乳癌

🧠 全体像：乳癌診療は「病期（TNMTNM, tumor, node, metastasis）」と「生物学的サブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） （ER/PR、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）、増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能））」の2軸で決まる。病期は局所の広がりと予後を、サブタイプSubtype サブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ） はどの全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） が効くかを決める。診断は診察・画像・針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） の三者評価 triple assessment 三者評価（triple assessment） triple assessment（三者評価） で確定し、局所治療（手術・放射線）と全身治療（内分泌療法endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法）・抗HER2療法anti-HER2 therapy抗HER2療法（anti-HER2 therapy）anti-HER2 therapy（抗HER2療法）・化学療法・免疫療法・PARP阻害薬PARP inhibitor PARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬） など）をサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） 別に組み合わせる。

疫学・危険因子

乳癌は女性で最も頻度の高い悪性腫瘍の一つで、多くの先進国で女性の癌関連死の第2位（肺癌に次ぐ）を占める。症例の大部分は50歳超で診断され、40歳未満は少数派である。男性乳癌male breast cancer 男性乳癌（male breast cancer）male breast cancer（男性乳癌） も存在するが稀である。

💡 遺伝性乳癌卵巣癌症候群hereditary breast and ovarian cancer syndrome 遺伝性乳癌卵巣癌症候群（hereditary breast and ovarian cancer syndrome）hereditary breast and ovarian cancer syndrome（遺伝性乳癌卵巣癌症候群） では、BRCA1変異はトリプルネガティブ乳癌 triple-negative breast cancer トリプルネガティブ乳癌（triple-negative breast cancer） triple-negative breast cancer（トリプルネガティブ乳癌） との関連が強く、BRCA2変異はホルモン受容体陽性乳癌 hormone receptor-positive breast cancer ホルモン受容体陽性乳癌（hormone receptor-positive breast cancer） hormone receptor-positive breast cancer（ホルモン受容体陽性乳癌） との関連が相対的に強い。いずれもDNADNA（deoxyribonucleic acid）二本鎖切断修復 double strand break repair 二本鎖切断修復（double strand break repair） double strand break repair（二本鎖切断修復） （相同組換え修復homologous recombination repair (HRR)相同組換え修復（homologous recombination repair (HRR)）homologous recombination repair (HRR)（相同組換え修復））に関わる腫瘍抑制遺伝子 tumor suppressor genes 腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes） tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子） で、2ヒット説に従い残存アレルの後天的不活化で発癌する。

⭐ 若年発症、両側性・多発性、男性乳癌male breast cancer男性乳癌（male breast cancer）male breast cancer（男性乳癌）、卵巣癌の家族歴、トリプルネガティブ乳癌triple-negative breast cancer トリプルネガティブ乳癌（triple-negative breast cancer）triple-negative breast cancer（トリプルネガティブ乳癌） （特に60歳未満）、強い家族歴などは遺伝カウンセリングと生殖細胞系列検査の適応を示唆する。病的バリアントpathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant）pathogenic variant（病的バリアント） 保有者では、サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） 強化（若年からのMRIMRI（magnetic resonance imaging）併用検診）に加え、リスク低減乳房切除術risk-reducing mastectomyリスク低減乳房切除術（risk-reducing mastectomy）risk-reducing mastectomy（リスク低減乳房切除術）・リスク低減卵管卵巣摘出術risk-reducing salpingo-oophorectomy リスク低減卵管卵巣摘出術（risk-reducing salpingo-oophorectomy）risk-reducing salpingo-oophorectomy（リスク低減卵管卵巣摘出術） も選択肢となる。

病理・分子分類

組織型

基底膜を越えるかどうかで非浸潤性 in situ 非浸潤性（in situ） in situ（非浸潤性） （上皮内）と浸潤性に大別する。

分子（生物学的）サブタイプ

ER/PR、HER2、Ki-67（増殖能proliferation 増殖能（proliferation）proliferation（増殖能） の指標）の組み合わせで、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） に直結するサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） を規定する。

⭐ HER2-low／HER2-ultralowという新しい区分（2022年以降）：従来HER2は「陽性（IHC3+またはISH増幅）」か「陰性」かの二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） で評価されてきたが、抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC 抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体） であるトラスツズマブ デルクステカン trastuzumab deruxtecan トラスツズマブ デルクステカン（trastuzumab deruxtecan） trastuzumab deruxtecan（トラスツズマブ デルクステカン） （trastuzumab deruxtecan、T-DXd）の登場により、旧来「陰性」とされていた集団がさらに細分化された。

💡 このHER2-low／HER2-ultralowの概念は比較的新しく（2022年以降のDESTINY-Breast04・DESTINY-Breast06試験に基づく）、旧来の「HER2陽性か陰性か」という二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） だけで学習していると見落としやすい。

臨床像・スクリーニング

• 典型例は無痛性で硬く不整、可動性に乏しい腫瘤である。乳房左右差、皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）、乳頭陥没nipple inversion乳頭陥没（nipple inversion）nipple inversion（乳頭陥没）、血性分泌、腋窩リンパ節腫大axillary lymphadenopathy 腋窩リンパ節腫大（axillary lymphadenopathy）axillary lymphadenopathy（腋窩リンパ節腫大） を伴うことがある。
• 炎症性乳癌inflammatory breast cancer 炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌） は腫瘤が不明瞭でも、びまん性の発赤・浮腫・橙皮状皮膚peau d'orange 橙皮状皮膚（peau d'orange）peau d'orange（橙皮状皮膚） を呈し得る。
• 骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、呼吸器症状、神経症状は進行病変 progressive disease, PD進行病変（progressive disease, PD） progressive disease, PD（進行病変）・遠隔転移を示唆する。⚠️ 脳転移は集団ベース population-based 集団ベース（population-based） population-based（集団ベース） の解析で乳癌患者の5.1%に生じ、発生割合incidence proportion 発生割合（incidence proportion）incidence proportion（発生割合） が最も高い診断時年齢層は20〜39歳である¹——詳細は転移性脳腫瘍brain metastasis転移性脳腫瘍（brain metastasis）brain metastasis（転移性脳腫瘍）。
• ⚠️ 傍腫瘍性神経症候群paraneoplastic neurologic syndrome 傍腫瘍性神経症候群（paraneoplastic neurologic syndrome）paraneoplastic neurologic syndrome（傍腫瘍性神経症候群） が乳癌の最初の手掛かりになることがある。 スティッフパーソン症候群stiff person syndromeスティッフパーソン症候群（stiff person syndrome）stiff person syndrome（スティッフパーソン症候群）のうち抗amphiphysin抗体 anti-amphiphysin antibody amphiphysin抗体（anti-amphiphysin antibody） anti-amphiphysin antibody（amphiphysin抗体） 陽性例はほぼ全例が乳癌で、体幹の硬直と有痛性攣縮 painful spasm 有痛性攣縮（painful spasm） painful spasm（有痛性攣縮） が乳癌の診断に先行しうる（傍腫瘍性小脳変性paraneoplastic cerebellar degeneration傍腫瘍性小脳変性（paraneoplastic cerebellar degeneration）paraneoplastic cerebellar degeneration（傍腫瘍性小脳変性）と同じ位置づけで扱う）。

⚠️ 良性を示唆する所見や若年であることのみを理由に、持続する新規腫瘤を評価せず良性と決めつけてはならない。

検診（スクリーニング）

米国USPSTF（2024年改定）は、平均リスク女性に対し40〜74歳で2年ごとのマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） を推奨する（推奨グレードB）。これは従来の「50歳から」という基準から引き下げられたもので、若年層での罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） 上昇と転帰格差が背景にある。高濃度乳房dense breast 高濃度乳房（dense breast）dense breast（高濃度乳房） への追加検査の意義は今後の研究課題とされている。実際の運用は居住国・施設のプログラムに従う。高リスク群（病的バリアントpathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant）pathogenic variant（病的バリアント） 保有者など）では若年からのMRI併用など個別の検診計画を立てる。乳房自己検診 self-examination 自己検診（self-examination） self-examination（自己検診） 単独で死亡率を下げる根拠はないが、普段との変化への気づきは受診のきっかけとして重要である。

診断・病期分類

flowchart TD
    A["乳房腫瘤・乳頭変化・検診異常"] --> B["病歴と乳房・腋窩の診察"]
    B --> C["診断<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>＋超音波<br>（高リスク・選択例は造影MRI）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breast Imaging Reporting and Data System'>BI-RADS</span>で評価"]
    D --> E{"画像は疑わしいか？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided'>画像ガイド下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span>"]
    E -->|"低<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspected diagnosis'>疑診</span>だが触知病変が持続"| G["臨床・画像の不一致を再評価"]
    G --> F
    F --> H["組織型・グレード・ER/PR・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ki-67 proliferation index'>Ki-67</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical stage (cTNM)'>臨床病期</span>＋遺伝性リスクを評価"]
    I --> J["多職種で手術先行または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant systemic therapy'>術前薬物療法</span>を決定"]

• 細胞診（穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診））は浸潤の評価や受容体検査に限界があるため、疑わしい病変ではコア針生検 core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検） が基本となる。画像と病理が不一致なら再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） を検討する。
• CA15-3・CA27-29CA27-29（CA 27-29）などの腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） は無症状者の診断・検診には用いない。
• 早期無症候例に一律のCTCT（computed tomography）・PET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）・骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） を行わず、進行病期・症状・検査異常に応じて遠隔病期評価を選択する。

TNM病期分類

現行のAJCCAJCC（American Joint Committee on Cancer）/UICCUICC（Union for International Cancer Control）病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） （第8版、2018年導入）は解剖学的病期（T・N・M）に加え、グレード・ER・PR・HER2・多遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） （Oncotype DXなど）を統合した予後病期prognostic stage予後病期（prognostic stage）prognostic stage（予後病期）を用いる。肺癌のように病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） そのものが新版へ全面改訂された動きは、2026年時点で乳癌には生じていない。

血行性転移hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移） は骨、肺、肝、脳へ好発する。浸潤性小葉癌invasive lobular carcinoma 浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma）invasive lobular carcinoma（浸潤性小葉癌） では卵巣、子宮、消化管、髄膜などの非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） 部位への転移も念頭に置く。

治療

局所治療（手術）

⚠️ 「四分円切除quadrantectomy 四分円切除（quadrantectomy）quadrantectomy（四分円切除） は断端2 cm」のような固定切除幅や、「センチネル陽性なら全例ALND」という考え方は現行基準ではない。断端評価は浸潤癌ではno ink on tumorを原則とし、腋窩治療も縮小方向にある。

局所治療（放射線療法）

• 乳房温存術breast-conserving surgery 乳房温存術（breast-conserving surgery）breast-conserving surgery（乳房温存術） 後は原則として全乳房照射 whole-breast irradiation 全乳房照射（whole-breast irradiation） whole-breast irradiation（全乳房照射） を行う。中等度寡分割照射moderate hypofractionation 中等度寡分割照射（moderate hypofractionation）moderate hypofractionation（中等度寡分割照射） が多くの症例で標準となっている。
• 適格な早期低リスク例には加速乳房部分照射 accelerated partial breast irradiation 加速乳房部分照射（accelerated partial breast irradiation） accelerated partial breast irradiation（加速乳房部分照射） （APBI）を選択できる。
• 乳房切除後の胸壁・領域リンパ節regional lymph node 領域リンパ節（regional lymph node）regional lymph node（領域リンパ節） 照射は、腫瘍径、断端、リンパ節転移数・部位、術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） 反応を統合して決める。
• 左側乳癌では深吸気息止め deep inspiration breath hold 深吸気息止め（deep inspiration breath hold） deep inspiration breath hold（深吸気息止め） （DIBH）などで心臓線量を低減する。

⚠️ 「70歳超・pT1N0・ER陽性なら放射線療法を省略する」という判断は自動的な規則ではなく、内分泌療法endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法） を受ける低リスク高齢者に限り、局所再発リスク増加と治療負担を比較した共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） として検討する。

全身療法（サブタイプ別）

flowchart TD
    A["病期＋ER/PR＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ki-67 proliferation index'>Ki-67</span>を確定"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>が必要？"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>陽性、TNBC、局所進行など"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subtype'>サブタイプ</span>別術前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]
    B -->|"不要"| D["手術＋腋窩病期評価"]
    C --> E["治療反応を評価して手術"]
    D --> F["病理学的リスクに応じ術後療法"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endocrine therapy'>内分泌療法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-HER2 therapy'>抗HER2療法</span>・化学療法・放射線療法を統合"]

HR陽性／HER2陰性（Luminal）

内分泌療法endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法） が治療の軸である。

• 閉経前：タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）単独、または高リスク例では卵巣機能抑制 ovarian function suppression 卵巣機能抑制（ovarian function suppression） ovarian function suppression（卵巣機能抑制） （ゴセレリンgoserelinゴセレリン（goserelin）goserelin（ゴセレリン）など）を併用したアロマターゼ阻害薬 aromatase inhibitor アロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor） aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬） （アナストロゾールanastrozoleアナストロゾール（anastrozole）anastrozole（アナストロゾール）・レトロゾールletrozoleレトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール））。
• 閉経後：アロマターゼ阻害薬 aromatase inhibitor アロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor） aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬） （アナストロゾールanastrozoleアナストロゾール（anastrozole）anastrozole（アナストロゾール）・レトロゾールletrozoleレトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール））が中心。進行・転移例ではフルベストラントfulvestrantフルベストラント（fulvestrant）fulvestrant（フルベストラント）も用いる。 ⚠️ フルベストラントfulvestrant フルベストラント（fulvestrant）fulvestrant（フルベストラント） の単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） は閉経後の適応だが、「閉経後でなければ使えない」わけではない——CDK4/6阻害薬 CDK4/6 inhibitor CDK4/6阻害薬（CDK4/6 inhibitor） CDK4/6 inhibitor（CDK4/6阻害薬） との併用療法は、LHLH（luteinizing hormone）-RHアゴニスト agonist アゴニスト（agonist） agonist（アゴニスト） で卵巣機能を抑制すれば閉経前・閉経周辺期perimenopause 閉経周辺期（perimenopause）perimenopause（閉経周辺期） の女性にも用いる。制約Limitations 制約（Limitations）Limitations（制約） の本質は閉経そのものではなく卵巣機能が抑制されていることである²。
• 高リスク早期例（病理学的節転移陽性、または節陰性でも高リスク特徴）には、内分泌療法endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法） にCDK4/6阻害薬 CDK4/6 inhibitor CDK4/6阻害薬（CDK4/6 inhibitor） CDK4/6 inhibitor（CDK4/6阻害薬） を2〜3年併用する。

⚠️ CDK4/6阻害薬CDK4/6 inhibitor CDK4/6阻害薬（CDK4/6 inhibitor）CDK4/6 inhibitor（CDK4/6阻害薬） 3剤（パルボシクリブpalbociclibパルボシクリブ（palbociclib）palbociclib（パルボシクリブ）、リボシクリブ、アベマシクリブ）は互換ではない。アベマシクリブとリボシクリブは術後補助療法 postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy） postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） （アジュバントadjuvantアジュバント（adjuvant）adjuvant（アジュバント））で無病生存期間 disease-free survival, DFS 無病生存期間（disease-free survival, DFS） disease-free survival, DFS（無病生存期間） の改善が確認され、リボシクリブは対象がより広い高リスク節陰性例にも及ぶ。一方パルボシクリブpalbociclibパルボシクリブ（palbociclib）palbociclib（パルボシクリブ）はアジュバント adjuvant アジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント） 設定の複数の大規模試験 large trials 大規模試験（large trials） large trials（大規模試験） で有効性を示せず、現在は転移性乳癌 metastatic breast cancer 転移性乳癌（metastatic breast cancer） metastatic breast cancer（転移性乳癌） の治療に位置づけが限定される。

• 病期・グレード・リンパ節・多遺伝子発現検査（Oncotype DXなど）・閉経状態を統合して化学療法の追加利益を判断する。固定した腫瘍径のみで一律に決めない。
• 転移例ではCDK4/6阻害薬 CDK4/6 inhibitor CDK4/6阻害薬（CDK4/6 inhibitor） CDK4/6 inhibitor（CDK4/6阻害薬） ＋内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） が多くで一次治療の軸となり、内臓クリーゼvisceral crisis 内臓クリーゼ（visceral crisis）visceral crisis（内臓クリーゼ） では迅速な腫瘍縮小を優先し化学療法を選ぶ。エベロリムスeverolimus エベロリムス（everolimus）everolimus（エベロリムス） はアロマターゼ阻害薬 aromatase inhibitor アロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor） aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬） 耐性後の選択肢である。HER2-lowまたはHER2-ultralowの内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） 抵抗例では、トラスツズマブ デルクステカンtrastuzumab deruxtecan トラスツズマブ デルクステカン（trastuzumab deruxtecan）trastuzumab deruxtecan（トラスツズマブ デルクステカン） などのADCも選択肢となる。

HER2陽性

抗HER2療法anti-HER2 therapy 抗HER2療法（anti-HER2 therapy）anti-HER2 therapy（抗HER2療法） （トラスツズマブtrastuzumab トラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ） を軸とし、病期に応じペルツズマブ pertuzumab ペルツズマブ（pertuzumab） pertuzumab（ペルツズマブ） による二重阻害）に化学療法を組み合わせる。

• 局所進行・II〜III期では術前薬物療法 neoadjuvant systemic therapy 術前薬物療法（neoadjuvant systemic therapy） neoadjuvant systemic therapy（術前薬物療法） （化学療法＋抗HER2療法 anti-HER2 therapy抗HER2療法（anti-HER2 therapy） anti-HER2 therapy（抗HER2療法））を優先することが多く、病理学的完全奏効pathological complete response病理学的完全奏効（pathological complete response）pathological complete response（病理学的完全奏効）・残存病変が術後治療の選択に役立つ。
• 術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） 後に浸潤性残存病変がある例では、術後にトラスツズマブ・エムタンシン trastuzumab emtansine トラスツズマブ・エムタンシン（trastuzumab emtansine） trastuzumab emtansine（トラスツズマブ・エムタンシン） （T-DM1）へ変更する。
• 小さな節陰性腫瘍では、パクリタキセルpaclitaxel パクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル） ＋トラスツズマブ trastuzumab トラスツズマブ（trastuzumab） trastuzumab（トラスツズマブ） による治療強度を抑えたレジメンも選択できる。
• 転移例では抗HER2薬を中心にレジメンを組み、進行時にはトラスツズマブ デルクステカン trastuzumab deruxtecan トラスツズマブ デルクステカン（trastuzumab deruxtecan） trastuzumab deruxtecan（トラスツズマブ デルクステカン） などのADCが位置づけを持つ。

トリプルネガティブ

化学療法が治療の軸である（アントラサイクリン系anthracyclinesアントラサイクリン系（anthracyclines）anthracyclines（アントラサイクリン系）・タキサン系taxanesタキサン系（taxanes）taxanes（タキサン系）、BRCA関連や高リスク例ではプラチナ製剤 platinum agent プラチナ製剤（platinum agent） platinum agent（プラチナ製剤） を含む）。

• 高リスクの早期（II〜III期）では、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） （ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ））を含む術前・術後化学免疫療法 chemoimmunotherapy 化学免疫療法（chemoimmunotherapy） chemoimmunotherapy（化学免疫療法） を検討する。
• 術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） 後に有意な残存病変がある例では、術後にカペシタビン capecitabine カペシタビン（capecitabine） capecitabine（カペシタビン） を追加する選択肢がある。
• 生殖細胞系列BRCA関連の高リスク早期・転移例ではPARP阻害薬 PARP inhibitor PARP阻害薬（PARP inhibitor） PARP inhibitor（PARP阻害薬） （オラパリブolaparibオラパリブ（olaparib）olaparib（オラパリブ））を検討する。術後補助療法postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） としてのオラパリブ olaparib オラパリブ（olaparib） olaparib（オラパリブ） は、長期追跡でも全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） の改善が確認されている。
• 転移例ではPD-L1発現、BRCA変異、HER2-lowなどのバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） と既治療歴に応じ、免疫療法、PARP阻害薬PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬）、抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC 抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体） （サシツズマブ ゴビテカンなど）を選ぶ。

支持療法・モニタリング

• アントラサイクリン系薬剤anthracycline アントラサイクリン系薬剤（anthracycline）anthracycline（アントラサイクリン系薬剤） や抗HER2療法 anti-HER2 therapy 抗HER2療法（anti-HER2 therapy） anti-HER2 therapy（抗HER2療法） では、治療前・治療中に心機能をモニタリングする。固定した左室駆出率 left ventricular ejection fraction (LVEF) 左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)） left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率） の閾値だけでなく、変化量と症状を評価する。
• 内分泌療法endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法） の有害事象：タモキシフェン tamoxifen タモキシフェン（tamoxifen） tamoxifen（タモキシフェン） は静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）・子宮内膜病変・ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり）、アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitor アロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬） は骨量減少 osteopenia骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少）・関節痛・心血管代謝リスク、卵巣機能抑制ovarian function suppression 卵巣機能抑制（ovarian function suppression）ovarian function suppression（卵巣機能抑制） は更年期症状menopausal symptoms更年期症状（menopausal symptoms）menopausal symptoms（更年期症状）・骨量減少osteopenia骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少）・妊孕性への影響を伴う。

⚠️ タモキシフェンtamoxifen タモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン） による静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） のリスクは、活動性悪性腫瘍active cancer 活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍） そのものが深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE 肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症） の危険因子であることと合わせて評価する。

予後・フォローアップ

予後は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） サイズ、リンパ節転移の有無・個数、遠隔転移の有無、組織学的グレードhistologic grade組織学的グレード（histologic grade）histologic grade（組織学的グレード）、組織型（特殊型は良好）、ホルモン受容体hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体） 陽性（良好）、HER2過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） （トラスツズマブtrastuzumab トラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ） 登場前は不良だが現在は治療可能）などで規定される。

根治治療curative therapy 根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療） 後のフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） は病歴聴取 Anamnesis病歴聴取（Anamnesis） Anamnesis（病歴聴取）・診察とマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） が中心で、無症状者に胸部X線、腹部超音波、骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） を一律に反復しない。

まとめ

• 乳癌の治療は「病期（TNM・予後病期prognostic stage予後病期（prognostic stage）prognostic stage（予後病期））」と「サブタイプSubtype サブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ） （ER/PR、HER2、Ki-67）」の2軸で決める。
• 診断は診察・画像（マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） ＋超音波、選択例で造影MRI）・コア針生検core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検） の三者評価 triple assessment 三者評価（triple assessment） triple assessment（三者評価） で行い、必ずER/PR/HER2/Ki-67を確認する。
• HER2はもはや陽性／陰性の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） ではなく、HER2-low・HER2-ultralowをADCの標的として区別する時代になっている。
• 局所治療は乳房温存術 breast-conserving surgery 乳房温存術（breast-conserving surgery） breast-conserving surgery（乳房温存術） ＋放射線療法または乳房切除術 mastectomy乳房切除術（mastectomy） mastectomy（乳房切除術）、腋窩治療は縮小方向にある。
• 全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） はHR陽性 hormone receptor-positiveHR陽性（hormone receptor-positive） hormone receptor-positive（HR陽性）/HER2陰性では内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） ＋（高リスク例で）CDK4/6阻害薬 CDK4/6 inhibitor CDK4/6阻害薬（CDK4/6 inhibitor） CDK4/6 inhibitor（CDK4/6阻害薬） （パルボシクリブpalbociclib パルボシクリブ（palbociclib）palbociclib（パルボシクリブ） はアジュバント adjuvant アジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント） 無効の点に注意）、HER2陽性では抗HER2療法 anti-HER2 therapy 抗HER2療法（anti-HER2 therapy） anti-HER2 therapy（抗HER2療法） ＋化学療法、トリプルネガティブtriple-negative トリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ） では化学療法±免疫療法・PARP阻害薬PARP inhibitor PARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬） をサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） 別に選ぶ。
• BRCA1/2などの遺伝性乳癌卵巣癌症候群 hereditary breast and ovarian cancer syndrome 遺伝性乳癌卵巣癌症候群（hereditary breast and ovarian cancer syndrome） hereditary breast and ovarian cancer syndrome（遺伝性乳癌卵巣癌症候群） では、サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） 強化・リスク低減手術・PARP阻害薬PARP inhibitor PARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬） が管理の柱となる。