両耳側半盲

🧠 全体像：両耳側半盲 bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia） bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） は、両眼の外側（耳側）視野だけが対称性に欠ける視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） で、視交叉そのものに病変があることを示す。同名半盲homonymous hemianopia 同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲） （視交叉より後ろの病変）とは病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の高さがまったく違うため、まず両耳側性か同名性 homonymous 同名性（homonymous） homonymous（同名性） かを見極めることが局在診断の第一歩になる。両耳側半盲bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） を見たら反射的に鞍部 sellar region鞍部（sellar region） sellar region（鞍部）・鞍上部suprasellar region 鞍上部（suprasellar region）suprasellar region（鞍上部） ——下垂体腺腫 pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫）、頭蓋咽頭腫craniopharyngioma頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫）、髄膜腫Meningioma 髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） などの鞍部 sellar region 鞍部（sellar region） sellar region（鞍部） 近傍腫瘍を疑い、あとは「急性か緩徐性か」で緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を分ける。急性発症は下垂体卒中 pituitary apoplexy 下垂体卒中（pituitary apoplexy） pituitary apoplexy（下垂体卒中） という内分泌と視機能の両面にわたる緊急疾患を、緩徐進行は腫瘍の増大による慢性圧迫を意味する。

定義と用語の整理

両耳側半盲bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） （異名性半盲heteronymous hemianopia 異名性半盲（heteronymous hemianopia）heteronymous hemianopia（異名性半盲） の代表）は、両眼の視野のうち外側（耳側）半分だけが欠ける状態を指す。網膜でいえば、耳側視野temporal visual field 耳側視野（temporal visual field）temporal visual field（耳側視野） を担当するのは鼻側網膜 nasal retina 鼻側網膜（nasal retina） nasal retina（鼻側網膜） であり、視交叉ではこの鼻側網膜 nasal retina 鼻側網膜（nasal retina） nasal retina（鼻側網膜） からの線維だけが対側へ交叉する。視交叉そのものが障害されると、左右それぞれの眼から交叉してきた線維がまとめて巻き込まれ、両眼の耳側視野 temporal visual field 耳側視野（temporal visual field） temporal visual field（耳側視野） が対称的に欠ける。

⭐ 「視野の外側が見えない」＝視交叉病変、と機械的に覚えるより、鼻側網膜線維nasal retinal fibers 鼻側網膜線維（nasal retinal fibers）nasal retinal fibers（鼻側網膜線維） だけが交叉するという解剖を思い出す方が応用が利く。 交叉線維の障害はどこで起きても両耳側性の欠損として現れるため、視交叉の圧迫方向（下方から／上方から）によって欠損の広がり方が変わっても、「両耳側性」という大枠は変わらない。

病態生理

視交叉を圧迫する方向によって、両耳側半盲bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） の始まり方が変わる。

flowchart TD
    A["視交叉の圧迫"] --> B{"圧迫の方向"}
    B -->|"下方から（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary adenoma'>下垂体腺腫</span>）"| C["交叉線維の下部（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inferonasal'>下鼻側</span>網膜由来）が最初に障害"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior temporal quadrantanopia'>上耳側四分盲</span>から始まる"]
    B -->|"上方・後方から（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='craniopharyngioma'>頭蓋咽頭腫</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suprasellar region'>鞍上部</span>病変）"| E["交叉線維の上部（上<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal retina'>鼻側網膜</span>由来）が最初に障害"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inferior temporal quadrantanopia'>下耳側四分盲</span>から始まる"]
    D --> G["進行すると完全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bitemporal hemianopsia'>両耳側半盲</span>へ"]
    F --> G

• 下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）は鞍内 intrasellar 鞍内（intrasellar） intrasellar（鞍内） から上方へ増大し、視交叉を下方から圧迫する——微小腺腫 Microadenoma 微小腺腫（Microadenoma） Microadenoma（微小腺腫） の段階では視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） を来さず、大腺腫macroadenoma 大腺腫（macroadenoma）macroadenoma（大腺腫） 化して初めて症状が出る。
• 頭蓋咽頭腫craniopharyngioma頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫）は鞍上部 suprasellar region 鞍上部（suprasellar region） suprasellar region（鞍上部） に発生することが多く、視交叉を上方または後方から圧迫する。腫瘍の主座と進展方向によって圧迫の向きは一定しない。
• 髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫）（鞍結節部髄膜腫tuberculum sellae meningioma 鞍結節部髄膜腫（tuberculum sellae meningioma）tuberculum sellae meningioma（鞍結節部髄膜腫） など）は視交叉の前下方から視神経・前部視交叉を圧迫することが多く、非対称な視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） や接合部暗点 junctional scotoma 接合部暗点（junctional scotoma） junctional scotoma（接合部暗点） を来しやすい。

💡 視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） の左右差・上下差は、腫瘍が視交叉の正中に対して対称に増大するとは限らないために生じる。完全に左右対称な両耳側半盲 bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia） bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） はむしろまれで、実際には左右で進行度の異なる非対称な欠損として見つかることが多い。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない疾患

⚠️ 下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）：既存の下垂体腺腫 pituitary adenoma 下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫） 内への出血・梗塞により、突然の激しい頭痛、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） （両耳側半盲bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） を含む）、複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） （動眼神経麻痺など眼球運動障害 impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)） impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害））、意識障害が急速に出現する内分泌・神経眼科の緊急疾患である。頭痛が80〜90%、視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） が30〜71%、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis) 眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害） が39〜52%、意識障害が最大42%にみられる¹。続発性副腎不全secondary adrenal insufficiency 続発性副腎不全（secondary adrenal insufficiency）secondary adrenal insufficiency（続発性副腎不全） を45〜70%と高頻度に伴うため、画像検査の結果を待たずに静注ヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） などの糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） 補充を優先する¹。神経眼科的所見が高度、または意識障害を伴う例では緊急の外科的減圧 surgical decompression 外科的減圧（surgical decompression） surgical decompression（外科的減圧） を検討する。

⚠️ 視交叉圧迫の持続期間が長いほど、治療後の視野回復が悪い。 経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery 経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術） 後は多くの症例で視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） が改善するが、術前の症状期間が長いほど術後の視野回復は悪くなる逆相関 inverse correlation 逆相関（inverse correlation） inverse correlation（逆相関） があり、圧迫・虚血が遷延すると視交叉に不可逆的な障害が生じうる²。緩徐進行する両耳側半盲 bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia） bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） を「様子を見てよい変化」と誤解せず、原因検索と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の決定を先延ばしにしないことが視機能温存につながる。

⚠️ 小児での緩徐進行する両耳側半盲 bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia） bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） は、頭蓋咽頭腫craniopharyngioma頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫）や視交叉膠腫 optic chiasm glioma 視交叉膠腫（optic chiasm glioma） optic chiasm glioma（視交叉膠腫） など鞍部 sellar region鞍部（sellar region） sellar region（鞍部）・鞍上部suprasellar region 鞍上部（suprasellar region）suprasellar region（鞍上部） 腫瘍を示唆し、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）・思春期遅発delayed puberty 思春期遅発（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅発） などの内分泌症状を伴っていないか必ず確認する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["両耳側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野障害</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confrontation visual field testing'>対座法</span>で大まかに確認し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='static perimetry'>静的視野計</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>に記録"]
    B --> C{"発症は急性か緩徐性か"}
    C -->|"急性・激しい頭痛や意識変容を伴う"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary apoplexy'>下垂体卒中</span>を疑い<br>緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>と基礎ホルモン測定"]
    D --> E["結果を待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucocorticoids'>糖質コルチコイド</span>補充"]
    C -->|"緩徐進行"| F["造影下垂体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sellar region'>鞍部</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で腫瘤性病変を評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior lobe'>後葉</span>ホルモンを一括評価"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endocrinology'>内分泌科</span>で手術方針を検討"]
    G --> H

視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） が両耳側性と確認できたら、単眼性・同名性homonymous 同名性（homonymous）homonymous（同名性） との鑑別はすでに終わっている前提で、次は「急性か緩徐性か」で分岐する。急性発症で頭痛・意識変容を伴えば下垂体卒中 pituitary apoplexy 下垂体卒中（pituitary apoplexy） pituitary apoplexy（下垂体卒中） として緊急対応へ、緩徐進行であれば下垂体腺腫 pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫）・頭蓋咽頭腫craniopharyngioma頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫）・髄膜腫Meningioma 髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） などの鑑別を造影MRIで進める。いずれの経路でも、視交叉近接病変が疑われた時点で内分泌評価 endocrine evaluation 内分泌評価（endocrine evaluation） endocrine evaluation（内分泌評価） （下垂体前葉ホルモンanterior pituitary hormone下垂体前葉ホルモン（anterior pituitary hormone）anterior pituitary hormone（下垂体前葉ホルモン）、必要に応じて尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）の評価）を併せて行う。

対症療法の考え方

両耳側半盲bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） そのものを直接補う対症療法は乏しい。同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）では視野の欠損側へ視線を向ける代償訓練 compensatory training 代償訓練（compensatory training） compensatory training（代償訓練） やプリズム眼鏡 prism glasses プリズム眼鏡（prism glasses） prism glasses（プリズム眼鏡） が助けになるが、両耳側半盲bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） は欠損が左右対称に視野の外側全体へ及ぶため、片側へ視線をずらすような代償は成立しにくい。対応の中心は原因病変（下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）、頭蓋咽頭腫craniopharyngioma頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫）、髄膜腫Meningioma 髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） など）そのものへの介入——薬物療法・手術による減圧——であり、視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） は原因治療の効果を測る指標として経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に追跡する。

まとめ

• 両耳側半盲bitemporal hemianopsia 両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲） は視交叉で交叉する鼻側網膜線維 nasal retinal fibers 鼻側網膜線維（nasal retinal fibers） nasal retinal fibers（鼻側網膜線維） の障害を意味し、両眼の耳側視野 temporal visual field 耳側視野（temporal visual field） temporal visual field（耳側視野） が対称性に欠ける。視交叉より後ろの病変で起こる同名半盲 homonymous hemianopia 同名半盲（homonymous hemianopia） homonymous hemianopia（同名半盲） とは局在がまったく異なる。
• 代表疾患は下垂体腺腫 pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma） pituitary adenoma（下垂体腺腫）、頭蓋咽頭腫craniopharyngioma頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫）、髄膜腫Meningioma 髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） などの鞍部 sellar region鞍部（sellar region） sellar region（鞍部）・鞍上部suprasellar region 鞍上部（suprasellar region）suprasellar region（鞍上部） 腫瘍。下方からの圧迫（下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫））は上耳側四分盲 superior temporal quadrantanopia 上耳側四分盲（superior temporal quadrantanopia） superior temporal quadrantanopia（上耳側四分盲） から、上方・後方からの圧迫（頭蓋咽頭腫craniopharyngioma 頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫） など）は下耳側四分盲 inferior temporal quadrantanopia 下耳側四分盲（inferior temporal quadrantanopia） inferior temporal quadrantanopia（下耳側四分盲） から始まりやすい。
• 突然発症で高度頭痛・意識障害を伴えば下垂体卒中 pituitary apoplexy 下垂体卒中（pituitary apoplexy） pituitary apoplexy（下垂体卒中） を疑い、画像結果を待たずに糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） 補充を優先する。
• 圧迫期間が長いほど治療後の視野回復は悪くなるため、緩徐進行例でも診断・治療を先延ばしにしない。
• 対症的な代償手段に乏しく、原因病変への介入が治療の中心になる。