インスリン低血糖試験

🧠 全体像：インスリン低血糖試験 insulin tolerance test, ITT インスリン低血糖試験（insulin tolerance test, ITT） insulin tolerance test, ITT（インスリン低血糖試験） は、意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） に十分な低血糖を起こし、ストレスに対する成長ホルモン軸growth hormone axis 成長ホルモン軸（growth hormone axis）growth hormone axis（成長ホルモン軸） と視床下部―下垂体―副腎軸 hypothalamic-pituitary-adrenal axis 視床下部―下垂体―副腎軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis） hypothalamic-pituitary-adrenal axis（視床下部―下垂体―副腎軸） の予備能 reserve capacity予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能）を同時にみる動的負荷試験 dynamic stimulation test 動的負荷試験（dynamic stimulation test） dynamic stimulation test（動的負荷試験） である。重篤な低血糖、痙攣、虚血、不整脈を起こし得るため、適応・禁忌を確認し、熟練者、連続監視、静注ブドウ糖intravenous glucose 静注ブドウ糖（intravenous glucose）intravenous glucose（静注ブドウ糖） による即時救済をそろえて初めて実施できる。

何を調べる検査か

低血糖は視床下部への強いストレスとなり、成長ホルモンgrowth hormone (GH) 成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン） （GH）とACTHを介したコルチゾール分泌を促す。十分な低血糖が成立したのに反応が乏しければ、GH欠乏または中枢性副腎不全 central adrenal insufficiency 中枢性副腎不全（central adrenal insufficiency） central adrenal insufficiency（中枢性副腎不全） を疑う。

単回のGHは拍動性分泌 pulsatile secretion 拍動性分泌（pulsatile secretion） pulsatile secretion（拍動性分泌） のため診断に向かず、朝のコルチゾールも中間域では予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） を確定できない。Endocrine SocietyはGH刺激試験を推奨し、BMIに応じた判定基準を使うとしている¹。ITTは強い生理的ストレス刺激を使うが、危険性があるため「下垂体疾患を疑う全例」に行う検査ではない。

実施前の安全確認

⚠️ 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、重い脳血管疾患 cerebrovascular disease脳血管疾患（cerebrovascular disease） cerebrovascular disease（脳血管疾患）、てんかん・痙攣の既往では原則避ける。妊娠、重い心不整脈 cardiac arrhythmia心不整脈（cardiac arrhythmia） cardiac arrhythmia（心不整脈）、未治療の重い甲状腺機能低下 hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism） hypothyroidism（甲状腺機能低下）、著しい空腹時低血糖 fasting hypoglycemia空腹時低血糖（fasting hypoglycemia） fasting hypoglycemia（空腹時低血糖）、重症副腎不全が疑われる場合も原則として代替試験を選ぶ。年齢による制限も施設手順を確認する。例えば英国Manchesterの成人手順は60歳超を禁忌とし、16歳未満には小児用手順を適用している²。成人の安全条件を乳幼児へ流用しない。

薬剤の休止は自己判断で行わず、検査目的と使用製剤に合わせて施設プロトコルで決める。とくに副腎不全が疑われる患者のグルココルチコイドを不用意に中断しない。

検査の流れ

一般に一晩絶食後、安静臥位で静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） を確保し、基礎血糖・GH・コルチゾールを採血する。体重とインスリン感受性 insulin sensitivity インスリン感受性（insulin sensitivity） insulin sensitivity（インスリン感受性） に基づく速効型インスリン short-acting insulin 速効型インスリン（short-acting insulin） short-acting insulin（速効型インスリン） を静注し、臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） と血糖を頻回に確認しながら、施設で定めた時点にGH・コルチゾールを反復採血する。

flowchart TD
    A["適応・禁忌・薬剤を確認"] --> B["絶食、安静、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、救済物品を準備"]
    B --> C["基礎血糖・GH・コルチゾール採血"]
    C --> D["施設プロトコルに従い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting insulin'>速効型インスリン</span>静注"]
    D --> E["症状・血糖・心拍／心電図・血圧を継続監視"]
    E --> K{"意識障害・痙攣などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>か"}
    K -->|"はい"| L["直ちに中止・低血糖救済と救急対応"]
    K -->|"いいえ"| F{"十分な低血糖が成立したか"}
    F -->|"いいえ"| G["安全性を再評価し追加投与または中止"]
    F -->|"はい"| I["症状に応じ施設手順で低血糖を救済"]
    I --> H["安全を確保して規定のGH・コルチゾール採血を継続"]
    H --> J["食事後も回復を確認して帰宅"]

多くのプロトコルは血漿グルコース plasma glucose血漿グルコース（plasma glucose） plasma glucose（血漿グルコース）40 mg/dL（2.2 mmol/L）未満と臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） を、十分な低血糖刺激の目安にする。簡易血糖計point-of-care glucose meter 簡易血糖計（point-of-care glucose meter）point-of-care glucose meter（簡易血糖計） は安全監視に使えるが、試験成立の判定には同時刻の検査室血漿値を残す²。重い症状が出た場合は検査室の結果や予定採血時刻を待たず救済する。

低血糖への救済

意識が保たれ安全に嚥下できれば速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性） 炭水化物、意識障害・痙攣・嚥下不能inability to swallow 嚥下不能（inability to swallow）inability to swallow（嚥下不能） なら静注ブドウ糖 intravenous glucose 静注ブドウ糖（intravenous glucose） intravenous glucose（静注ブドウ糖） を直ちに投与する。低血糖症状を「検査に必要だから」と放置しない。静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） が失われた事態も想定し、グルカゴンと蘇生設備を準備する。

⚠️ 痙攣、意識障害、胸痛、虚血性心電図変化ischemic ECG changes虚血性心電図変化（ischemic ECG changes）ischemic ECG changes（虚血性心電図変化）、重い不整脈、血圧不安定、治療しても遷延する低血糖では検査を中止し救急対応へ移る。回復後も食事を摂り、血糖が安定するまで監視する。

帰宅後の遅発性低血糖 delayed hypoglycemia 遅発性低血糖（delayed hypoglycemia） delayed hypoglycemia（遅発性低血糖） にも備え、食事と活動の注意を伝える。上記英国手順では食後2時間の観察と当日の運転・激しい運動の回避を指示する²。

結果の解釈

まず十分な低血糖が成立したかを確認し、その後にGHとコルチゾールを解釈する。刺激不十分な検査を「軸の反応不良」と判定しない。

GHの判定値 cutoff value 判定値（cutoff value） cutoff value（判定値） は年齢、体格指数body mass index, BMI体格指数（body mass index, BMI）body mass index, BMI（体格指数）、性ホルモン状態、アッセイで変わる。コルチゾールも測定法の標準化で従来より低いカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を使う施設があり、歴史的な単一閾値を別施設へ移植しない。各検査室が検証した方法固有の基準を用いる。

肥満、加齢、経口エストロゲンoral estrogen経口エストロゲン（oral estrogen）oral estrogen（経口エストロゲン）、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）、睡眠、急性疾患はGHまたはコルチゾール反応を変える。境界結果はIGF-1、他の下垂体軸 hypothalamic-pituitary axis下垂体軸（hypothalamic-pituitary axis） hypothalamic-pituitary axis（下垂体軸）、MRI所見、発症背景と統合する。

代替試験

まとめ

• ITTは意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な低血糖でGH軸とACTH―コルチゾール軸の予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） を調べる。
• 心・脳血管疾患cerebrovascular disease 脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患） や痙攣歴では原則避け、代替試験を選ぶ。
• 十分な低血糖が成立しなければホルモン反応は判定できない。
• 簡易血糖は安全監視、同時刻の血漿血糖は試験成立の記録に使う。
• カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） はアッセイ・体格・年齢に依存し、施設検証値で解釈する。
• 救済用ブドウ糖と蘇生体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を用意し、危険徴候red flag 危険徴候（red flag）red flag（危険徴候） があれば直ちに中止する。