乳癌の外科治療と薬物療法

🧠 全体像：早期乳癌は乳房と腋窩の局所治療に、ER/PgR・HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）・病期に基づく全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を組み合わせる。局所進行例では術前薬物療法 neoadjuvant systemic therapy 術前薬物療法（neoadjuvant systemic therapy） neoadjuvant systemic therapy（術前薬物療法） で反応をみて手術し、転移例では生物学的サブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） と患者目標に沿って全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を選ぶ。

外科治療

「四分円切除quadrantectomy 四分円切除（quadrantectomy）quadrantectomy（四分円切除） は2 cm、乳腺部分切除は1 cm」という固定切除幅は現行基準ではない。浸潤癌では腫瘍が断端に接しないこと（no ink on tumor）が広く採用される基準だが、これで決着したわけではない。11万人超を含むメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、断端陽性positive surgical margin 断端陽性（positive surgical margin）positive surgical margin（断端陽性） だけでなくclose margin（インクに接しないが近接）も局所再発・遠隔再発の増加と関連し、最低1 mmの陰性幅を目標にすべきだと主張されている。¹ DCISDCIS（ductal carcinoma in situ）では病理・照射計画と合わせた断端評価を行う。

腋窩手術は縮小の方向にある。1〜2個のセンチネル節転移で一律ALNDとはせず、温存術・全乳房照射whole-breast irradiation 全乳房照射（whole-breast irradiation）whole-breast irradiation（全乳房照射） などの条件下では省略できる例がある。さらに、乳房温存予定で臨床的腋窩陰性のT1/T2乳癌では、腋窩手術そのものの省略がセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） で（5年浸潤無病生存91.9%対91.7%）、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）・疼痛が少なく腕の可動性も良かった。² 「cN0なら必ずSLNBSLNB（sentinel lymph node biopsy）」ではなく、低リスク温存例では省略も選択肢になる。

周術期治療の流れ

flowchart TD
  A["病期＋ER/PgR＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>を確定"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>が必要？"}
  B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>陽性、TNBC、局所進行など"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subtype'>サブタイプ</span>別術前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]
  B -->|"不要"| D["手術＋腋窩病期評価"]
  C --> E["反応を評価して手術"]
  D --> F["病理リスクに応じ術後療法"]
  E --> F
  F --> G["RT・内分泌・抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>・化学療法等を統合"]

サブタイプ別薬物療法

高リスク早期TNBCでは、術前ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） ＋化学療法とその後の術後ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） が36か月無イベント生存 event-free survival 無イベント生存（event-free survival） event-free survival（無イベント生存） を84.5%対76.8%へ改善した。適応はPD-L1発現で限定されない。³ 生殖細胞系列BRCA1/2病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） をもつ高リスクHER2陰性早期乳癌では、術後オラパリブ olaparib オラパリブ（olaparib） olaparib（オラパリブ） 1年で3年浸潤無病生存が85.9%対77.1%へ改善する。⁴

⭐ HER2陽性で術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） 後に浸潤残存病変が残る例は再発高リスクで、従来はT-DM1が標準だった。近年の第3相試験では術後T-DXdがT-DM1より浸潤無病生存を改善している（HR 0.47）。ただしT-DXdでは間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） が重要な特定リスクで、呼吸器症状と画像の監視が要る。⁵

内分泌療法の有害事象

• タモキシフェンtamoxifen タモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン） ：静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、子宮内膜病変、ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり）。
• アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitor アロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬） ：骨量減少 osteopenia骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少）、関節痛、心血管・代謝リスク。
• 卵巣機能抑制ovarian function suppression 卵巣機能抑制（ovarian function suppression）ovarian function suppression（卵巣機能抑制） ：更年期症状 menopausal symptoms更年期症状（menopausal symptoms） menopausal symptoms（更年期症状）、骨量減少osteopenia骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少）、妊孕性への影響。

転移性乳癌

目標は生存期間と生活の質の両立である。HR陽性hormone receptor-positiveHR陽性（hormone receptor-positive）hormone receptor-positive（HR陽性）/HER2陰性では内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） ＋CDK4/6阻害薬 CDK4/6 inhibitor CDK4/6阻害薬（CDK4/6 inhibitor） CDK4/6 inhibitor（CDK4/6阻害薬） が多くの一次治療の軸となり、内臓クリーゼvisceral crisis 内臓クリーゼ（visceral crisis）visceral crisis（内臓クリーゼ） では迅速な腫瘍縮小を優先する。HER2陽性は抗HER2薬、TNBCはPD-L1、BRCA、HER2-lowなどを含むバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） と既治療で選ぶ。オリゴ転移oligometastasis オリゴ転移（oligometastasis）oligometastasis（オリゴ転移） への局所治療は選択的で、薬物療法の代替と一律にみなさない。

支持療法と追跡

• anthracyclineや抗HER2薬では心機能を治療前・治療中に監視する。固定の左室駆出率 left ventricular ejection fraction (LVEF) 左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)） left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率） 閾値だけでなく、変化量と症状を評価する。
• 発熱性好中球減少febrile neutropenia発熱性好中球減少（febrile neutropenia）febrile neutropenia（発熱性好中球減少）、粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、悪心、脱毛、末梢神経障害、手足症候群hand-foot syndrome手足症候群（hand-foot syndrome）hand-foot syndrome（手足症候群）、血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） を予防・早期対応する。
• 根治治療curative therapy 根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療） 後は病歴・診察とマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） が中心で、無症状者に一律の胸部X線、腹部超音波、骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） を反復しない。

まとめ

• 乳房温存と全切除の選択は腫瘍範囲、RT適応、遺伝リスク、患者希望で行う。
• SLNBにより腋窩手術を縮小し、合併症を減らす。
• 全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） はHR・HER2・病期・遺伝子所見・治療反応で個別化する。