月先行する唯一の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であり、この段階で拾えるかどうかが不可逆な麻痺を防げるかを左右する。診断確定を待たずにステロイドを検討し、24時間以内のMRIMRI（magnetic resonance imaging）で病変を確認したうえで、手術可能例には除圧手術 decompression surgery 除圧手術（decompression surgery） decompression surgery（除圧手術） ＋放射線治療、不能例には放射線治療単独を速やかに行う。

位置づけ

MSCCは圧迫性脊髄症compressive myelopathy圧迫性脊髄症（compressive myelopathy）compressive myelopathy（圧迫性脊髄症）のうち、時間〜日単位で進行する急性〜亜急性型の代表であり、脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍）・外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 脊椎骨折 vertebral fracture脊椎骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（脊椎骨折）・椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） の急性脱出と並んで挙げられる。悪性腫瘍の既往・骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） の疑いがあれば急性圧迫性脊髄症 compressive myelopathy 圧迫性脊髄症（compressive myelopathy） compressive myelopathy（圧迫性脊髄症） の鑑別としてまずMSCCを想定する。

脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍）との鑑別が実務上重要である。 どちらも急性〜亜急性に背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）・進行性の神経症状を呈しうるが、発熱・炎症所見・易感染性があれば膿瘍を、悪性腫瘍の既往や骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） の所見があればMSCCを疑う、という背景情報が鑑別の起点になる。

疫学

画像で出会う脊椎腫瘤の約90%は転移性であり、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の頻度は乳癌21%・肺癌19%・前立腺癌7.5%・腎癌renal cell carcinoma 腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌） 5%・消化管癌gastrointestinal cancer 消化管癌（gastrointestinal cancer）gastrointestinal cancer（消化管癌） 4.5%・甲状腺癌thyroid cancer 甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌） 2.5%の順に多い¹。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発腫瘍</span>からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematogenous metastasis'>血行性転移</span>"] --> B["椎体への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic focus'>転移巣</span>形成"]
    B --> C["腫瘍の増大が椎体後方・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural space'>硬膜外腔</span>へ進展"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural space'>硬膜外腔</span>で脊髄が機械的に圧迫される"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>・浮腫・虚血が加わる"]
    E --> F["圧迫<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high'>高位</span>より下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper motor neuron sign'>上位運動ニューロン徴候</span>"]

椎体転移が進行し、腫瘍組織が硬膜外腔 epidural space 硬膜外腔（epidural space） epidural space（硬膜外腔） へ進展して脊髄を機械的に圧迫する。圧迫そのものに加え、局所の静脈うっ滞 venous stasis静脈うっ滞（venous stasis） venous stasis（静脈うっ滞）・浮腫・血流障害が神経障害を悪化させるため、画像結果を待たずステロイドで浮腫を軽減する介入に意味がある。

臨床像

⭐ 疼痛は最も頻度の高い初発症状であり、神経症状に先行することが多い。 進行性・機械性の背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） で、夜間の就寝中に悪化して患者を覚醒させる性質を持つ点が特徴的である¹²。この段階で認識できれば、不可逆な神経障害が生じる前に評価を進められる。

疼痛に続いて筋力低下、しびれ、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）、膀胱膨満bladder distension膀胱膨満（bladder distension）bladder distension（膀胱膨満）を含む膀胱直腸障害が出現しうる。神経症状が一度出現すると急速に進行しうるため、悪性腫瘍の既往がある患者の新規・進行性の背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） は、神経症状の有無にかかわらず軽視しない。

診断

⭐ MSCCを疑ったら、常にできるだけ早く、遅くとも24時間以内にMRIを行う。 脊椎転移spinal metastasis 脊椎転移（spinal metastasis）spinal metastasis（脊椎転移） が疑われるが脊髄圧迫を示唆する神経症状がない場合は1週間以内のMRIとする²。

flowchart TD
    A["悪性腫瘍の既往・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone metastasis'>骨転移</span>の疑い＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>"] --> B{"進行性の神経症状（筋力低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='numbness'>しびれ</span>・膀胱直腸障害）を伴うか"}
    B -->|"はい"| C["MSCCを強く疑う<br>画像結果を待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>開始を検討"]
    C --> D["24時間以内に脊椎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    B -->|"いいえ（疼痛のみ）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal metastasis'>脊椎転移</span>は疑うが圧迫は未確認"]
    E --> F["1週間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]

治療

⭐ 神経症状を伴うMSCCには、できるだけ早く経口デキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） 16mg（または相当量の非経口投与 parenteral administration非経口投与（parenteral administration） parenteral administration（非経口投与））を開始し、手術・放射線治療を待つ間は同用量を維持する（術後・照射開始後は漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する）²。

• 手術可能例（脊椎不安定性spinal instability脊椎不安定性（spinal instability）spinal instability（脊椎不安定性）、単一病変、良好な予後見込みなど）：除圧手術 decompression surgery 除圧手術（decompression surgery） decompression surgery（除圧手術） ＋術後放射線治療。無作為化試験では、手術＋放射線治療群は放射線治療単独群に比べ治療後の歩行可能率が84% vs 57%（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 6.2、95%CI 2.0-19.8、P=0.001）、歩行可能期間の中央値が122日 vs 13日（P=0.003）と有意に優れ、治療前に歩行不能 non-ambulatory 歩行不能（non-ambulatory） non-ambulatory（歩行不能） であった例でも歩行回復率は62% vs 19%（P=0.01）であった³。
• 手術に適さない例：24時間以内に放射線治療を開始する。ただし、2週間以上完全な四肢麻痺 quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia） quadriplegia（四肢麻痺）・対麻痺paraplegia 対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺） が続き疼痛が制御されている例や予後不良例には放射線治療を提供しない²。

💡 ステロイドは「診断確定後」ではなく「疑った時点」で検討する。 デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） は画像結果を待たずに開始しうる²。腫瘍による硬膜外 epidural 硬膜外（epidural） epidural（硬膜外） 圧迫では局所の浮腫が神経障害を悪化させる要素になりうるため、画像を待たずに介入する意義があると考えられている。

まとめ

• MSCCは脊椎転移 spinal metastasis 脊椎転移（spinal metastasis） spinal metastasis（脊椎転移） が硬膜外腔 epidural space 硬膜外腔（epidural space） epidural space（硬膜外腔） へ進展して脊髄を圧迫する腫瘍学的緊急症 oncologic emergency 腫瘍学的緊急症（oncologic emergency） oncologic emergency（腫瘍学的緊急症） で、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） は乳癌・肺癌・前立腺癌の順に多い。
• 進行性・機械性で夜間に悪化する背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） が、神経症状に先行する最も頻度の高い初発症状である。
• MSCCを疑ったら24時間以内にMRIを行い、神経症状を伴えば画像結果を待たずデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） 経口16mgの開始を検討する。
• 手術可能例では除圧手術 decompression surgery 除圧手術（decompression surgery） decompression surgery（除圧手術） ＋放射線治療が放射線治療単独より歩行可能率・歩行可能期間で有意に優れる。手術に適さない例は24時間以内に放射線治療単独を開始する。
• 急性圧迫性脊髄症 compressive myelopathy 圧迫性脊髄症（compressive myelopathy） compressive myelopathy（圧迫性脊髄症） の鑑別として脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍）が挙がり、発熱・炎症所見の有無と悪性腫瘍の既往が鑑別の起点になる。