内科学 · S-07

下垂体機能低下症

Hypopituitarism

前提：病態: 視床下部・下垂体系の機能低下・亢進
前提：正常: 視床下部下垂体系視床下部-下垂体系とGH・ソマトメジン
疾患: シーハン症候群下垂体機能低下症下垂体偶発腫髄膜腫頭蓋咽頭腫
検査値: インスリン低血糖試験
画像所見: 下垂体MRI 空虚トルコ鞍

🧠 全体像：下垂体機能低下症 hypopituitarism 下垂体機能低下症（hypopituitarism） hypopituitarism（下垂体機能低下症）は、下垂体または視床下部の障害により1つ以上の下垂体ホルモン pituitary hormone 下垂体ホルモン（pituitary hormone） pituitary hormone（下垂体ホルモン）が不足する状態である。最も危険なのはACTH欠損による中枢性副腎不全 central adrenal insufficiency 中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency） central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）で、補充治療では必ずグルココルチコイドを先に確保してからレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を開始する¹。臨床像・診断・補充療法の詳細は下垂体・視床下部疾患に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
原因とホルモン欠損	腫瘍・圧迫、手術・放射線、血管性（下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）、分娩時大量出血後のシーハン症候群 Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome） Sheehan syndrome（シーハン症候群））、炎症・浸潤（サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、ランゲルハンス細胞組織球症Langerhans cell histiocytosisランゲルハンス細胞組織球症（Langerhans cell histiocytosis）Langerhans cell histiocytosis（ランゲルハンス細胞組織球症）、ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス））、感染、遺伝性が原因になる。典型的にはGH、ゴナドトロピン、TSH、ACTHの順に障害されやすく、後葉posterior lobe後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉）・茎の病変ではAVP欠乏による中枢性尿崩症 central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus） central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）を伴う	下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）
診断の進め方	8時コルチゾール、遊離T4とTSH、Na、浸透圧から始め、副腎不全が疑わしければ採血後に結果を待たずヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を投与する。その後に性腺軸 gonadal axis性腺軸（gonadal axis） gonadal axis（性腺軸）・IGF-1・PRLを評価し、造影下垂体MRIcontrast-enhanced pituitary MRI 造影下垂体MRI（contrast-enhanced pituitary MRI）contrast-enhanced pituitary MRI（造影下垂体MRI）と視野検査 perimetry / visual field testing 視野検査（perimetry / visual field testing） perimetry / visual field testing（視野検査）へ進む	下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）
GH欠損の確認	刺激試験の第一選択はインスリン低血糖試験 insulin tolerance test, ITT インスリン低血糖試験（insulin tolerance test, ITT） insulin tolerance test, ITT（インスリン低血糖試験）（ITT）だが、重症低血糖を起こしうるうえ虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・てんかんでは禁忌になる。経口のマクリモレリン macimorelin マクリモレリン（macimorelin） macimorelin（マクリモレリン）が代替で、直接比較試験では初回に評価可能だった検査が99%対82%だった。カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）はマクリモレリン macimorelin マクリモレリン（macimorelin） macimorelin（マクリモレリン） 2.8 ng/mL、ITT 5.1 ng/mLと検査法ごとに違うので、どの試験の値かを確かめる²	下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）
下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）	突然の頭痛・嘔吐・視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）・意識低下で疑い、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）の速やかな補充は救命的となりうる。「卒中＝即手術」ではなく、神経症状が悪化する例で手術適応となり、それ以外の多数例では保存的治療と手術のどちらが優れるか決着していない³	腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果）
補充の順序と中枢性甲状腺機能低下 hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism） hypothyroidism（甲状腺機能低下）	副腎不全の治療を先行させてからレボチロキシン levothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4） levothyroxine, LT4（レボチロキシン）を始める¹。中枢性ではTSHでなく遊離T4を基準に中〜上部正常域を目標とする。顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性）例は全年齢で治療対象だが、75歳超の軽症例では治療を省いてよい場合がある⁴	補充の順序
中枢性副腎不全central adrenal insufficiency 中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency）central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全）の補充	ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 15〜25 mg/日を2〜3回に分け、発熱・手術・嘔吐時はシックデイルール sick-day rule シックデイルール（sick-day rule） sick-day rule（シックデイルール）で増量し、注射キットとメディカルアラート medical alert メディカルアラート（medical alert） medical alert（メディカルアラート）を備える。中枢性ではレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系 renin-angiotensin-aldosterone system レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system） renin-angiotensin-aldosterone system（レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系）が保たれるのでフルドロコルチゾン fludrocortisone フルドロコルチゾン（fludrocortisone） fludrocortisone（フルドロコルチゾン）は通常不要で、1日1回の併用は原発性の推奨にすぎない⁵。副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）では採血を優先せず、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 100 mg静注/筋注後に200 mg/24時間持続または50 mgを6時間ごとに投与し、等張食塩水isotonic saline等張食塩水（isotonic saline）isotonic saline（等張食塩水）、低血糖と誘因感染の治療を行う	補充の順序、副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）
性腺・GH・AVP軸の補充	性腺は、妊孕性を希望しなければ性ホルモン、希望すればゴナドトロピンまたはパルス状 pulsatile パルス状（pulsatile） pulsatile（パルス状） GnRHを専門的に用いる。成人GH欠損adult growth hormone deficiency, AGHD 成人GH欠損（adult growth hormone deficiency, AGHD）adult growth hormone deficiency, AGHD（成人GH欠損）は低用量から開始してIGF-1・浮腫・血糖を追う⁶。中枢性尿崩症central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）はデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン）で水中毒 water intoxication水中毒（water intoxication） water intoxication（水中毒）・低Naを避け、画一的な週1回の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）ではなく定期的な自由水排泄 aquaresis 自由水排泄（aquaresis） aquaresis（自由水排泄）が得られる投与設計とNaのモニタリングを行う	補充の順序、多尿：AVP欠乏とAVP抵抗性

flowchart TD
    A["下垂体・視床下部病変を疑う"] --> B["8時コルチゾール・遊離T4/TSH・Na・浸透圧"]
    B --> C{"副腎不全または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary apoplexy'>下垂体卒中</span>が疑わしい"}
    C -->|"はい"| D["採血後、結果を待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrocortisone'>ヒドロコルチゾン</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadal axis'>性腺軸</span>・IGF-1・プロラクチンを評価"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced pituitary MRI'>造影下垂体MRI</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perimetry / visual field testing'>視野検査</span>"]
    E --> F
    F --> G["不足軸を安全な順序で補充"]

まとめ

ACTH欠損は生命を脅かし、疑えばヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を遅らせない。
中枢性甲状腺機能低下 hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism） hypothyroidism（甲状腺機能低下）は遊離T4で診断・標準モニターstandard monitoring 標準モニター（standard monitoring）standard monitoring（標準モニター）し、グルココルチコイドを先行する¹。
原因検索には下垂体MRI pituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI）と視野評価を行い、各軸を個別に補充する。
詳細は下垂体・視床下部疾患を参照する。

出典

1.Hypopituitarism（StatPearls (NCBI Bookshelf)・2023）複数軸の下垂体ホルモン欠乏がある場合、副腎クリーゼ誘発を防ぐため糖質コルチコイド補充を甲状腺ホルモン補充より先に開始すべきであることを確認した。閲覧 2026-08-25
2.Macimorelin as a Diagnostic Test for Adult GH Deficiency（The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism・2018）経口GH分泌促進薬マクリモレリンとインスリン低血糖試験（ITT）を直接比較した多施設クロスオーバー試験で、初回で評価可能だった検査はマクリモレリン99%・ITT 82%だったこと、マクリモレリン2.8 ng/mL・ITT 5.1 ng/mLのカットオフで陰性一致率95.38%・陽性一致率74.32%・感度87%・特異度96%だったこと、両者を5.1 ng/mLに揃えると感度92%・特異度96%となりバランスが最良だったこと、再検査時の再現性が97%で重篤な有害事象がなかったことを確認した。閲覧 2026-08-25
3.UK guidelines for the management of pituitary apoplexy（Clinical Endocrinology（UK Pituitary Apoplexy Guidelines Development Group）・2011）典型的な下垂体卒中は医学的緊急事態であり、ヒドロコルチゾンの速やかな補充が救命的となりうること、突然の頭痛・嘔吐・視覚障害・意識低下を特徴とし第II・III・IV・VI脳神経症状を伴いうること、脳神経外科医と内分泌科医を含む多職種チームへ紹介すべきこと、神経症状が悪化する患者では手術適応だがそれ以外の多数例では保存的治療と手術のどちらが優れるか現時点で不明であることを確認した。閲覧 2026-08-25
4.2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines on the Diagnosis and Management of Central Hypothyroidism（European Thyroid Association・2018）中枢性甲状腺機能低下症は下垂体・視床下部の障害により甲状腺刺激が不足する稀な病型で、臨床・生化学の指標がいずれも診断・管理に十分な精度を持たないため管理が難しいこと、顕性の中枢性甲状腺機能低下症は全年齢で認識し治療すべきだが75歳超では軽症例の治療を省いてよい場合があること、34項目の推奨からなる初の学会ガイダンスであることを確認した。閲覧 2026-08-25
5.Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline（Endocrine Society・2016）成人の副腎不全に対しヒドロコルチゾン15〜25 mg/日（またはコルチゾン酢酸エステル20〜35 mg/日）を1日2〜3回に分けて投与すること、患者にストレス時増量を教育しステロイドカードと非経口緊急投与用製剤を持たせることを確認した。ただしこのガイドラインは原発性副腎不全を対象としており、フルドロコルチゾン（中央値0.1 mg）1日1回の併用推奨は鉱質コルチコイドが欠乏する原発性に限った推奨である。閲覧 2026-08-25
6.Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline（The Endocrine Society（American Association for Clinical Chemistry・Pituitary Society・European Society of Endocrinology 共催）・2016）成人下垂体機能低下症のホルモン補充について、生化学的評価の進め方、過剰補充・過少補充による合併症リスクを下げる治療判断、妊娠中・下垂体手術時・他の手術時の管理を扱う診療ガイドラインであることを確認した。閲覧 2026-08-25