髄膜腫

🧠 全体像：髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） は「くも膜の髄膜上皮細胞 meningothelial cell 髄膜上皮細胞（meningothelial cell） meningothelial cell（髄膜上皮細胞） →渦巻 whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl） whirl / whorl（渦巻） き状に増殖し砂粒小体 psammoma bodies 砂粒小体（psammoma bodies） psammoma bodies（砂粒小体） を作る→硬膜に広基性 wide-based (broad-based) 広基性（wide-based (broad-based)） wide-based (broad-based)（広基性） に付着して脳を圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） するが浸潤はしない→大半は緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） で無症候のまま偶発的に発見される→症候性・増大例や高grade例では手術（±放射線治療）が中心になる」という一本の流れで理解する。成人の原発性頭蓋内腫瘍 intracranial tumor頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍）として最頻で、女性に多くプロゲステロン受容体 progesterone receptor (PgR/PR) プロゲステロン受容体（progesterone receptor (PgR/PR)） progesterone receptor (PgR/PR)（プロゲステロン受容体） を発現する点、砂粒小体psammoma bodies 砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体） という異栄養性石灰化 dystrophic calcification 異栄養性石灰化（dystrophic calcification） dystrophic calcification（異栄養性石灰化） の代表例である点が、他のCNS腫瘍と対比する軸になる。

概要

髄膜腫Meningioma 髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） はくも膜の髄膜上皮細胞 meningothelial cell 髄膜上皮細胞（meningothelial cell） meningothelial cell（髄膜上皮細胞） に由来する腫瘍で、成人で最も頻度の高い原発性頭蓋内腫瘍 intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） である。多くは硬膜に広基性 wide-based (broad-based) 広基性（wide-based (broad-based)） wide-based (broad-based)（広基性） に付着する境界明瞭な腫瘤として脳表を外側から圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） するが、脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） への浸潤はまれで、この「圧排mass effect 圧排（mass effect）mass effect（圧排） 性・非浸潤性in situ非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性）」が浸潤性に発育する神経膠腫 Glioma 神経膠腫（Glioma） Glioma（神経膠腫） との対比軸になる。脳室系ventricular system 脳室系（ventricular system）ventricular system（脳室系） 内・脊髄硬膜内髄外 intradural extramedullary 硬膜内髄外（intradural extramedullary） intradural extramedullary（硬膜内髄外） にも生じ、女性に多く、性差はとくに脊髄発生例・頭蓋底発生例で目立つ。

危険因子と発生機序

• 電離放射線ionizing radiation 電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線） 曝露：小児期の頭部照射歴などは、数十年後の髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） 発生リスクを高める既知の危険因子である。
• 神経線維腫症2型neurofibromatosis type 2 神経線維腫症2型（neurofibromatosis type 2）neurofibromatosis type 2（神経線維腫症2型） （NF2）：両側性の前庭神経鞘腫 vestibular schwannoma 前庭神経鞘腫（vestibular schwannoma） vestibular schwannoma（前庭神経鞘腫） との合併はNF2を示唆し、散発例sporadic case 散発例（sporadic case）sporadic case（散発例） の多くもNF2遺伝子（産物メルリン merlinメルリン（merlin） merlin（メルリン））の不活化に関連する。NF2野生型の一部（頭蓋底発生例など）ではTRAF7・KLF4・AKT1・SMO変異がみられる。
• ホルモン受容体hormone receptorホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体）：多くの髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） でプロゲステロン受容体 progesterone receptor (PgR/PR) プロゲステロン受容体（progesterone receptor (PgR/PR)） progesterone receptor (PgR/PR)（プロゲステロン受容体） （PR）が発現し、妊娠中やホルモン補充療法 hormone replacement therapy (HRT) ホルモン補充療法（hormone replacement therapy (HRT)） hormone replacement therapy (HRT)（ホルモン補充療法） 中に増大速度が上がることがある。この共通の受容体生物学を背景に、乳癌の既往がある集団では髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） がやや高いという疫学的関連が報告されているが、乳癌のようにPRを治療標的・予後因子として使う検査ではない。
• 高用量・長期の合成プロゲスチン progestinプロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン）：シプロテロン酢酸エステルcyproterone acetateシプロテロン酢酸エステル（cyproterone acetate）cyproterone acetate（シプロテロン酢酸エステル）（1日25 mg以上・長期）やメドロキシプロゲステロン酢酸エステルmedroxyprogesterone acetateメドロキシプロゲステロン酢酸エステル（medroxyprogesterone acetate）medroxyprogesterone acetate（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル）（とくにデポ製剤 depot formulationデポ製剤（depot formulation） depot formulation（デポ製剤））は用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） に髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） リスクを高め、長期使用例ではMRIMRI（magnetic resonance imaging）経過観察を行い、既存の髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） があれば投与を中止する。

flowchart TD
    A["くも膜の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningothelial cell'>髄膜上皮細胞</span>"] --> B["*NF2*不活化などの遺伝子異常"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='whirl / whorl'>渦巻</span>き状に増殖"]
    C --> D["硬膜に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wide-based (broad-based)'>広基性</span>に付着"]
    D --> E["脳を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>するが浸潤しない境界明瞭な腫瘤"]
    E --> F["多くは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowly progressive'>緩徐進行性</span>で無症候のまま経過"]

⭐ 妊娠中に増大が確認された髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） でも、多くは分娩後に増大速度が鈍化する。症状が乏しければ、妊娠中は直ちに手術を急がず経過観察を優先することがある。

病理形態

肉眼的には境界明瞭な被包 encapsulated 被包（encapsulated） encapsulated（被包） 様の腫瘤で、硬膜に付着して発育する。組織学的特徴は次の2点に集約される。

• 渦巻き状配列whorled arrangement渦巻き状配列（whorled arrangement）whorled arrangement（渦巻き状配列）：髄膜上皮細胞 meningothelial cell 髄膜上皮細胞（meningothelial cell） meningothelial cell（髄膜上皮細胞） が同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） に取り巻く構築で、正常くも膜髄膜上皮細胞 meningothelial cell 髄膜上皮細胞（meningothelial cell） meningothelial cell（髄膜上皮細胞） の配列を反映する。
• 砂粒小体psammoma bodies砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体）：同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） に層状石灰化した小体で、髄膜上皮細胞meningothelial cell 髄膜上皮細胞（meningothelial cell）meningothelial cell（髄膜上皮細胞） の変性・石灰化を反映する。血清カルシウムserum calcium 血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム） は正常のまま壊死・変性巣に石灰が沈着する異栄養性石灰化dystrophic calcification異栄養性石灰化（dystrophic calcification）dystrophic calcification（異栄養性石灰化）の代表例で、甲状腺乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）・漿液性卵巣腫瘍 ovarian tumor 卵巣腫瘍（ovarian tumor） ovarian tumor（卵巣腫瘍） の砂粒小体 psammoma bodies 砂粒小体（psammoma bodies） psammoma bodies（砂粒小体） と同じ機序で形成される。

WHO CNS分類とgrade（第5版、2021年）

WHOWHO（World Health Organization）中枢神経系腫瘍 central nervous system tumors 中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors） central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍） 分類第5版（2021年）では髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） はgrade 1〜3に分類され、形態基準に加えて分子基準がgradeを規定するようになった点が改訂の核心である。

⚠️ 乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 型・横紋筋様型は、WHO第4版までは組織亜型だけで自動的にgrade 3とされていたが、WHO第5版（2021年）ではこの基準は削除された。 組織亜型単独では生物学的悪性度を十分に予測できないためで、現行分類では乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） 型・横紋筋様型であっても、核分裂数・脳浸潤・退形成Anaplasia退形成（Anaplasia）Anaplasia（退形成）・分子基準のいずれかを満たさない限りgrade 3へ引き上げない。

⭐ 「grade 1は必ず低リスク」と単純化しない。TERTプロモーター変異 promoter mutation プロモーター変異（promoter mutation） promoter mutation（プロモーター変異） やCDKN2A/Bホモ接合性 homozygous ホモ接合性（homozygous） homozygous（ホモ接合性） 欠失があれば、形態が典型的（grade 1様）でもgrade 3として扱う分子基準が、現行分類では形態基準と並列に働く。

臨床像

症候は緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） で、発生部位によって規定される局在症候が中心になる。

⚠️ 鞍結節部tuberculum sellae鞍結節部（tuberculum sellae）tuberculum sellae（鞍結節部）・鞍上部suprasellar region 鞍上部（suprasellar region）suprasellar region（鞍上部） の髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） は下垂体・視床下部を圧迫し、下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）を来しうる。緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） の圧迫ではGH→ゴナドトロピン→TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）→ACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）の順に脱落しやすいが、進行すればACTH欠損による中枢性副腎不全 central adrenal insufficiency 中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency） central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全） にも注意する。

大型化・脳室内発生例では水頭症を、円蓋部fornix円蓋部（fornix）fornix（円蓋部）・傍矢状洞部parasagittal region 傍矢状洞部（parasagittal region）parasagittal region（傍矢状洞部） の皮質近傍病変では慢性のてんかんを来しうる。増大に伴う頭蓋内圧亢進では乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）・頭痛・悪心嘔吐nausea and vomiting 悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐） がみられる。

画像所見

造影CT/MRIで境界明瞭な硬膜性腫瘤として描出され、次の所見が特徴的である。

• 均一に強く造影される腫瘤
• 硬膜尾徴候dural tail sign硬膜尾徴候（dural tail sign）dural tail sign（硬膜尾徴候）：腫瘤に隣接する硬膜の造影増強
• 骨過形成hyperostosis骨過形成（hyperostosis）hyperostosis（骨過形成）：隣接する頭蓋骨の反応性肥厚
• 腫瘤内の石灰化（砂粒小体psammoma bodies 砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体） を反映）、灰白質・白質境界gray-white matter junction 灰白質・白質境界（gray-white matter junction）gray-white matter junction（灰白質・白質境界） の内方偏位（脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 外病変を示唆）

⚠️ 硬膜に付着する境界明瞭な腫瘤という所見だけで髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） と確定しない。非対称な硬膜肥厚や骨破壊 bone erosion 骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊） が目立つ場合は「鑑別」節の疾患を考える。

治療

flowchart TD
    A["画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Meningioma'>髄膜腫</span>を疑う所見"] --> B{"無症候・小型・増大乏しいか"}
    B -->|"はい"| C["定期画像による経過観察"]
    B -->|"いいえ（症候性・増大傾向・大型）"| D["外科的摘出を検討"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Simpson grading system'>Simpson分類</span>に基づく切除範囲の計画"]
    E --> F{"残存・再発・高gradeか"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotactic radiotherapy, SRT'>定位放射線治療</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fractionated radiotherapy'>分割放射線治療</span>"]
    F -->|"いいえ"| H["定期画像による経過観察を継続"]

無症候の小さい病変は画像による経過観察が第一選択で、増大速度と症状の有無で手術の要否を判断する。症候性・増大例では外科的摘出を行い、切除範囲（Simpson grade）が再発リスクと相関するが、静脈洞浸潤・脳神経近接部位では機能温存を優先することがある。残存・再発例、高grade例には定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療）・分割放射線治療fractionated radiotherapy 分割放射線治療（fractionated radiotherapy）fractionated radiotherapy（分割放射線治療） を追加する。全身薬物療法systemic drug therapy 全身薬物療法（systemic drug therapy）systemic drug therapy（全身薬物療法） は確立していない。周術期の症候性脳浮腫にはデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を、痙攣を伴う例にはレベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）などの抗てんかん薬 Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics） Antiepileptics（抗てんかん薬） を用いるが、発作歴のない患者への長期予防投与はしない。

鑑別

まとめ

• 髄膜腫Meningioma 髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） はくも膜の髄膜上皮細胞 meningothelial cell 髄膜上皮細胞（meningothelial cell） meningothelial cell（髄膜上皮細胞） に由来し、硬膜に広基性 wide-based (broad-based) 広基性（wide-based (broad-based)） wide-based (broad-based)（広基性） に付着して脳を圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） するが浸潤しない、成人で最も頻度の高い原発性頭蓋内腫瘍 intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） である。
• 女性に多くプロゲステロン受容体 progesterone receptor (PgR/PR) プロゲステロン受容体（progesterone receptor (PgR/PR)） progesterone receptor (PgR/PR)（プロゲステロン受容体） を発現し、電離放射線ionizing radiation 電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線） 曝露とNF2が確立した危険因子である。高用量・長期の合成プロゲスチン progestin プロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン） （シプロテロン酢酸エステルcyproterone acetateシプロテロン酢酸エステル（cyproterone acetate）cyproterone acetate（シプロテロン酢酸エステル）、メドロキシプロゲステロン酢酸エステルmedroxyprogesterone acetateメドロキシプロゲステロン酢酸エステル（medroxyprogesterone acetate）medroxyprogesterone acetate（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル））も髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） リスクを用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） に高める。
• 組織像は渦巻き状配列 whorled arrangement 渦巻き状配列（whorled arrangement） whorled arrangement（渦巻き状配列） と砂粒小体 psammoma bodies 砂粒小体（psammoma bodies） psammoma bodies（砂粒小体） （異栄養性石灰化dystrophic calcification 異栄養性石灰化（dystrophic calcification）dystrophic calcification（異栄養性石灰化） の代表例）が特徴。現行のWHO第5版分類ではgrade 2の明細胞型・脊索腫chordoma 脊索腫（chordoma）chordoma（脊索腫） 様型、grade 3のTERTプロモーター変異 promoter mutationプロモーター変異（promoter mutation） promoter mutation（プロモーター変異）・CDKN2A/Bホモ接合性 homozygous ホモ接合性（homozygous） homozygous（ホモ接合性） 欠失など分子基準が形態基準と並んでgradeを規定し、乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 型・横紋筋様型を自動的にgrade 3とする旧基準はすでに削除されている。
• 症候は発生部位に規定される局在症候（傍矢状洞部parasagittal region 傍矢状洞部（parasagittal region）parasagittal region（傍矢状洞部） →対麻痺 paraplegia対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺）、嗅溝→嗅覚脱失 anosmia嗅覚脱失（anosmia） anosmia（嗅覚脱失）、鞍結節部tuberculum sellae 鞍結節部（tuberculum sellae）tuberculum sellae（鞍結節部） →視力障害、蝶形骨縁sphenoid ridge 蝶形骨縁（sphenoid ridge）sphenoid ridge（蝶形骨縁） →眼球突出 exophthalmos眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出））が中心で、画像では硬膜尾徴候 dural tail sign硬膜尾徴候（dural tail sign） dural tail sign（硬膜尾徴候）・骨過形成hyperostosis骨過形成（hyperostosis）hyperostosis（骨過形成）・均一な強い造影増強が特徴的である。
• 治療は無症候の小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） なら経過観察、症候性・増大例では外科的摘出（Simpson gradeが再発と相関）、残存・再発・高grade例には放射線治療を追加し、確立した全身薬物療法 systemic drug therapy 全身薬物療法（systemic drug therapy） systemic drug therapy（全身薬物療法） はない。