乳癌の放射線療法

🧠 全体像：乳癌の放射線療法は、乳房温存術breast-conserving surgery 乳房温存術（breast-conserving surgery）breast-conserving surgery（乳房温存術） 後の残存乳房、選択された乳房切除後の胸壁・領域リンパ節regional lymph node領域リンパ節（regional lymph node）regional lymph node（領域リンパ節）、局所再発・転移へ照射し、局所領域再発を減らす。照射範囲は病期・断端・リンパ節・腫瘍生物学で決める。

主な適応

「70歳超、pT1pN0、ER陽性ならRT省略」は自動的規則ではない。内分泌療法endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法） を受ける低リスク高齢者では局所再発増加と治療負担を比較して省略を検討する。65歳以上・ホルモン受容体hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体） 陽性・N0・3 cm以下・断端陰性で内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） を受ける集団を対象とした無作為化試験では、照射省略により10年局所再発は9.5%対0.9%と明確に増えた一方、初発遠隔再発と全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） には差がなかった。² 「再発は増えるが生存は変わらない」というこの構図を示したうえで患者と決める。

術前全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） 後の乳房切除では、局所進行例と手術時に残存節陽性の例にPMRTが推奨される。cT1-3N1またはcT3N0で術前療法 neoadjuvant therapy 術前療法（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前療法） 後にypN0となった例では条件付き推奨で、一律には決まらない。¹

技法

flowchart TD
  A["術式・病理・断端・リンパ節を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>シミュレーション"]
  B --> C["残存乳房/胸壁・必要な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional lymph node'>領域リンパ節</span>を設定"]
  C --> D["心臓・肺・対側乳房を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ at risk (OAR)'>危険臓器</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contouring'>輪郭化</span>"]
  D --> E["接線照射、3D-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac resynchronization therapy'>CRT</span>、IMRT/VMAT等"]
  E --> F["左側では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep inspiration breath hold'>深吸気息止め</span>（DIBH）等で心臓線量を低減"]

• 現在は中等度寡分割照射 moderate hypofractionation 中等度寡分割照射（moderate hypofractionation） moderate hypofractionation（中等度寡分割照射） が多くの全乳房・胸壁照射で標準であり、3〜5週に固定しない。計画はCTCT（computed tomography）ベースの3D-CRTCRT（cardiac resynchronization therapy）を基本とし、3D-CRTで線量目標を満たせないときにIMRTを用いる。¹
• 腫瘍床ブーストtumor bed boost 腫瘍床ブースト（tumor bed boost）tumor bed boost（腫瘍床ブースト） は若年、グレード、断端、再発リスクを考慮する。術中クリップは腫瘍床 tumor bed 腫瘍床（tumor bed） tumor bed（腫瘍床） 同定に役立つ。
• APBIは腫瘍床 tumor bed 腫瘍床（tumor bed） tumor bed（腫瘍床） 周囲のみを外照射 external beam radiotherapy 外照射（external beam radiotherapy） external beam radiotherapy（外照射） または小線源で治療し、適格な早期低リスク例に用いる。

有害事象

「現代技法では肺障害がほぼ無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できる」という表現は不適切である。リスクは低減したがゼロではなく、平均心臓線量や肺線量を合理的に最小化する。

⚠️ 主要冠動脈イベントの発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は平均心臓線量1 Gyあたり約7.4%直線的に増える。閾値はなく、照射後数年で始まって20年以上続き、もともと心血管危険因子 cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor） cardiovascular risk factor（心血管危険因子） のある人ほど絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） 増加が大きい。³ DIBHは心臓と左前下行枝 left anterior descending artery 左前下行枝（left anterior descending artery） left anterior descending artery（左前下行枝） の平均線量を約20〜70%下げるが、心毒性を完全になくす線量の下限は存在しない。⁴

まとめ

• 乳房温存後RTは局所制御の柱で、照射省略は選択された低リスク例に限る。
• 寡分割照射hypofractionated radiotherapy寡分割照射（hypofractionated radiotherapy）hypofractionated radiotherapy（寡分割照射）、APBI、DIBHにより治療負担と正常組織線量を減らせる。
• 胸壁・リンパ節照射は再発リスクと心肺毒性 pulmonary toxicity 肺毒性（pulmonary toxicity） pulmonary toxicity（肺毒性） の利益・害を比較する。