小児脳腫瘍と網膜芽細胞腫

🧠 全体像：小児脳腫瘍 pediatric brain tumor 小児脳腫瘍（pediatric brain tumor） pediatric brain tumor（小児脳腫瘍） は部位による頭蓋内圧亢進・局在徴候が入口で、網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） は白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） を見逃さないことが視機能と生命を守る。

小児脳腫瘍

MRIMRI（magnetic resonance imaging）で局在・播種を評価し、脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）・腫瘍科・放射線科で組織型と分子分類に応じ、手術、化学療法、放射線療法を組み合わせる。

💡 髄芽腫Medulloblastoma 髄芽腫（Medulloblastoma）Medulloblastoma（髄芽腫） は組織型だけでなく分子群で層別化され、予後と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が変わる。 WNT・SHH・グループ3・グループ4という4つの分子群が記載され、遺伝子異常・発症年齢・予後がそれぞれ異なる¹。3〜17歳の非乳児例を対象とした国際コンセンサスのリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） では、WNT群は転移がなければ生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 90%超の低リスク群とされ治療強度の縮小が試みられている一方、転移を伴うグループ3やTP53変異を伴うSHH群は生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 50%未満の超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） 群である²。

⚠️ びまん性正中膠腫diffuse midline glioma びまん性正中膠腫（diffuse midline glioma）diffuse midline glioma（びまん性正中膠腫） （H3 K27変化型）は小児高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 膠腫の中でもとくに予後不良である。 小児高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 膠腫474例（H3K27M変異陽性258例・陰性216例）を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、H3K27M変異陽性群は陰性群よりハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 3.630（p<0.001）で予後不良、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） は平均2.3年短かった³。

網膜芽細胞腫

• 多くは4歳未満。白色瞳孔leukocoria 白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔） が最も多い初発徴候で、1265例の後方視的検討 retrospective study 後方視的検討（retrospective study） retrospective study（後方視的検討） では56.2%を占め、次いで斜視 Strabismus 斜視（Strabismus） Strabismus（斜視） 23.6%、視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） 7.7%であった⁴。視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、眼痛・充血も手掛かりになる。
• RB1は13番染色体の腫瘍抑制遺伝子 tumor suppressor genes腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes） tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子）。遺伝性は生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） に体細胞の第2打撃 blow 打撃（blow） blow（打撃） が加わり、若年・両側・多発になりやすい。孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） は同一網膜細胞の二打撃 blow 打撃（blow） blow（打撃） で片側が多い。約60%が片側性で多くは非遺伝性 non-hereditary 非遺伝性（non-hereditary） non-hereditary（非遺伝性） （診断時年齢中央値2歳）、約40%が両側性ですべて遺伝性（診断時年齢中央値1歳）である⁵。
• 眼底検査fundus examination (fundoscopy)眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査）、眼球超音波ocular ultrasound眼球超音波（ocular ultrasound）ocular ultrasound（眼球超音波）、眼窩・頭蓋MRIで診断・進展評価する。腫瘍播種tumor seeding 腫瘍播種（tumor seeding）tumor seeding（腫瘍播種） の危険があるため通常は眼内生検 intraocular biopsy 眼内生検（intraocular biopsy） intraocular biopsy（眼内生検） をしない。
• 💡 治療は眼球摘出 enucleation 眼球摘出（enucleation） enucleation（眼球摘出） 中心から眼球温存へ比重が移っている。 全身化学療法systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法） に加え、眼動脈ophthalmic artery 眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈） 内化学療法・硝子体内化学療法intravitreal chemotherapy 硝子体内化学療法（intravitreal chemotherapy）intravitreal chemotherapy（硝子体内化学療法） が眼球温存の選択肢として広がっている⁶。
• ⚠️ 遺伝性網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） の生存者 survivor 生存者（survivor） survivor（生存者） は骨・軟部肉腫（骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） を代表とする）の二次がんリスクが高い。 肉腫の多くは放射線照射野内に生じるが照射野 irradiation field 照射野（irradiation field） irradiation field（照射野） 外にも生じ、肉腫は遺伝性生存者 survivor 生存者（survivor） survivor（生存者） の二次がんの約半数を占める一方、非遺伝性non-hereditary 非遺伝性（non-hereditary）non-hereditary（非遺伝性） 例ではきわめてまれである。過去20年で二次がんリスクを減らすため放射線治療を化学療法・局所療法local therapy 局所療法（local therapy）local therapy（局所療法） へ置き換える傾向にある⁷。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocoria'>白色瞳孔</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Strabismus'>斜視</span>"] --> B["緊急眼科紹介"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='examination under anesthesia (fundus)'>麻酔下眼底検査</span>・超音波・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    C --> D["片側/両側・眼内病期・眼外進展"]
    D --> E["生命を守る"]
    E --> F["眼球を守る"]
    F --> G["視機能を守る"]

治療は局所レーザー・凍結、全身/動注intra-arterial injection動注（intra-arterial injection）intra-arterial injection（動注）/硝子体内化学療法intravitreal chemotherapy硝子体内化学療法（intravitreal chemotherapy）intravitreal chemotherapy（硝子体内化学療法）、選択された放射線治療を組み合わせ、眼球温存不能または高度病変では眼球摘出 enucleation 眼球摘出（enucleation） enucleation（眼球摘出） を行う。RB1遺伝学的検査と家族カウンセリング counselingカウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング）、二次がん監視が必要である。

まとめ

• 朝の嘔吐、頭痛、失調、眼球運動異常roving eye movements 眼球運動異常（roving eye movements）roving eye movements（眼球運動異常） は脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） を示唆する。
• 白色瞳孔leukocoria 白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔） は写真所見でも緊急紹介する。
• 網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） の優先順位は生命、眼球、視力である。