外科学 · S-32

乳癌の診断と治療

Breast cancer diagnosis and treatment

前提：病態: 乳腺の悪性腫瘍
疾患: 乳癌
スコア: BI-RADS

🧠 全体像：乳癌は「局所の広がり」だけでなく、ER・PR、HER2、増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能）、遺伝学的リスクで治療が変わる。診察・画像・針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検）の三者評価 triple assessment 三者評価（triple assessment） triple assessment（三者評価）で確定し、手術、放射線、薬物療法を病型ごとに組み合わせる。病型・三重診断triple assessment (clinical, imaging, and pathological evaluation)三重診断（triple assessment (clinical, imaging, and pathological evaluation)）triple assessment (clinical, imaging, and pathological evaluation)（三重診断）・病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・薬物療法・乳房手術・腋窩手術の詳細は悪性乳房腫瘍に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
病型と警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告）症状	浸潤性乳管癌invasive carcinoma of no special type 浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type）invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌）が最多で、浸潤性小葉癌invasive lobular carcinoma浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma）invasive lobular carcinoma（浸潤性小葉癌）、非浸潤性乳管癌ductal carcinoma in situ, DCIS非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌）、炎症性乳癌inflammatory breast cancer炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌）、Paget病などがある。無痛性で硬い不整形 irregular 不整形（irregular） irregular（不整形）腫瘤、皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）、乳頭陥没nipple inversion乳頭陥没（nipple inversion）nipple inversion（乳頭陥没）・血性分泌に注意し、橙皮様peau d'orange 橙皮様（peau d'orange）peau d'orange（橙皮様）皮膚・急速な発赤浮腫は炎症性乳癌 inflammatory breast cancer 炎症性乳癌（inflammatory breast cancer） inflammatory breast cancer（炎症性乳癌）を疑う	非浸潤癌in situ carcinoma非浸潤癌（in situ carcinoma）in situ carcinoma（非浸潤癌）・症状
診断	診察・画像（マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）、超音波、選択例で造影MRI）・太針生検core needle biopsy 太針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（太針生検）の三者評価 triple assessment三者評価（triple assessment） triple assessment（三者評価）。画像と病理が不一致なら再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検）または切除生検 excisional biopsy切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検）。細針吸引fine-needle aspiration, FNA 細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引）は細胞診に限られ、受容体評価ができる太針生検 core needle biopsy 太針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（太針生検）を優先する。部分切除の断端は「腫瘍にインクがかからない」で十分で、より広い断端でも局所再発は減らない（33研究28,162例）¹	三重診断triple assessment (clinical, imaging, and pathological evaluation)三重診断（triple assessment (clinical, imaging, and pathological evaluation)）triple assessment (clinical, imaging, and pathological evaluation)（三重診断）・断端の定義
病理・病期	組織型、Grade、浸潤径invasive size浸潤径（invasive size）invasive size（浸潤径）、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）、ER・PR・HER2・Ki-67、TNM。TAILORx試験（6,711例）では、HR陽性hormone receptor-positiveHR陽性（hormone receptor-positive）hormone receptor-positive（HR陽性）・HER2陰性・リンパ節陰性で再発スコア11〜25の多くが内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法）単独で足りた（50歳以下でスコア16〜25の一部は化学療法の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）利益あり）²。早期無症候例の全身画像は一律には行わない	病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・内科的治療
乳房・腋窩の手術	乳房部分切除＋放射線は多くの早期癌で乳房切除と同等の生存。腋窩は臨床的リンパ節陰性ならセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）が基本で、温存術＋全乳房照射 whole-breast irradiation 全乳房照射（whole-breast irradiation） whole-breast irradiation（全乳房照射）でセンチネル1〜2個陽性なら郭清を省略できる場合が多い（ACOSOG Z0011：10年全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） 86.3%対83.6%で非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性））³。「陽性なら全例郭清」は過剰治療 overtreatment過剰治療（overtreatment） overtreatment（過剰治療）	乳房の手術・腋窩の手術
薬物療法	HR陽性hormone receptor-positiveHR陽性（hormone receptor-positive）hormone receptor-positive（HR陽性）/HER2陰性は内分泌療法 endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法）、HER2陽性は抗HER2療法 anti-HER2 therapy抗HER2療法（anti-HER2 therapy） anti-HER2 therapy（抗HER2療法）、トリプルネガティブtriple-negative トリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ）は化学療法（高リスクでは免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を含む）。HER2陽性とトリプルネガティブ triple-negative トリプルネガティブ（triple-negative） triple-negative（トリプルネガティブ）のII〜III期は術前薬物療法 neoadjuvant systemic therapy 術前薬物療法（neoadjuvant systemic therapy） neoadjuvant systemic therapy（術前薬物療法）を優先することが多く、病理学的完全奏効pathological complete response 病理学的完全奏効（pathological complete response）pathological complete response（病理学的完全奏効）は生存改善と関連する（CTNeoBC、11,955例）が、群間のpCR率の差自体は生存の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標）として検証されていない⁴	内科的治療
放射線と再建	温存後は原則放射線を行う。乳房切除後放射線は腫瘍径・断端・リンパ節転移数・生物学的リスク・術前療法neoadjuvant therapy 術前療法（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前療法）反応で決め、「4個以上のリンパ節陽性だけ」を基準にしない。再建は放射線計画と合わせて決める	乳房の手術

flowchart TD
    A["乳房腫瘤・画像異常・乳頭分泌"] --> B["病歴と乳房・腋窩診察"]
    B --> C["年齢と所見に応じ診断<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>＋超音波"]
    C --> D["BI-RADSで評価し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image guidance'>画像誘導</span>下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>太針生検</span>"]
    D --> E["組織型・Grade・ER・PR・HER2・Ki-67"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical stage (cTNM)'>臨床病期</span>と遺伝性リスクを評価"]
    F --> G["多職種で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upfront surgery'>手術先行</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant systemic therapy'>術前薬物療法</span>を決定"]

まとめ

乳癌は診察、画像、太針生検core needle biopsy 太針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（太針生検）の三者評価 triple assessment 三者評価（triple assessment） triple assessment（三者評価）で診断し、受容体と病期をそろえる。
多くの早期癌では乳房温存＋放射線が乳房切除と同等の腫瘍学的成績を持つ。
腋窩治療は縮小方向にあり、センチネル陽性でも郭清を省略できる条件がある。
薬物療法はHR、HER2、トリプルネガティブtriple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ）、病期、術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）反応で個別化する。
詳細は悪性乳房腫瘍を参照する。

出典

1.Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer（Society of Surgical Oncology / American Society for Radiation Oncology・2014）断端幅と同側乳房内再発（IBTR）の関係を検討した33研究28,162例のメタ解析に基づく多職種コンセンサスで、浸潤癌の断端は「no ink on tumor（腫瘍にインクがかからない）」を基準とすれば十分であり、それより広い断端を取ってもIBTR率はさらに低下しないことを確認した。⚠️ 本文書は Ann Surg Oncol 21巻3号704-716頁（10.1245/s10434-014-3481-4）・Int J Radiat Oncol Biol Phys 88巻3号553-564頁（10.1016/j.ijrobp.2013.11.012）・J Clin Oncol 32巻14号1507-1515頁（10.1200/JCO.2013.53.3935）の3誌へ併載されており、Crossrefで3件とも題名が逐語一致・著者12名が同一・参考文献71〜72件であることを確認した。DOIが3つあるのは別文書だからではないので、DOIでgrepするときは3つとも引く。本コーパスのidは `moran-ijrobp-ssoastro-margins-2014` に統一した。閲覧 2026-08-26
2.Adjuvant Chemotherapy Guided by a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer（The New England Journal of Medicine・2018）ホルモン受容体陽性・HER2陰性・腋窩リンパ節陰性乳癌でOncotype DX再発スコア11〜25の6,711例（米国含む国際共同、TAILORx試験）を対象とした無作為化試験で、内分泌療法単独は化学内分泌療法に対し浸潤性無病生存で非劣性であった（9年時点83.3%対84.3%）ことを確認した。ただし50歳以下でスコア16〜25の一部には化学療法の上乗せ利益が見られた。閲覧 2026-08-26
3.Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized Clinical Trial（JAMA・2017）cT1-T2・臨床的腋窩リンパ節陰性でセンチネルリンパ節1〜2個に転移がある891例（米国、乳房温存術＋全乳房照射＋全身療法を予定）を対象とした無作為化試験（ACOSOG Z0011）で、センチネルリンパ節郭清単独は腋窩郭清に対し10年全生存割合が非劣性であった（86.3%対83.6%）ことを確認した。10年時点の所属領域再発にも有意差はなかった。閲覧 2026-08-26
4.Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis（The Lancet・2014）術前化学療法を受けた乳癌11,955例（12の国際試験の統合解析、CTNeoBC）で、乳房・リンパ節ともに腫瘍が消失する病理学的完全奏効（ypT0/is ypN0）は無イベント生存（ハザード比0.48）・全生存（ハザード比0.36）の改善と関連し、その関連はトリプルネガティブ（無イベント生存ハザード比0.24）とHER2陽性・ホルモン受容体陰性でトラスツズマブ投与例（同0.15）で最も強かったことを確認した。試験群間のpCR頻度の増分自体は無イベント生存・全生存の改善の代理指標として検証されなかった。閲覧 2026-08-26