下垂体機能低下症

🧠 全体像：下垂体機能低下症 hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism） hypopituitarism（下垂体機能低下症） は、下垂体または視床下部の障害により1つ以上の下垂体ホルモン pituitary hormone 下垂体ホルモン（pituitary hormone） pituitary hormone（下垂体ホルモン） が不足する状態である。最も危険なのはACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）欠損による中枢性副腎不全 central adrenal insufficiency 中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency） central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全） で、補充治療では必ずグルココルチコイドを先に確保してからレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を開始する¹。

原因とホルモン欠損

典型的にはGH、ゴナドトロピン、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）、ACTHの順に障害されやすいが、病因により異なる。後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉）・茎病変ではアルギニンバソプレシン arginine vasopressin (AVP) アルギニンバソプレシン（arginine vasopressin (AVP)） arginine vasopressin (AVP)（アルギニンバソプレシン） （AVPAVP, arginine vasopressin）欠乏による中枢性尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）を伴う。

診断の流れ

flowchart TD
    A["下垂体・視床下部病変を疑う"] --> B["8時コルチゾール・遊離T4/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>・Na・浸透圧"]
    B --> C{"副腎不全または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary apoplexy'>下垂体卒中</span>が疑わしい"}
    C -->|"はい"| D["採血後、結果を待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrocortisone'>ヒドロコルチゾン</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadal axis'>性腺軸</span>・IGF-1・プロラクチンを評価"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced pituitary MRI'>造影下垂体MRI</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perimetry / visual field testing'>視野検査</span>"]
    E --> F
    F --> G["不足軸を安全な順序で補充"]

突然の激しい頭痛、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）、意識障害、低血圧は下垂体卒中 pituitary apoplexy 下垂体卒中（pituitary apoplexy） pituitary apoplexy（下垂体卒中） を疑い、緊急ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）と脳神経外科 neurosurgery脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科）・内分泌科endocrinology 内分泌科（endocrinology）endocrinology（内分泌科） 評価を行う。ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） の速やかな補充は救命的となりうる³。⚠️ 一方で「下垂体卒中pituitary apoplexy 下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中） ＝即手術」ではない。 神経症状が悪化する例では手術適応だが、それ以外の多数例では保存的治療と手術のどちらが良いか現時点で決着していない³。

治療

中枢性副腎不全

平時はヒドロコルチゾン hydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 15〜25 mg/日を2〜3回に分けることが多い。発熱、手術、嘔吐時はシックデイルール sick-day rule シックデイルール（sick-day rule） sick-day rule（シックデイルール） に従い増量し、注射キットとメディカルアラート medical alert メディカルアラート（medical alert） medical alert（メディカルアラート） を準備する⁴。中枢性ではレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系 renin-angiotensin-aldosterone system レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system） renin-angiotensin-aldosterone system（レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系） が保たれるためフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）は通常不要である。⚠️ フルドロコルチゾンfludrocortisone フルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン） を1日1回併用するのは原発性副腎不全 primary adrenal insufficiency 原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency） primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全） の推奨であって、中枢性には当てはまらない⁴。

副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） では採血を治療より優先せず、ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 100 mg静注/筋注後、200 mg/24時間持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） または50 mgを6時間ごとに投与する。等張食塩水isotonic saline 等張食塩水（isotonic saline）isotonic saline（等張食塩水） を循環・Naに応じて投与し、低血糖、誘因感染を治療する。

他の軸

• 中枢性甲状腺機能低下 hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism） hypothyroidism（甲状腺機能低下） ：副腎不全を治療後にレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン） を開始し、TSHでなく遊離T4を基準に中〜上部正常域を目標とする¹。顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） 例は全年齢で治療対象だが、75歳超の軽症例では治療を省いてよい場合がある⁵。
• 性腺機能低下hypogonadism 性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下） ：妊孕性を希望しない場合は性ホルモン補充、希望時はゴナドトロピンまたはパルス状 pulsatile パルス状（pulsatile） pulsatile（パルス状） GnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）を専門的に用いる。
• 成人GH欠損：重症例を刺激試験で確認し、低用量からGHを開始してIGF-1、浮腫、血糖を追う⁶。

💡 GH刺激試験の第一選択はインスリン低血糖試験 insulin tolerance test, ITT インスリン低血糖試験（insulin tolerance test, ITT） insulin tolerance test, ITT（インスリン低血糖試験） （ITT）だが、代替が承認された。 ITTは重症低血糖を起こしうるうえ、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・てんかんなどで禁忌になる。経口GH分泌促進薬マクリモレリンとITTを直接比較した試験では、初回で評価可能だった検査がマクリモレリン99%対ITT 82%、カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） を両者5.1 ng/mLに揃えたときの感度92%・特異度96%、再現性97%で、重篤な有害事象はなかった²。⚠️ カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） は検査法ごとに違う（マクリモレリンの承認カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は2.8 ng/mL、ITTは5.1 ng/mL）ので、どの試験の値かを必ず確認する。

• 中枢性尿崩症central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症） ：デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）を症状に合わせて調整し、水中毒water intoxication水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒）・低Naを避ける。画一的な週1回休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） ではなく、定期的に自由水排泄 aquaresis 自由水排泄（aquaresis） aquaresis（自由水排泄） が得られる投与設計とNaのモニタリングを行う。

まとめ

• ACTH欠損は生命を脅かし、疑えばヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） を遅らせない。
• 中枢性甲状腺機能低下 hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism） hypothyroidism（甲状腺機能低下） は遊離T4で診断・標準モニターstandard monitoring 標準モニター（standard monitoring）standard monitoring（標準モニター） し、グルココルチコイドを先行する¹。
• 原因検索には下垂体MRI pituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI） と視野評価を行い、各軸を個別に補充する。