乳癌の診断と治療

🧠 全体像：乳癌は「局所の広がり」だけでなく、ER・PR、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）、増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能）、遺伝学的リスクで治療が変わる。診察・画像・針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） の三者評価 triple assessment 三者評価（triple assessment） triple assessment（三者評価） で確定し、手術、放射線、薬物療法を病型ごとに組み合わせる。

病型と警告症状

浸潤性乳管癌invasive carcinoma of no special type 浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type）invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌） が最も多く、浸潤性小葉癌invasive lobular carcinoma浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma）invasive lobular carcinoma（浸潤性小葉癌）、非浸潤性乳管癌ductal carcinoma in situ, DCIS非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌）、炎症性乳癌inflammatory breast cancer炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌）、Paget病などがある。比較的まれな特殊型には粘液癌 mucinous carcinoma粘液癌（mucinous carcinoma） mucinous carcinoma（粘液癌）、管状癌tubular carcinoma 管状癌（tubular carcinoma）tubular carcinoma（管状癌） があり、旧称「髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）」は現在、髄様medullary 髄様（medullary）medullary（髄様） パターンを示す浸潤癌として評価される。

• 無痛性で硬い不整形 irregular 不整形（irregular） irregular（不整形） 腫瘤、皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）、乳頭陥没nipple inversion乳頭陥没（nipple inversion）nipple inversion（乳頭陥没）・血性分泌。
• 橙皮様peau d'orange 橙皮様（peau d'orange）peau d'orange（橙皮様） 皮膚、急速な発赤・浮腫は炎症性乳癌 inflammatory breast cancer 炎症性乳癌（inflammatory breast cancer） inflammatory breast cancer（炎症性乳癌） を疑う。
• 腋窩・鎖骨上Supraclavicular 鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上） リンパ節腫大、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、呼吸器・神経症状は進行病変 progressive disease, PD 進行病変（progressive disease, PD） progressive disease, PD（進行病変） を示唆する。

診断の三者評価

flowchart TD
    A["乳房腫瘤・画像異常・乳頭分泌"] --> B["病歴と乳房・腋窩診察"]
    B --> C["年齢と所見に応じ診断<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>＋超音波"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breast Imaging Reporting and Data System'>BI-RADS</span>で評価し画像誘導下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>太針生検</span>"]
    D --> E["組織型・Grade・ER・PR・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ki-67 proliferation index'>Ki-67</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical stage (cTNM)'>臨床病期</span>と遺伝性リスクを評価"]
    F --> G["多職種で手術先行または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant systemic therapy'>術前薬物療法</span>を決定"]

画像

画像と病理が不一致なら再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） または切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） を行う。細針吸引fine-needle aspiration, FNA 細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引） は細胞診に限られ、浸潤・受容体評価ができる太針生検 core needle biopsy 太針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（太針生検） を優先する。乳房部分切除の断端は「no ink on tumor（腫瘍にインクがかからない）」で十分とされ、33研究28,162例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） に基づく多職種コンセンサスでは、より広い断端を取ってもIBTR率はさらに低下しなかった¹。

病理・病期

• 組織型、組織学的Grade、浸潤径、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）、切除断端surgical margin 切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端） を評価する。
• ER・PR、HER2、Ki-67Ki-67（Ki-67 proliferation index）を確認し、必要に応じ遺伝子発現検査で化学療法利益を推定する。ホルモン受容体hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体） 陽性・HER2陰性・リンパ節陰性でOncotype DX再発スコア11〜25（中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク））の集団を対象としたTAILORx試験（6,711例）では、内分泌療法endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法） 単独が化学内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） に対し無病生存で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であり、多くで化学療法を省略できる。ただし50歳以下でスコア16〜25の一部には化学療法の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 利益があった²。
• TNMTNM（tumor, node, metastasis）で解剖学的病期を定める。早期無症候例にCTCT（computed tomography）、PET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）、骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） を一律に行わず、進行病期・症状・検査異常で選択する。
• 若年、強い家族歴、両側・男性乳癌male breast cancer男性乳癌（male breast cancer）male breast cancer（男性乳癌）、特定病型では遺伝カウンセリングと生殖細胞系列検査を考える。

局所治療

乳房手術

乳房温存術breast-conserving surgery 乳房温存術（breast-conserving surgery）breast-conserving surgery（乳房温存術） は原則として術後放射線と一体である。一部の低リスク高齢者では内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） を前提に放射線省略を共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） できるが、全例の標準ではない。

腋窩

• 臨床的リンパ節陰性の多くはセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） で病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） する。
• ただし低リスク閉経後HR陽性 hormone receptor-positiveHR陽性（hormone receptor-positive） hormone receptor-positive（HR陽性）/HER2陰性の一部など、腋窩所見が薬物・放射線方針を変えない選択例ではSLNBSLNB（sentinel lymph node biopsy）省略が可能になっている。
• 乳房温存術breast-conserving surgery 乳房温存術（breast-conserving surgery）breast-conserving surgery（乳房温存術） と適切な全乳房照射 whole-breast irradiation 全乳房照射（whole-breast irradiation） whole-breast irradiation（全乳房照射） を受ける患者でセンチネル1～2個陽性なら、腋窩郭清axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND）axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） を省略できる場合が多い。cT1-T2・センチネル1〜2個陽性891例を対象とした無作為化試験（ACOSOG Z0011）で、センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） 郭清単独は腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） に対し10年全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） が非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であった（86.3%対83.6%）³。
• 術前薬物療法neoadjuvant systemic therapy 術前薬物療法（neoadjuvant systemic therapy）neoadjuvant systemic therapy（術前薬物療法） 前にリンパ節陽性だった例では、標識陽性節とセンチネル節を摘出する標的腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） で縮小手術を検討する。
• 広範残存節転移、固定腋窩病変などではALNDまたは領域照射を個別化する。

「SLNB陽性または節陽性なら全例ALND」という整理は過剰治療である。

薬物療法

HER2陽性やトリプルネガティブ triple-negative トリプルネガティブ（triple-negative） triple-negative（トリプルネガティブ） のII～III期では術前薬物療法 neoadjuvant systemic therapy 術前薬物療法（neoadjuvant systemic therapy） neoadjuvant systemic therapy（術前薬物療法） を優先することが多く、病理学的完全奏効pathological complete response病理学的完全奏効（pathological complete response）pathological complete response（病理学的完全奏効）・残存病変が術後治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に役立つ。12国際試験11,955例の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） （CTNeoBC）では、乳房・リンパ節とも腫瘍が消失する病理学的完全奏効 pathological complete response 病理学的完全奏効（pathological complete response） pathological complete response（病理学的完全奏効） は無イベント生存 event-free survival無イベント生存（event-free survival） event-free survival（無イベント生存）・全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） の改善と関連し、その関連はトリプルネガティブ triple-negative トリプルネガティブ（triple-negative） triple-negative（トリプルネガティブ） とHER2陽性・トラスツズマブtrastuzumab トラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ） 投与例で最も強かった。ただし試験群間のpCR頻度の増分 increment 増分（increment） increment（増分） 自体は生存の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） として検証されていない⁴。HR陽性hormone receptor-positiveHR陽性（hormone receptor-positive）hormone receptor-positive（HR陽性）/HER2陰性では病期、Grade、リンパ節、ゲノム検査、閉経状態で化学療法利益を判断する。

放射線と再建

乳房温存後は原則放射線を行う。乳房切除後放射線は腫瘍径、断端、リンパ節転移数、生物学的リスク、術前療法neoadjuvant therapy 術前療法（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前療法） 反応で決め、「4個以上のリンパ節陽性だけ」を唯一の基準にしない。再建時期・方法は放射線計画と合わせて決める。

まとめ

• 乳癌は診察、画像、太針生検core needle biopsy 太針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（太針生検） の三者評価 triple assessment 三者評価（triple assessment） triple assessment（三者評価） で診断し、受容体と病期をそろえる。
• 多くの早期癌では乳房温存＋放射線が乳房切除と同等の腫瘍学的成績を持つ。
• 腋窩治療は縮小方向にあり、センチネル陽性でもALNDを省略できる条件がある。
• 薬物療法はHR、HER2、トリプルネガティブtriple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ）、病期、術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） 反応で個別化する。