頭蓋咽頭腫

🧠 全体像：頭蓋咽頭腫 craniopharyngioma 頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma） craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫） は中枢神経系腫瘍central nervous system tumors中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors）central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍）の中でも、Rathke嚢Rathke pouch Rathke嚢（Rathke pouch）Rathke pouch（Rathke嚢） の遺残上皮 residual epithelium 遺残上皮（residual epithelium） residual epithelium（遺残上皮） から発生し鞍上部suprasellar region鞍上部（suprasellar region）suprasellar region（鞍上部）に好発する、WHOWHO（World Health Organization） CNS grade 1（組織学的には良性）の腫瘍である。組織学的な良性度と裏腹に、視床下部・下垂体・視交叉という機能的に譲れない構造にすぐ隣接して増大するため、「良性なのに破壊的」という臨床像を生む代表例になる。組織型はadamantinomatous型（ACP、CTNNB1変異）とpapillary型（PCP、BRAF V600E変異）の2つに分かれ、ACPが5〜14歳と55〜74歳の二峰性の年齢分布を示す一方、PCPは中年（平均44.7歳）に単峰性 unimodal 単峰性（unimodal） unimodal（単峰性） に分布する。臨床の軸は3つ——①頭痛・頭蓋内圧亢進、②視交叉圧迫による視野障害 visual field defect視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害）、③下垂体前葉 anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary） anterior pituitary（下垂体前葉）・後葉posterior lobe 後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉） ホルモン欠乏と視床下部性肥満hypothalamic obesity視床下部性肥満（hypothalamic obesity）hypothalamic obesity（視床下部性肥満）——で、なかでも視床下部性肥満 hypothalamic obesity 視床下部性肥満（hypothalamic obesity） hypothalamic obesity（視床下部性肥満） は通常の食事・運動療法に反応しにくく、治療後のQOLQOL（quality of life）を長期的に左右する最大の課題になる。

病態：発生母地と2つの組織型

頭蓋咽頭腫craniopharyngioma 頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫） は、胎生期embryonic period 胎生期（embryonic period）embryonic period（胎生期） にRathke嚢 Rathke pouch Rathke嚢（Rathke pouch） Rathke pouch（Rathke嚢） （下垂体前葉anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉） の原基 primordium原基（primordium） primordium（原基））が退縮する際に残存する上皮遺残 epithelial remnant 上皮遺残（epithelial remnant） epithelial remnant（上皮遺残） から発生すると考えられており、この発生学的背景から鞍上部 suprasellar region鞍上部（suprasellar region） suprasellar region（鞍上部）・鞍内intrasellar鞍内（intrasellar）intrasellar（鞍内）・第三脳室底floor of the third ventricle 第三脳室底（floor of the third ventricle）floor of the third ventricle（第三脳室底） に好発する。WHO CNS第5版では、分子背景の異なる2つの組織型に大別する。

¹

⭐ 石灰化の有無は画像診断上のヒントになる。小児に多いACPは嚢胞変性 cystic degeneration嚢胞変性（cystic degeneration） cystic degeneration（嚢胞変性）・石灰化を伴いやすく、CTCT（computed tomography）での評価が診断の助けになるのに対し、PCPは充実性成分 solid component 充実性成分（solid component） solid component（充実性成分） 主体で石灰化が乏しい。

💡 ACPのWnt経路 Wnt pathway Wnt経路（Wnt pathway） Wnt pathway（Wnt経路） 活性化は腫瘍細胞そのものの無秩序な増殖というより、老化（細胞老化senescence細胞老化（senescence）senescence（細胞老化））した上皮クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） が分泌するシグナル群（SASP）が周囲の前駆細胞を非自律的に刺激して腫瘍が増大するという機序が近年注目されている。PCPはBRAF V600E変異によるMAPK/ERK経路の活性化が主体で、この違いが後述する分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） の可否に直結する。

疫学：二峰性の年齢分布

頭蓋咽頭腫craniopharyngioma 頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫） は小児脳腫瘍 pediatric brain tumor 小児脳腫瘍（pediatric brain tumor） pediatric brain tumor（小児脳腫瘍） の中でも代表的な鞍上部 suprasellar region 鞍上部（suprasellar region） suprasellar region（鞍上部） 腫瘍であり、成人でも高齢層に第2のピークをもつ二峰性の年齢分布 bimodal age distribution 二峰性の年齢分布（bimodal age distribution） bimodal age distribution（二峰性の年齢分布） を示す。⚠️ この二峰性はACP自身の年齢分布であり、両方のピークがACPである——高齢側の第2ピークをPCPと対応させるのは誤りで、PCPは中年（平均44.7歳）に単峰性 unimodal 単峰性（unimodal） unimodal（単峰性） に分布する¹。

臨床像：頭痛・視野障害・内分泌障害の3軸

頭蓋内圧亢進と視野障害

腫瘍の増大や第三脳室 third ventricle 第三脳室（third ventricle） third ventricle（第三脳室） の閉塞により水頭症を来すと、頭痛、悪心・嘔吐、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）など頭蓋内圧亢進症状 symptoms of raised intracranial pressure 頭蓋内圧亢進症状（symptoms of raised intracranial pressure） symptoms of raised intracranial pressure（頭蓋内圧亢進症状） が出現する。腫瘍が視交叉を下方または後方から圧迫すると、両耳側半盲bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）（視野の外側〈耳側〉が両眼性に欠損する所見）を来す。緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） のため、患者自身が視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） に気づかず、健診や運転時の異常で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見されることも少なくない。

内分泌障害

視床下部・下垂体への浸潤・圧迫により前葉・後葉posterior lobe 後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉） のホルモン欠乏を来す。尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）（AVPAVP（arginine vasopressin）欠乏による多尿・口渇）は術前は14〜18%にとどまるが、手術操作の影響で術後は80〜93%まで急増する²。前葉ホルモンの欠乏頻度も診断時点で決して低くなく、小児ではGH欠乏62%・TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）軸60%・ACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）軸54%・尿崩症diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症） 42%・性腺軸gonadal axis 性腺軸（gonadal axis）gonadal axis（性腺軸） 41%、成人ではTSH軸56%・性腺軸gonadal axis 性腺軸（gonadal axis）gonadal axis（性腺軸） 48%・GH欠乏38%・尿崩症diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症） 34%・ACTH軸33%との報告があり、いずれの軸も治療後にさらに頻度が上がる²。小児では成長障害 growth failure成長障害（growth failure） growth failure（成長障害）・思春期遅発delayed puberty 思春期遅発（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅発） として、成人では倦怠感・性機能低下sexual dysfunction 性機能低下（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能低下） として気づかれることが多い。各軸の補充療法の詳細・補充の順序（先に糖質コルチコイド glucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド）、その後に甲状腺ホルモン）は下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）を参照する。

視床下部性肥満

⚠️ 頭蓋咽頭腫craniopharyngioma 頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫） に特徴的で、他の下垂体近傍腫瘍と一線を画すのが視床下部性肥満hypothalamic obesity視床下部性肥満（hypothalamic obesity）hypothalamic obesity（視床下部性肥満）である。視床下部の弓状核 arcuate nucleus弓状核（arcuate nucleus） arcuate nucleus（弓状核）・腹内側核ventromedial nucleus 腹内側核（ventromedial nucleus）ventromedial nucleus（腹内側核） が腫瘍浸潤 tumor invasion 腫瘍浸潤（tumor invasion） tumor invasion（腫瘍浸潤） または手術操作で損傷されると、レプチン抵抗性leptin resistanceレプチン抵抗性（leptin resistance）leptin resistance（レプチン抵抗性）（血中レプチン leptin レプチン（leptin） leptin（レプチン） が肥満度に見合わず高値であるにもかかわらず満腹シグナル satiety signal 満腹シグナル（satiety signal） satiety signal（満腹シグナル） として働かない）と、交感神経緊張sympathetic tone 交感神経緊張（sympathetic tone）sympathetic tone（交感神経緊張） 低下・迷走神経緊張vagal tone 迷走神経緊張（vagal tone）vagal tone（迷走神経緊張） 亢進による高インスリン血症 hyperinsulinemia 高インスリン血症（hyperinsulinemia） hyperinsulinemia（高インスリン血症） が組み合わさり、通常の食事・運動療法に反応しにくい難治性の体重増加を来す³。視床下部への腫瘍浸潤 tumor invasion 腫瘍浸潤（tumor invasion） tumor invasion（腫瘍浸潤） は肥満例の76%・重度肥満severe obesity 重度肥満（severe obesity）severe obesity（重度肥満） 例の96%に認められ、浸潤の程度が肥満の重症度と相関することが示されている³。

flowchart TD
    A["視床下部（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arcuate nucleus'>弓状核</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventromedial nucleus'>腹内側核</span>）へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor invasion'>腫瘍浸潤</span>・手術操作による損傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leptin resistance'>レプチン抵抗性</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leptin'>レプチン</span>高値でも<span class='jp-term jp-term-diagram' title='satiety signal'>満腹シグナル</span>が働かない）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic tone'>交感神経緊張</span>低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal tone'>迷走神経緊張</span>亢進"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperinsulinemia'>高インスリン血症</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperphagia'>過食</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='energy expenditure'>エネルギー消費</span>低下"]
    D --> E
    E --> F["治療抵抗性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic obesity'>視床下部性肥満</span>"]

診断

造影MRIが構造評価の中心で、嚢胞性・充実性成分solid component 充実性成分（solid component）solid component（充実性成分） の比率、視交叉・視床下部・下垂体茎pituitary stalk 下垂体茎（pituitary stalk）pituitary stalk（下垂体茎） との位置関係を確認する。CTは石灰化の評価に優れ、特に小児のACPで診断の補助になる。視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） を疑えば正式な視野検査 perimetry / visual field testing 視野検査（perimetry / visual field testing） perimetry / visual field testing（視野検査） を追加し、内分泌評価endocrine evaluation 内分泌評価（endocrine evaluation）endocrine evaluation（内分泌評価） は下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）の診断フローに準じて基礎ホルモン値を一括測定する。

flowchart TD
    A["頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野障害</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bitemporal hemianopsia'>両耳側半盲</span>）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth failure'>成長障害</span>/内分泌症状を疑う"] --> B["造影下垂体・頭部MRI"]
    B --> C["石灰化評価には<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>を併用"]
    B --> D["正式な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perimetry / visual field testing'>視野検査</span>"]
    B --> E["基礎ホルモン値を一括測定"]
    C --> F["嚢胞性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solid component'>充実性成分</span>と視床下部・視交叉との関係を評価"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endocrinology'>内分泌科</span>で手術方針を検討"]

治療

手術：全摘出か視床下部温存かのトレードオフ

⭐ 頭蓋咽頭腫craniopharyngioma 頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫） の手術方針は、「腫瘍の全摘出を優先し再発率を下げるか」と「視床下部を温存し内分泌・代謝合併症を減らすか」のトレードオフ trade-offトレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ）として理解する。視床下部に強く浸潤・癒着した症例で無理に全摘を目指すと、視床下部性肥満hypothalamic obesity視床下部性肥満（hypothalamic obesity）hypothalamic obesity（視床下部性肥満）・重症の下垂体機能低下・記銘力障害memory impairment 記銘力障害（memory impairment）memory impairment（記銘力障害） などの合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） が上がる。そのため、視床下部浸潤が強い症例では亜全摘subtotal resection 亜全摘（subtotal resection）subtotal resection（亜全摘） ＋残存腫瘍 residual tumor 残存腫瘍（residual tumor） residual tumor（残存腫瘍） への放射線療法を選び、視床下部機能の温存を優先する方針が広く支持される。経蝶形骨洞アプローチtranssphenoidal approach 経蝶形骨洞アプローチ（transsphenoidal approach）transsphenoidal approach（経蝶形骨洞アプローチ） と開頭 craniotomy 開頭（craniotomy） craniotomy（開頭） アプローチは、腫瘍の進展方向（鞍内intrasellar 鞍内（intrasellar）intrasellar（鞍内） 主体か、鞍上部suprasellar region鞍上部（suprasellar region）suprasellar region（鞍上部）・第三脳室third ventricle 第三脳室（third ventricle）third ventricle（第三脳室） 方向への進展が主体か）で選択する。

分子標的治療（PCP・BRAF V600E陽性例）

PCPでBRAF V600E変異が同定された症例では、BRAF阻害薬BRAF inhibitorBRAF阻害薬（BRAF inhibitor）BRAF inhibitor（BRAF阻害薬）・MEK阻害薬MEK inhibitor MEK阻害薬（MEK inhibitor）MEK inhibitor（MEK阻害薬） （ダブラフェニブ＋トラメチニブdabrafenib + trametinibダブラフェニブ＋トラメチニブ（dabrafenib + trametinib）dabrafenib + trametinib（ダブラフェニブ＋トラメチニブ）、ベムラフェニブvemurafenib ベムラフェニブ（vemurafenib）vemurafenib（ベムラフェニブ） など）により腫瘍体積 tumor volume 腫瘍体積（tumor volume） tumor volume（腫瘍体積） が80〜91%縮小したとする報告があり、BRAF陽性PCPを対象とした第2相多施設試験 multicenter trial 多施設試験（multicenter trial） multicenter trial（多施設試験） が進行中である¹。⚠️ ただし現時点ではエビデンスの蓄積途上であり、手術・放射線療法に代わる第一選択ではなく、切除困難例・再発例での選択肢という位置づけにとどまる。

術後管理

術後は下垂体前葉 anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary） anterior pituitary（下垂体前葉）・後葉posterior lobe 後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉） ホルモンの補充療法（下垂体機能低下症hypopituitarism下垂体機能低下症（hypopituitarism）hypopituitarism（下垂体機能低下症）・尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）を参照）へ確実に引き継ぐ。視床下部性肥満hypothalamic obesity 視床下部性肥満（hypothalamic obesity）hypothalamic obesity（視床下部性肥満） に対しては、通常の生活指導 lifestyle advice 生活指導（lifestyle advice） lifestyle advice（生活指導） だけでは効果が乏しいことが多く、専門施設での代謝・栄養介入や薬物療法を含めた長期的な管理が必要になる。

まとめ

• 頭蓋咽頭腫craniopharyngioma 頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫） はRathke嚢 Rathke pouch Rathke嚢（Rathke pouch） Rathke pouch（Rathke嚢） 遺残由来の鞍上部 suprasellar region 鞍上部（suprasellar region） suprasellar region（鞍上部） 腫瘍で、WHO CNS grade 1（良性）でありながら視床下部・下垂体・視交叉への近接により破壊的な臨床像を来す。
• adamantinomatous型（ACP、CTNNB1変異）とpapillary型（PCP、BRAF V600E変異）に分かれる。二峰性の年齢分布bimodal age distribution 二峰性の年齢分布（bimodal age distribution）bimodal age distribution（二峰性の年齢分布） （5〜14歳・55〜74歳）はACP自身のもので、両ピークともACP——PCPは中年に単峰性 unimodal 単峰性（unimodal） unimodal（単峰性） （平均44.7歳）に分布する。
• 臨床像は頭痛・頭蓋内圧亢進、視交叉圧迫による両耳側半盲 bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia） bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）、下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）・後葉posterior lobe 後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉） ホルモン欠乏の3軸で整理し、尿崩症diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症） は術前14〜18%から術後80〜93%へ急増する。
• 視床下部性肥満hypothalamic obesity 視床下部性肥満（hypothalamic obesity）hypothalamic obesity（視床下部性肥満） はレプチン抵抗性 leptin resistance レプチン抵抗性（leptin resistance） leptin resistance（レプチン抵抗性） と迷走神経緊張 vagal tone 迷走神経緊張（vagal tone） vagal tone（迷走神経緊張） 亢進による高インスリン血症 hyperinsulinemia 高インスリン血症（hyperinsulinemia） hyperinsulinemia（高インスリン血症） を介した難治性の合併症で、視床下部への浸潤度と重症度が相関する。
• 手術は「全摘出による再発率低下」と「視床下部温存による合併症軽減」のトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） で方針を決め、視床下部浸潤が強い例では亜全摘 subtotal resection 亜全摘（subtotal resection） subtotal resection（亜全摘） ＋放射線療法を選ぶ。BRAF V600E陽性PCPではBRAF/MEK阻害薬MEK inhibitor MEK阻害薬（MEK inhibitor）MEK inhibitor（MEK阻害薬） が新たな選択肢になりつつある。