圧迫性脊髄症

🧠 全体像：圧迫性脊髄症 compressive myelopathy 圧迫性脊髄症（compressive myelopathy） compressive myelopathy（圧迫性脊髄症） は特定の1疾患ではなく、脊髄が外から圧迫されて生じる脊髄症 myelopathy 脊髄症（myelopathy） myelopathy（脊髄症） の総称である。同じ「脊髄圧迫」でも、時間単位〜日単位で進行する急性型（転移性硬膜外脊髄圧迫metastatic epidural spinal cord compression転移性硬膜外脊髄圧迫（metastatic epidural spinal cord compression）metastatic epidural spinal cord compression（転移性硬膜外脊髄圧迫）・脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍）・外傷・椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） の急性脱出）と、週〜年単位で進行する慢性型（変性性頸髄症degenerative cervical myelopathy変性性頸髄症（degenerative cervical myelopathy）degenerative cervical myelopathy（変性性頸髄症）・後縦靱帯骨化症ossification of the posterior longitudinal ligament後縦靱帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament）ossification of the posterior longitudinal ligament（後縦靱帯骨化症）・脊柱管狭窄症spinal stenosis脊柱管狭窄症（spinal stenosis）spinal stenosis（脊柱管狭窄症））とでは、緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） も初期対応もまったく違う。この総論 common features 総論（common features） common features（総論） ノートの主題は個々の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 型の詳細ではなく、「今どちらに当たっているか」を見分け、緊急MRIMRI（magnetic resonance imaging）とステロイド開始のタイミングを誤らないことにある。慢性型の代表である変性性頸髄症 degenerative cervical myelopathy 変性性頸髄症（degenerative cervical myelopathy） degenerative cervical myelopathy（変性性頸髄症） の重症度評価・手術適応はそちらのノートに譲る。

位置づけ：脊髄症候群としての圧迫性脊髄症

圧迫性脊髄症compressive myelopathy 圧迫性脊髄症（compressive myelopathy）compressive myelopathy（圧迫性脊髄症） とは、脊柱管内の占拠性病変 mass lesion 占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変） （腫瘍・膿瘍・血腫・骨片・椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）・骨増殖bony overgrowth / osteophyte formation骨増殖（bony overgrowth / osteophyte formation）bony overgrowth / osteophyte formation（骨増殖））や脊柱管 vertebral canal 脊柱管（vertebral canal） vertebral canal（脊柱管） そのものの狭小化によって脊髄実質 spinal cord parenchyma 脊髄実質（spinal cord parenchyma） spinal cord parenchyma（脊髄実質） が機械的に圧迫され、圧迫高位 high 高位（high） high（高位） より下に上位運動ニューロン徴候 upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign） upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） （痙性麻痺spastic paralysis痙性麻痺（spastic paralysis）spastic paralysis（痙性麻痺）・腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）・病的反射pathological reflex病的反射（pathological reflex）pathological reflex（病的反射））と感覚障害、膀胱直腸障害を来す病態の総称である。同じ機序でも神経根だけが圧迫される神経根症radiculopathy神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症）や、脊髄より下位 lower 下位（lower） lower（下位） の馬尾神経 cauda equina 馬尾神経（cauda equina） cauda equina（馬尾神経） が圧迫される馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）とは区別する（馬尾症候群cauda equina syndrome 馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群） は下位運動ニューロン徴候 lower motor neuron sign 下位運動ニューロン徴候（lower motor neuron sign） lower motor neuron sign（下位運動ニューロン徴候） が主体で、対応する原因・症候が異なるため独立して扱う）。

圧迫以外の機序で脊髄が障害される非圧迫性 noncompressible 非圧迫性（noncompressible） noncompressible（非圧迫性） の脊髄症 myelopathy 脊髄症（myelopathy） myelopathy（脊髄症） （横断性脊髄炎transverse myelitis横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎）、亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症）、脊髄梗塞spinal cord infarction 脊髄梗塞（spinal cord infarction）spinal cord infarction（脊髄梗塞） など）とは、画像で圧迫病変が実際に見えるかどうかで鑑別する。圧迫性であれば除圧 decompression 除圧（decompression） decompression（除圧） （外科的処置・放射線治療）が治療の中心になる点が、非圧迫性noncompressible 非圧迫性（noncompressible）noncompressible（非圧迫性） の脊髄症 myelopathy 脊髄症（myelopathy） myelopathy（脊髄症） （免疫治療や代謝補正が中心）との最大の違いである。

病態：急性か慢性かで緊急度が別れる

⭐ 同じ「脊髄圧迫」という所見でも、進行速度によって対応が根本的に異なる。 圧迫がゆっくり進む慢性型では脊髄が代償する時間があり、待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） な評価で足りることが多い。一方、急性型では脊髄がまったく代償できないまま不可逆な壊死に至るため、時間単位での対応が予後を左右する。

💡 同じ原因が両方の顔を持つこともある。 慢性の脊柱管狭窄 spinal canal stenosis 脊柱管狭窄（spinal canal stenosis） spinal canal stenosis（脊柱管狭窄） があるところへ軽微な外傷や椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） の急性脱出が加わると、それまで代償できていた圧迫が急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） として発症する。「もともと慢性の変化があるから急がなくてよい」と判断せず、症状の進行速度そのものを評価軸にする。

flowchart TD
    A["脊柱管内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal canal stenosis'>脊柱管狭窄</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal cord parenchyma'>脊髄実質</span>への機械的圧迫"]
    B --> C{"圧迫の進行速度"}
    C -->|"時間〜日単位"| D["脊髄が代償する間もなく<br>虚血・浮腫・壊死が進行"]
    C -->|"週〜年単位"| E["脊髄が徐々に代償しつつ<br>変性が緩徐に蓄積"]
    D --> F["急速な不可逆障害のリスクが高い"]
    E --> G["進行は緩徐だが最終的に不可逆障害へ至りうる"]

臨床像

圧迫高位 high 高位（high） high（高位） より下の上位運動ニューロン徴候 upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign） upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） （痙性・腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）・Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候））、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）、膀胱直腸障害（膀胱膨満bladder distension膀胱膨満（bladder distension）bladder distension（膀胱膨満））という基本パターンは急性型・慢性型で共通するが、現れ方が異なる。

• 急性型：強い背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・根性痛radicular pain 根性痛（radicular pain）radicular pain（根性痛） を伴うことが多く、筋力低下やしびれが数時間〜数日で急速に進行する。膀胱直腸障害の新規出現は特に危険信号 red flags危険信号（red flags） red flags（危険信号）。
• 慢性型：疼痛を欠くこともあり、歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定）や手指の巧緻運動障害 impaired fine motor function / loss of manual dexterity 巧緻運動障害（impaired fine motor function / loss of manual dexterity） impaired fine motor function / loss of manual dexterity（巧緻運動障害） が数か月〜数年かけてゆっくり進行する（詳細は変性性頸髄症degenerative cervical myelopathy変性性頸髄症（degenerative cervical myelopathy）degenerative cervical myelopathy（変性性頸髄症）を参照）。

⚠️ 発熱・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） の「古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）」を待たない。 脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess 脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍） ではこの三徴が揃うのは8〜15%にすぎず、初発症状としては背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） が最多（約67%）である¹。三徴が揃うのを待って評価を始めると診断が遅れる。

診断：緊急性のトリアージが最優先

⭐ 圧迫性脊髄症compressive myelopathy 圧迫性脊髄症（compressive myelopathy）compressive myelopathy（圧迫性脊髄症） を疑ったときに最初に決めるべきは「診断名」ではなく「緊急MRIが要るか」である。 進行する運動・感覚障害や新規の膀胱直腸障害があれば、原因を特定する前にまず画像を確保する。

flowchart TD
    A["新規または進行する筋力低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='numbness'>しびれ</span>・膀胱直腸障害"] --> B{"時間〜日単位で進行しているか"}
    B -->|"はい"| C["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span><br>（疑ったら常に24時間以内、悪化が速ければさらに急ぐ）"]
    C --> D{"随伴する背景・所見のパターンは"}
    D -->|"発熱・炎症所見・易感染性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal epidural abscess'>脊髄硬膜外膿瘍</span>を疑う<br>診断目的の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>は行わない"]
    D -->|"悪性腫瘍の既往・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone metastasis'>骨転移</span>が疑われる"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic epidural spinal cord compression'>転移性硬膜外脊髄圧迫</span>（MSCC）を疑う<br>画像結果を待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>開始を検討"]
    D -->|"外傷・抗凝固薬内服"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>骨片・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural hematoma, EDH'>硬膜外血腫</span>を疑う"]
    B -->|"いいえ（週〜年単位で緩徐進行）"| H["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compressive myelopathy'>圧迫性脊髄症</span>として評価"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>＋重症度評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degenerative cervical myelopathy'>変性性頸髄症</span>ならmJOAスコア）"]

⚠️ 「まだ動ける」を安心材料にしない。 圧迫性脊髄症compressive myelopathy 圧迫性脊髄症（compressive myelopathy）compressive myelopathy（圧迫性脊髄症） の予後は麻痺の強さではなく減圧までの時間で決まる。歩行可能な段階で画像・専門科紹介が完了しているかどうかが、その後の機能を分ける。

治療：緊急度に応じた対応の原則

急性型は原因ごとに介入手段が異なるが、共通するのは「診断確定を待たずに動く」という原則である。

💡 ステロイドは「診断確定後」ではなく「疑った時点」で検討する場面がある。 MSCCではデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） を画像結果より先に開始することが推奨されており、脊髄浮腫spinal cord edema 脊髄浮腫（spinal cord edema）spinal cord edema（脊髄浮腫） を軽減し症状進行を遅らせる時間を稼ぐ意味を持つ²。一方、感染が疑われる場合はステロイド開始が感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） の評価・培養採取に影響しないよう、可能な限り検体採取と並行して進める。

まとめ

• 圧迫性脊髄症compressive myelopathy 圧迫性脊髄症（compressive myelopathy）compressive myelopathy（圧迫性脊髄症） は単一疾患ではなく、脊髄が外から機械的に圧迫される病態の総称であり、進行速度で急性型（MSCC・脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍）・外傷・椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） 急性脱出）と慢性型（変性性頸髄症degenerative cervical myelopathy変性性頸髄症（degenerative cervical myelopathy）degenerative cervical myelopathy（変性性頸髄症）・OPLL・脊柱管狭窄症spinal stenosis脊柱管狭窄症（spinal stenosis）spinal stenosis（脊柱管狭窄症））に分けて対応が変わる。
• 最優先の判断は診断名の確定ではなく、時間〜日単位で進行しているかどうかによる緊急MRIの要否である。
• 発熱・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） の古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） は8〜15%にしか揃わないため、三徴を待たずに危険因子（発熱、悪性腫瘍の既往、抗凝固薬内服、外傷）で評価を進める。
• MSCCでは画像結果を待たずデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） の早期開始を検討し、手術可能例は手術、不能例は24時間以内の放射線治療を目指す。脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess 脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍） は早期の外科的排膿 surgical drainage 外科的排膿（surgical drainage） surgical drainage（外科的排膿） ＋抗菌薬が原則で、麻痺出現後も時間との勝負が続く。
• 慢性型（特に変性性頸髄症 degenerative cervical myelopathy変性性頸髄症（degenerative cervical myelopathy） degenerative cervical myelopathy（変性性頸髄症））の重症度評価・手術適応の詳細は変性性頸髄症degenerative cervical myelopathy変性性頸髄症（degenerative cervical myelopathy）degenerative cervical myelopathy（変性性頸髄症）のノートを参照する。