乏突起膠腫

🧠 全体像：乏突起膠腫 oligodendroglioma 乏突起膠腫（oligodendroglioma） oligodendroglioma（乏突起膠腫） は、分子診断molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断） が組織形態に優先するという現代の脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） 分類を最も象徴する腫瘍である。WHOWHO（World Health Organization） 2021年分類（CNS5）では、IDH1またはIDH2の変異と 1p/19q共欠失codeletion 共欠失（codeletion）codeletion（共欠失） の両方を持つことが診断の必須要件になった¹²——⚠️ 「fried egg」細胞形態や石灰化がいくら典型的でも、分子所見が揃わなければこの診断名は使えない。 成人の焦点性発作focal seizure焦点性発作（focal seizure）focal seizure（焦点性発作）で発症することが多く、⭐ 1p/19q共欠失1p/19q co-deletion 1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion）1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失） を持つ腫瘍は化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） への感受性が高く、同じ「びまん性神経膠腫diffuse gliomaびまん性神経膠腫（diffuse glioma）diffuse glioma（びまん性神経膠腫）」の中で際立って予後が良い——ここが、同じ成人神経膠腫 Glioma 神経膠腫（Glioma） Glioma（神経膠腫） でも予後不良な膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫）（IDHIDH（isocitrate dehydrogenase）野生型）と対照的な位置づけになる理由である。

病態・分子診断

flowchart TD
    A["腫瘍組織でIDH1/IDH2変異を検索"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isocitrate dehydrogenase'>IDH</span>変異があるか"}
    B -->|"なし"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glioblastoma (GBM)'>膠芽腫</span>，<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isocitrate dehydrogenase'>IDH</span>野生型を考える"]
    B -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='1p/19q co-deletion'>1p/19q共欠失</span>を検索"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='codeletion'>共欠失</span>あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligodendroglioma'>乏突起膠腫</span>，<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isocitrate dehydrogenase'>IDH</span>変異・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='1p/19q co-deletion'>1p/19q共欠失</span>型"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='codeletion'>共欠失</span>なし（ATRX消失・TP53変異が多い）"| F["星細胞腫，<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isocitrate dehydrogenase'>IDH</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mutant'>変異型</span>"]

⭐ IDH変異と1p/19q共欠失codeletion 共欠失（codeletion）codeletion（共欠失） は「どちらか」ではなく「両方」が必須である¹。1p/19q共欠失codeletion 共欠失（codeletion）codeletion（共欠失） は乏突起膠腫 oligodendroglioma 乏突起膠腫（oligodendroglioma） oligodendroglioma（乏突起膠腫） の70〜90%に生じ、診断的であると同時に、放射線療法・化学療法への反応性の高さとも結びつく¹。💡 この分類原則はWHO 2021年分類（CNS5）で導入されたもので、成人型びまん性神経膠腫 diffuse glioma びまん性神経膠腫（diffuse glioma） diffuse glioma（びまん性神経膠腫） を星細胞腫（IDH変異型 mutant変異型（mutant） mutant（変異型））・乏突起膠腫oligodendroglioma 乏突起膠腫（oligodendroglioma）oligodendroglioma（乏突起膠腫） （IDH変異・1p/19q共欠失1p/19q co-deletion 1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion）1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失） 型）・膠芽腫glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫） （IDH野生型）の3型に整理し直した²。

組織学的には、核周囲の明庭を伴う類円形細胞（「fried egg」細胞）と、鶏の足様に分岐する毛細血管網 capillary network 毛細血管網（capillary network） capillary network（毛細血管網） （「chicken wire」血管パターン）が特徴とされる¹。

疫学・好発部位

全一次性頭蓋内腫瘍 intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） の約5%を占め、発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） は30〜40歳代でピークを迎える成人の腫瘍である¹。⭐ 前頭葉frontal lobe 前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉） が最も一般的な発生部位で、80〜90%が上テント部（大脳半球）に生じる¹。

臨床像・画像

⭐ てんかん発作epileptic seizure てんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作） が最も一般的な主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） である。 35〜91%の症例で報告され、初発症状として最頻である¹。このほか頭痛、局所神経症状focal neurologic symptoms 局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状） （発生部位に応じた高次脳機能障害 higher brain dysfunction 高次脳機能障害（higher brain dysfunction） higher brain dysfunction（高次脳機能障害） など）で発症する。

画像では、最大90%の症例で回転形パターンの石灰化を認め、皮質-皮質下分布が典型的とされる¹。⚠️ 石灰化は乏突起膠腫 oligodendroglioma 乏突起膠腫（oligodendroglioma） oligodendroglioma（乏突起膠腫） に特異的な所見ではないが、皮質性cortical 皮質性（cortical）cortical（皮質性） の病変で高頻度に見られる点が手がかりになる。

鑑別診断

⭐ 成人のびまん性神経膠腫 diffuse glioma びまん性神経膠腫（diffuse glioma） diffuse glioma（びまん性神経膠腫） としての鑑別軸はIDH変異と1p/19q共欠失 1p/19q co-deletion 1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion） 1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失） の有無である。 膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫）はIDH野生型であり、乏突起膠腫oligodendroglioma 乏突起膠腫（oligodendroglioma）oligodendroglioma（乏突起膠腫） （IDH変異・1p/19q共欠失1p/19q co-deletion 1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion）1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失） 型）とは分子基盤も予後も対照的である。

小児・若年層に多く境界明瞭で予後良好な毛様細胞性星細胞腫pilocytic astrocytoma毛様細胞性星細胞腫（pilocytic astrocytoma）pilocytic astrocytoma（毛様細胞性星細胞腫）とは、年齢層・増殖パターンGrowth Patterns 増殖パターン（Growth Patterns）Growth Patterns（増殖パターン） （境界明瞭 対 びまん性浸潤）・分子基盤（BRAF融合・変異 対 IDH変異＋1p/19q共欠失codeletion共欠失（codeletion）codeletion（共欠失））のいずれも異なる。ただし成人のテント上 supratentorial テント上（supratentorial） supratentorial（テント上） に生じた毛様細胞性星細胞腫 pilocytic astrocytoma 毛様細胞性星細胞腫（pilocytic astrocytoma） pilocytic astrocytoma（毛様細胞性星細胞腫） は、二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） が乏しい検体で乏突起膠腫 oligodendroglioma 乏突起膠腫（oligodendroglioma） oligodendroglioma（乏突起膠腫） と組織学的に酷似することがあり、分子検査での確認が鑑別の決め手になる。

治療

⭐ 1p/19q共欠失1p/19q co-deletion 1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion）1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失） を持つ腫瘍は、化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） への感受性の高さが治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める。 退形成Anaplasia 退形成（Anaplasia）Anaplasia（退形成） 性乏突起膠腫 oligodendroglioma 乏突起膠腫（oligodendroglioma） oligodendroglioma（乏突起膠腫） 系腫瘍を対象としたEORTC 26951・RTOGRTOG（Radiation Therapy Oncology Group） 9402試験の統合最終報告では、放射線療法へのPCV化学療法（プロカルバジンprocarbazineプロカルバジン（procarbazine）procarbazine（プロカルバジン）・ロムスチンlomustineロムスチン（lomustine）lomustine（ロムスチン）・ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン））併用により、1p/19q共欠失1p/19q co-deletion 1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion）1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失） を有する集団で全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） 中央値が延長した（EORTC 26951：放射線単独9.3年 対 PCV併用14.2年、p=0.063で有意水準には未達；RTOG 9402：放射線単独7.3年 対 PCV併用13.2年、p=0.02で有意）³。⚠️ 利益が最も大きいのは共欠失 codeletion 共欠失（codeletion） codeletion（共欠失） 例だが、「非共欠失 codeletion 共欠失（codeletion） codeletion（共欠失） なら利益が無い」ではない。 同報告はIDH変異かつ1p/19q非共欠失 codeletion 共欠失（codeletion） codeletion（共欠失） の腫瘍でも「PCV化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） は生存を改善する（ただし共欠失 codeletion 共欠失（codeletion） codeletion（共欠失） 例ほど頑健ではない）」と述べている——RTOG 9402の非共欠失 codeletion 共欠失（codeletion） codeletion（共欠失） 例66例では無増悪生存が有意に延長し（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.58、p=0.046）、全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） も延長の傾向を示した（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.60、95%CI 0.34〜1.03、p=0.06）。一方EORTC 26951の非共欠失 codeletion 共欠失（codeletion） codeletion（共欠失） 例43例では無増悪生存・全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） とも有意水準に達しなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） それぞれ0.57・0.60）³。⭐ ただしこの2試験は「退形成Anaplasia 退形成（Anaplasia）Anaplasia（退形成） 性乏突起膠腫 oligodendroglioma乏突起膠腫（oligodendroglioma） oligodendroglioma（乏突起膠腫）系腫瘍」を対象とした旧分類下のもので、ここでいう「1p/19q非共欠失 codeletion 共欠失（codeletion） codeletion（共欠失） のIDH変異腫瘍」は、WHO 2021分類（CNS5）では乏突起膠腫 oligodendroglioma 乏突起膠腫（oligodendroglioma） oligodendroglioma（乏突起膠腫） ではなく星細胞腫・IDH変異型 mutant変異型（mutant） mutant（変異型）にあたる。つまりこれは「乏突起膠腫oligodendroglioma 乏突起膠腫（oligodendroglioma）oligodendroglioma（乏突起膠腫） の中に共欠失 codeletion 共欠失（codeletion） codeletion（共欠失） 例と非共欠失 codeletion 共欠失（codeletion） codeletion（共欠失） 例がある」という話ではなく、旧分類で同じ枠に入れられていた隣の腫瘍でもPCVが効くという話である。分子診断molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断） は治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を大きく左右するが、それは「共欠失codeletion 共欠失（codeletion）codeletion（共欠失） なら効き、非共欠失 codeletion 共欠失（codeletion） codeletion（共欠失） なら効かない」という切り替えではなく、効果の大きさと確からしさの差である。

手術による最大限安全な切除を基本とし、放射線療法・化学療法（PCVまたはテモゾロミドtemozolomideテモゾロミド（temozolomide）temozolomide（テモゾロミド））を、grade・切除範囲・年齢に応じて組み合わせる。

まとめ

• 乏突起膠腫oligodendroglioma 乏突起膠腫（oligodendroglioma）oligodendroglioma（乏突起膠腫） は、IDH1/IDH2変異と1p/19q共欠失codeletion 共欠失（codeletion）codeletion（共欠失） の両方を診断の必須要件とする、分子診断molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断） が組織形態に優先する腫瘍の代表である。
• 全一次性頭蓋内腫瘍 intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） の約5%を占め、30〜40歳代の成人に多く、前頭葉frontal lobe 前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉） を中心とする上テント部（80〜90%）に好発する。
• ⭐ てんかん発作epileptic seizure てんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作） が最も一般的な主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） （35〜91%）で、画像では回転形パターンの石灰化を伴う皮質-皮質下病変が典型的である。
• 組織学的には「fried egg」細胞と「chicken wire」血管パターンが特徴だが、確定診断には分子検査（IDH・1p/19q）が必須である。
• ⭐ 1p/19q共欠失1p/19q co-deletion 1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion）1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失） を有する腫瘍は化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） への感受性が高く、PCV化学療法の併用で全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） 中央値が延長する（RTOG 9402ではp=0.02で有意、EORTC 26951ではp=0.063で有意水準に未達）——同じ成人神経膠腫 Glioma 神経膠腫（Glioma） Glioma（神経膠腫） でも予後不良な膠芽腫 glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫） （IDH野生型）とは対照的な位置づけにある。
• ⚠️ 「共欠失codeletion 共欠失（codeletion）codeletion（共欠失） でなければPCVは効かない」ではない。 同じ統合報告は、1p/19q非共欠失 codeletion 共欠失（codeletion） codeletion（共欠失） のIDH変異腫瘍（WHO 2021分類では星細胞腫・IDH変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） にあたる）でもPCVが生存を改善すると述べている——ただし共欠失 codeletion 共欠失（codeletion） codeletion（共欠失） 例ほど頑健ではなく、RTOG 9402の66例では無増悪生存が有意（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.58、p=0.046）だった一方、EORTC 26951の43例では有意水準に達しなかった。