中枢神経系腫瘍の疫学・病因・分類・症状・診断

🧠 全体像：成人の脳内悪性病変 Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions） Malignant Lesions（悪性病変） では転移性腫瘍 Metastatic Tumors 転移性腫瘍（Metastatic Tumors） Metastatic Tumors（転移性腫瘍） が多い。原発性中枢神経系腫瘍primary central nervous system tumor 原発性中枢神経系腫瘍（primary central nervous system tumor）primary central nervous system tumor（原発性中枢神経系腫瘍） は、現在では形態だけでなくIDHIDH（isocitrate dehydrogenase）、1p/19q、H3、TERTなどの分子所見を統合して診断（統合的histomolecular診断）し、そこにMGMTのような予測・予後マーカーを重ねて治療を決める。

疫学と病因

脳転移は肺癌、乳癌、悪性黒色腫、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）などから生じる。原発性CNS腫瘍の確立したリスクは、とくに小児期の脳への電離放射線 ionizing radiation 電離放射線（ionizing radiation） ionizing radiation（電離放射線） 曝露と、一部の遺伝性腫瘍症候群 hereditary cancer syndromes 遺伝性腫瘍症候群（hereditary cancer syndromes） hereditary cancer syndromes（遺伝性腫瘍症候群） である。携帯電話については、成人のgliomaや髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） を増やすという因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） は確立していない。ただし完全に否定されたわけでもなく、聴神経腫瘍acoustic neuroma 聴神経腫瘍（acoustic neuroma）acoustic neuroma（聴神経腫瘍） との関連を示す証拠は徐々に強まっている。¹

分類

WHOWHO（World Health Organization） 2021（第5版）では成人型と小児型のグリオーマが初めて分けられ、成人型びまん性神経膠腫 diffuse glioma びまん性神経膠腫（diffuse glioma） diffuse glioma（びまん性神経膠腫） は上記3型に整理された。膠芽腫glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫） の診断はIDH野生型に限定され、かつてIDH変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） 膠芽腫 glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫） と呼ばれた腫瘍は星細胞腫（IDH変異型 mutant変異型（mutant） mutant（変異型）、grade 4）へ再分類された。² PNETという包括語や「astrocytoma A1-3、上衣腫Ependymoma上衣腫（Ependymoma）Ependymoma（上衣腫） E2-3」の分類は歴史的である。

💡 分類そのものと予後因子は分けて考える。腫瘍の同定はTNMTNM（tumor, node, metastasis）ではなく統合診断 integrated diagnosis 統合診断（integrated diagnosis） integrated diagnosis（統合診断） とWHO gradeで行い、それとは別に切除範囲、年齢、performance status、MGMTプロモーターメチル化 promoter methylation プロモーターメチル化（promoter methylation） promoter methylation（プロモーターメチル化） などが治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） と予後を左右する。³ MGMTはWHO分類の必須診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく、IDH野生型膠芽腫 glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫） におけるアルキル化薬 alkylating agent アルキル化薬（alkylating agent） alkylating agent（アルキル化薬） への反応予測マーカーとして位置づけられる。⁴

症状

• 頭蓋内圧亢進：進行性頭痛、悪心・嘔吐、意識変容、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）。
• 局在症状localizing symptoms 局在症状（localizing symptoms）localizing symptoms（局在症状） ：片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）、感覚障害、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、失調、認知・人格変化personality change人格変化（personality change）personality change（人格変化）。
• けいれん：皮質近傍病変で多い。
• 脊髄病変：疼痛、運動・感覚障害、膀胱直腸障害。

診断

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurologic symptoms'>局在性神経症状</span>・けいれん・頭蓋内圧亢進"] --> B["造影<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain MRI'>脳MRI</span>"]
  B --> C["緊急・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>不能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]
  B --> D["全身検索：転移性病変を鑑別"]
  D --> E["安全なら最大限切除または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotactic biopsy'>定位生検</span>"]
  E --> F["組織＋分子<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrated diagnosis'>統合診断</span>"]
  F --> G["多職種で手術・RT・薬物療法を計画"]

MRIMRI（magnetic resonance imaging）は構造評価の標準で、拡散、灌流、MR 分光法spectroscopy 分光法（spectroscopy）spectroscopy（分光法） などを補助的に用いる。急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）、水頭症、ヘルニアが疑われる緊急時はCTCT（computed tomography）が速い。

画像のみで腫瘍型を断定しない。WHO 2021では多くの腫瘍型で分子所見が必須の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） になっており、組織採取は型を当てるためだけでなく、分子診断molecular diagnostics分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断）・予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）・治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） の土台そのものである。⁴ 画像所見が典型的でも、原則として組織確認を得る（採取の神経機能リスクが利益を上回る場合を例外とする）。

⚠️ 頭痛、意識低下、局在徴候、けいれんの急速な悪化は脳ヘルニア brain herniation 脳ヘルニア（brain herniation） brain herniation（脳ヘルニア） や閉塞性水頭症 obstructive hydrocephalus 閉塞性水頭症（obstructive hydrocephalus） obstructive hydrocephalus（閉塞性水頭症） を示し得るため緊急評価する。

まとめ

• 成人脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） ではまず転移性病変を鑑別する。
• 原発性CNS腫瘍は組織と分子を統合して診断する。
• 造影MRIを軸に、組織採取の利益と神経機能リスクを比較する。