脈絡叢腫瘍

🧠 全体像：脈絡叢腫瘍 choroid plexus tumor 脈絡叢腫瘍（choroid plexus tumor） choroid plexus tumor（脈絡叢腫瘍） は、髄液を産生する脈絡叢 choroid plexus 脈絡叢（choroid plexus） choroid plexus（脈絡叢） 上皮に由来する稀な腫瘍で、大半が乳児・幼児に発生する。水頭症の起こし方が二重である点が病態理解の核心で、腫瘍そのものが髄液の通り道を物理的に塞ぐ「閉塞」と、脈絡叢choroid plexus 脈絡叢（choroid plexus）choroid plexus（脈絡叢） という産生装置自体が腫瘍化 transformation 腫瘍化（transformation） transformation（腫瘍化） して髄液を過剰に作る「過剰産生」の両方が働きうる——他の脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） による水頭症の多くが閉塞機序のみであるのとは対照的である。組織学的にはCNS WHOWHO（World Health Organization） grade 1の良性の脈絡叢乳頭腫 choroid plexus papilloma 脈絡叢乳頭腫（choroid plexus papilloma） choroid plexus papilloma（脈絡叢乳頭腫） からgrade 3の悪性の脈絡叢癌 choroid plexus carcinoma 脈絡叢癌（choroid plexus carcinoma） choroid plexus carcinoma（脈絡叢癌） まで連続体をなし、乳幼児の脈絡叢癌 choroid plexus carcinoma 脈絡叢癌（choroid plexus carcinoma） choroid plexus carcinoma（脈絡叢癌） はLi-Fraumeni症候群Li-Fraumeni syndromeLi-Fraumeni症候群（Li-Fraumeni syndrome）Li-Fraumeni syndrome（Li-Fraumeni症候群）を疑う重要な契機になる。

病態と組織分類

脈絡叢choroid plexus 脈絡叢（choroid plexus）choroid plexus（脈絡叢） は側脳室 lateral ventricles側脳室（lateral ventricles） lateral ventricles（側脳室）・第3脳室third ventricle第3脳室（third ventricle）third ventricle（第3脳室）・第4脳室fourth ventricle 第4脳室（fourth ventricle）fourth ventricle（第4脳室） の脈絡叢上皮細胞 choroid plexus epithelial cell 脈絡叢上皮細胞（choroid plexus epithelial cell） choroid plexus epithelial cell（脈絡叢上皮細胞） からなり、髄液を産生する。この上皮細胞に由来する腫瘍は、細胞異型・有糸分裂数・壊死の程度でCNS WHO grade 1〜3の連続体として分類される¹。

💡 grade をアラビア数字で書くのはWHO中枢神経系腫瘍 central nervous system tumors 中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors） central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍） 分類第5版（2021年）以降の表記である。 第5版は、①gradeをローマ数字からアラビア数字へ改め、②腫瘍型を越えて共通のgradeを当てる方式から腫瘍型の中でgradeを付ける方式へ変え、③gradeを記す際に「CNS WHO grade」という語を用いることを推奨した²。脈絡叢腫瘍choroid plexus tumor 脈絡叢腫瘍（choroid plexus tumor）choroid plexus tumor（脈絡叢腫瘍） そのものの分類は第5版でもおおむね変更されていないが、上皮性格が強いことを理由にグリオーマ・グリア神経細胞系腫瘍のカテゴリーからは分離された²（分類全体の枠組みは中枢神経系腫瘍central nervous system tumors 中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors）central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍） （成人・小児）を参照）。

💡 grade 2 の線引きが「分裂像だけ」なのには理由がある。 脈絡叢腫瘍choroid plexus tumor 脈絡叢腫瘍（choroid plexus tumor）choroid plexus tumor（脈絡叢腫瘍） 164例を後ろ向きに調べた検討では、補助療法adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法） を受けていない脈絡叢乳頭腫 choroid plexus papilloma 脈絡叢乳頭腫（choroid plexus papilloma） choroid plexus papilloma（脈絡叢乳頭腫） 124例の37%が何らかの異型所見（細胞密度の増加・核異型・充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） 増殖・壊死・分裂像）を示したが、多変量解析multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis）multivariable analysis（多変量解析） で再発と独立に関連したのは分裂像の増加だけであった（p=0.001。不完全切除incomplete resection 不完全切除（incomplete resection）incomplete resection（不完全切除） も単変量で関連 p=0.03）。この結果から著者らは異型脈絡叢乳頭腫 atypical choroid plexus papilloma 異型脈絡叢乳頭腫（atypical choroid plexus papilloma） atypical choroid plexus papilloma（異型脈絡叢乳頭腫） を「10強拡大視野 high-power field, HPF 強拡大視野（high-power field, HPF） high-power field, HPF（強拡大視野） あたり2個以上の分裂像」で定義することを提案し、これがWHO grade IIに採用された³。⚠️ 閾値は「2個を超える」ではなく「2個以上」である。

⭐ 水頭症は「通過障害obstruction to passage通過障害（obstruction to passage）obstruction to passage（通過障害）」と「過剰産生」の両方で起こる。 腫瘍そのものが髄液の流出路（Monro孔foramen of MonroMonro孔（foramen of Monro）foramen of Monro（Monro孔）・中脳水道cerebral aqueduct中脳水道（cerebral aqueduct）cerebral aqueduct（中脳水道）・第4脳室fourth ventricle 第4脳室（fourth ventricle）fourth ventricle（第4脳室） 出口）を物理的に閉塞する機序に加え、脈絡叢腫瘍choroid plexus tumor 脈絡叢腫瘍（choroid plexus tumor）choroid plexus tumor（脈絡叢腫瘍） では出血によるくも膜顆粒 arachnoid granulations くも膜顆粒（arachnoid granulations） arachnoid granulations（くも膜顆粒） の閉塞や、腫瘍化transformation 腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化） した脈絡叢 choroid plexus 脈絡叢（choroid plexus） choroid plexus（脈絡叢） 上皮そのものが髄液を過剰に産生する機序も働きうる¹。水頭症ノートで扱う交通性 facultative通性（facultative） facultative（通性）・非交通性noncommunicating 非交通性（noncommunicating）noncommunicating（非交通性） の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） に、この腫瘍特有の「産生過剰」という第三の機序が加わる点が特徴である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid plexus epithelial cell'>脈絡叢上皮細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transformation'>腫瘍化</span>"] --> B1["髄液流出路の物理的閉塞<br>（出血による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arachnoid granulations'>くも膜顆粒</span>閉塞を含む）"]
    A --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transformation'>腫瘍化</span>した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid plexus'>脈絡叢</span>による<br>髄液の過剰産生"]
    B1 --> C["水頭症"]
    B2 --> C
    C --> D["頭蓋内圧亢進・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular enlargement (dilatation)'>脳室拡大</span>"]

疫学

脈絡叢乳頭腫choroid plexus papilloma 脈絡叢乳頭腫（choroid plexus papilloma）choroid plexus papilloma（脈絡叢乳頭腫） は全脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） の1%未満と稀である。全頭蓋内腫瘍 intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） の0.4〜0.6%を占め、小児では奇形腫 teratoma奇形腫（teratoma） teratoma（奇形腫）・グリオーマに次いで3番目に多い先天性脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） である¹。⚠️ 出典のこの一文は圧縮 compaction 圧縮（compaction） compaction（圧縮） されていて、「小児では」がどこまで掛かるかが読み取りにくい。同じ文が典拠として挙げる原著は「脈絡叢腫瘍choroid plexus tumor 脈絡叢腫瘍（choroid plexus tumor）choroid plexus tumor（脈絡叢腫瘍） は全小児脳腫瘍 pediatric brain tumor 小児脳腫瘍（pediatric brain tumor） pediatric brain tumor（小児脳腫瘍） の1〜4%」という別の数字を示しており⁴、0.4〜0.6%を小児を分母にした値と読むと原著と合わなくなる。他の文献も0.3〜0.6%を全年齢の頭蓋内腫瘍 intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） に対する割合として用いているため、ここでは分母を全年齢として扱い、小児限定なのは「3番目に多い先天性脳腫瘍 brain tumor脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍）」のほうだと読んだ。診断時年齢中央値は3.5歳で、約70%が2歳未満で診断されるという強い乳幼児偏在を示す¹。好発部位も年齢で異なり、乳幼児では側脳室 lateral ventricles 側脳室（lateral ventricles） lateral ventricles（側脳室） （テント上supratentorialテント上（supratentorial）supratentorial（テント上））に多く、成人では第4脳室 fourth ventricle 第4脳室（fourth ventricle） fourth ventricle（第4脳室） （テント下infratentorialテント下（infratentorial）infratentorial（テント下））に多い¹。

遺伝性素因：Li-Fraumeni症候群

⭐ 乳幼児の脈絡叢癌 choroid plexus carcinoma 脈絡叢癌（choroid plexus carcinoma） choroid plexus carcinoma（脈絡叢癌） はLi-Fraumeni症候群 Li-Fraumeni syndrome Li-Fraumeni症候群（Li-Fraumeni syndrome） Li-Fraumeni syndrome（Li-Fraumeni症候群） を積極的に疑う契機になる。 ある単施設の後ろ向き解析では脈絡叢癌 choroid plexus carcinoma 脈絡叢癌（choroid plexus carcinoma） choroid plexus carcinoma（脈絡叢癌） 患者12例中8例（67%）にTP53生殖細胞系列変異germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異） を認めており、通常は稀な小児腫瘍である脈絡叢癌 choroid plexus carcinoma 脈絡叢癌（choroid plexus carcinoma） choroid plexus carcinoma（脈絡叢癌） が、TP53生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） を背景に発生することが少なくない⁵。改訂Chompret基準revised Chompret criteria 改訂Chompret基準（revised Chompret criteria）revised Chompret criteria（改訂Chompret基準） でも、副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）・脈絡叢腫瘍choroid plexus tumor脈絡叢腫瘍（choroid plexus tumor）choroid plexus tumor（脈絡叢腫瘍）・胎児性未分化型横紋筋肉腫embryonal anaplastic rhabdomyosarcoma 胎児性未分化型横紋筋肉腫（embryonal anaplastic rhabdomyosarcoma）embryonal anaplastic rhabdomyosarcoma（胎児性未分化型横紋筋肉腫） のいずれかを発症した患者は家族歴を問わずTP53生殖細胞系列検査の対象とされており（詳細はLi-Fraumeni症候群Li-Fraumeni syndromeLi-Fraumeni症候群（Li-Fraumeni syndrome）Li-Fraumeni syndrome（Li-Fraumeni症候群）を参照）、脈絡叢乳頭腫grade 1 脈絡叢乳頭腫（grade 1）grade 1（脈絡叢乳頭腫） よりも脈絡叢癌 grade 3 脈絡叢癌（grade 3） grade 3（脈絡叢癌） でこの関連が問題になる。

臨床像

腫瘍そのものによる局所症状よりも、水頭症・頭蓋内圧亢進による症候が前景に立つことが多い。

• 乳児：頭囲 head circumference 頭囲（head circumference） head circumference（頭囲） の急速な増大、大泉門膨隆bulging fontanelle大泉門膨隆（bulging fontanelle）bulging fontanelle（大泉門膨隆）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、発達停滞developmental arrest発達停滞（developmental arrest）developmental arrest（発達停滞）
• 年長児：頭痛、嘔吐、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）を含む頭蓋内圧亢進の徴候

具体的な年齢層別の症候パターンは水頭症ノートの臨床像節に準じる。

診断

• MRIMRI（magnetic resonance imaging）で脳室内の分葉状 lobulated分葉状（lobulated） lobulated（分葉状）・カリフラワー状cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma) カリフラワー状（cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)）cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)（カリフラワー状） の造影腫瘤として描出され、脳室拡大ventricular enlargement (dilatation)脳室拡大（ventricular enlargement (dilatation)）ventricular enlargement (dilatation)（脳室拡大）を伴う。
• 水頭症が閉塞のみで説明できるか、腫瘍摘出後も髄液産生 CSF production 髄液産生（CSF production） CSF production（髄液産生） 過剰による症状が残存しうるかを術前から念頭に置く。
• 確定診断は摘出標本の組織学的評価 Histological assessment 組織学的評価（Histological assessment） Histological assessment（組織学的評価） により、grade 1〜3を鑑別する。乳幼児の脈絡叢癌 choroid plexus carcinoma 脈絡叢癌（choroid plexus carcinoma） choroid plexus carcinoma（脈絡叢癌） ではTP53生殖細胞系列検査とLi-Fraumeni症候群 Li-Fraumeni syndrome Li-Fraumeni症候群（Li-Fraumeni syndrome） Li-Fraumeni syndrome（Li-Fraumeni症候群） の評価を並行する。

治療

⭐ 治療の基本は外科的な肉眼的全摘出 gross total resection 肉眼的全摘出（gross total resection） gross total resection（肉眼的全摘出） である。 grade 1（脈絡叢乳頭腫choroid plexus papilloma脈絡叢乳頭腫（choroid plexus papilloma）choroid plexus papilloma（脈絡叢乳頭腫））は全摘出のみで治癒することが多く、現在の治癒率はほぼ100%に達する一方、腫瘍摘出時の出血制御が難しく小児の周術期死亡率 perioperative mortality 周術期死亡率（perioperative mortality） perioperative mortality（周術期死亡率） は12%とされる¹。

• grade 2（異型乳頭腫）は全摘出を基本とし、再発リスクがgrade 1より高いため画像による経過観察を強化する。
• grade 3（脈絡叢癌choroid plexus carcinoma脈絡叢癌（choroid plexus carcinoma）choroid plexus carcinoma（脈絡叢癌））では全摘出に加え、ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）、シスプラチン／カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）、エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）などを含む多剤化学療法 multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy) 多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)） multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法） を併用する。
• ⚠️ TP53生殖細胞系列変異germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異） を有する脈絡叢癌 choroid plexus carcinoma 脈絡叢癌（choroid plexus carcinoma） choroid plexus carcinoma（脈絡叢癌） 患者では、放射線療法が予後に不利にはたらく可能性がある。 12例を集めた単施設の後ろ向き解析では、Kaplan-Meier法で評価した無増悪生存が、肉眼的全摘出gross total resection 肉眼的全摘出（gross total resection）gross total resection（肉眼的全摘出） を受けた群（12例、P=0.012）と、TP53生殖細胞系列変異germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異） を有する8例のうち放射線療法を受けなかった群（8例、P=0.028）でそれぞれ良好であった⁵。⚠️ 無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） されていない12例の後ろ向き解析であり、著者自身が追跡期間の不足のため全生存率の差は示せなかったと述べている。 評価されたのは無増悪生存であって全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） ではなく、「放射線療法を省けば長生きする」と読み替えてはならない⁵。Li-Fraumeni症候群Li-Fraumeni syndrome Li-Fraumeni症候群（Li-Fraumeni syndrome）Li-Fraumeni syndrome（Li-Fraumeni症候群） の背景を持つ患者は電離放射線 ionizing radiation 電離放射線（ionizing radiation） ionizing radiation（電離放射線） への感受性が高く二次発癌 second malignancy (secondary carcinogenesis) 二次発癌（second malignancy (secondary carcinogenesis)） second malignancy (secondary carcinogenesis)（二次発癌） リスクが上がるため（Li-Fraumeni症候群Li-Fraumeni syndromeLi-Fraumeni症候群（Li-Fraumeni syndrome）Li-Fraumeni syndrome（Li-Fraumeni症候群）を参照）、放射線療法の適応は特に慎重に判断する。
• 水頭症が遷延する場合は、腫瘍摘出とは別に脳室腹腔シャント ventriculoperitoneal shunt 脳室腹腔シャント（ventriculoperitoneal shunt） ventriculoperitoneal shunt（脳室腹腔シャント） や内視鏡的第三脳室開窓術 endoscopic third ventriculostomy (ETV) 内視鏡的第三脳室開窓術（endoscopic third ventriculostomy (ETV)） endoscopic third ventriculostomy (ETV)（内視鏡的第三脳室開窓術） を検討する（詳細は水頭症ノートに譲る）。

まとめ

• 脈絡叢腫瘍choroid plexus tumor 脈絡叢腫瘍（choroid plexus tumor）choroid plexus tumor（脈絡叢腫瘍） は脈絡叢 choroid plexus 脈絡叢（choroid plexus） choroid plexus（脈絡叢） 上皮由来の腫瘍で、CNS WHO grade 1（乳頭腫）〜3の連続体をなし、乳幼児に強く偏在する（全頭蓋内腫瘍 intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） の0.4〜0.6%、約70%が2歳未満で診断）。grade 2（異型乳頭腫）の線引きは10強拡大視野 high-power field, HPF 強拡大視野（high-power field, HPF） high-power field, HPF（強拡大視野） あたり2個以上の分裂像である。
• 水頭症は髄液流出路の物理的閉塞と、腫瘍化transformation 腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化） した脈絡叢 choroid plexus 脈絡叢（choroid plexus） choroid plexus（脈絡叢） 自体による髄液過剰産生の両方の機序で生じうる点が他の脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） と異なる。
• 乳幼児の脈絡叢癌 grade 3 脈絡叢癌（grade 3） grade 3（脈絡叢癌） はLi-Fraumeni症候群 Li-Fraumeni syndrome Li-Fraumeni症候群（Li-Fraumeni syndrome） Li-Fraumeni syndrome（Li-Fraumeni症候群） （TP53生殖細胞系列変異germline mutation生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異））を積極的に疑う契機であり、改訂Chompret基準revised Chompret criteria 改訂Chompret基準（revised Chompret criteria）revised Chompret criteria（改訂Chompret基準） でも家族歴を問わない検査対象に位置づけられる。
• 治療の基本は肉眼的全摘出 gross total resection 肉眼的全摘出（gross total resection） gross total resection（肉眼的全摘出） で、grade 1の治癒率はほぼ100%だが周術期死亡率 perioperative mortality 周術期死亡率（perioperative mortality） perioperative mortality（周術期死亡率） は無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できない。grade 3では多剤化学療法 multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy) 多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)） multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法） を併用し、TP53生殖細胞系列変異germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異） 例では放射線療法の適応を特に慎重に判断する（根拠は12例の後ろ向き解析による無増悪生存の差であり、全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） の差は示されていない）。
• 臨床像は腫瘍そのものより水頭症・頭蓋内圧亢進による症候が前景に立つことが多く、詳細な症候・シャント合併症の管理は水頭症ノートに譲る。