脾臓外科と後腹膜疾患の外科治療

🧠 全体像：脾臓は免疫臓器であり、外傷では「損傷Grade」だけでなく循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） で脾温存を判断する。脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） が必要なら、被膜菌ワクチン、発熱時の即時受診、血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） 管理を生涯計画に組み込む。

脾臓の外科的役割

脾臓は老化赤血球 senescent red blood cell 老化赤血球（senescent red blood cell） senescent red blood cell（老化赤血球） の除去、被膜菌への抗体応答 antibody response抗体応答（antibody response） antibody response（抗体応答）、血小板貯留に関与する。脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） 適応は、出血制御、血液疾患blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患） の病態改善、感染・腫瘍のソースコントロール source control ソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール） と、脾機能喪失の害を比較して決める。

主な適応

免疫性血小板減少症での脾摘の位置づけ

⚠️ ここは2026年に書き換わった。 米国血液学会（ASH）の2019年指針は、3か月以上続きステロイド依存 steroid dependenceステロイド依存（steroid dependence） steroid dependence（ステロイド依存）・無効の成人について、脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）・トロンボポエチン受容体作動薬thrombopoietin receptor agonist, TPO-RAトロンボポエチン受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA）thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA（トロンボポエチン受容体作動薬）・リツキシマブを2剤ずつ突き合わせる形で条件付きに提案していた（推奨7〜9。エビデンスの確実性はいずれも非常に低い）²。この推奨7〜9は2026年版で撤回され、推奨2a・2bに置き換えられた¹。

⭐ 撤回は「脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） が選択肢から外れた」という意味ではない。 2026年版の推奨は3つ（推奨1・2a・2b）で、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） はそのいずれの選択肢にも挙がっていないが、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） には別に good practice statement の章が置かれた¹。⚠️ good practice statement を「弱い推奨」と読まない。 本版はこれを、系統的レビューに基づかないものの強い推奨として解釈しうる記述だと定義している¹。

その章はまず背景として、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） が次のいずれかに当たる成人で適切に考慮されると述べる¹。

1. 複数の薬物療法に、至適用量optimal dose至適用量（optimal dose）optimal dose（至適用量）・至適期間で不応または不耐である
2. 長期の薬物治療を避けたいと本人が望む
3. 重度の血小板減少に緊急の治療を要し、薬物療法への反応が不十分である

⚠️ この①〜③は背景の説明であって、good practice statement の本体ではない。 本体として置かれているのは次の2本である¹。

• 実行可能なら、寛解の可能性があるため診断後少なくとも1年は脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） を延期する。
• 実行可能なら術前2週以上前に適切な予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） を受けさせ、抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis 抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与） と、脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） の生涯にわたる敗血症および血栓症のリスクについて説明する。発熱の早期認識と速やかな抗菌薬使用を患者に教育し、術後は少なくとも年1回、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） の確認・カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）・推奨される予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） スケジュールの遵守確認のために追跡する。

💡 推奨の枠から good practice statement の枠へ移った、と読む。 推奨2aで薬物療法（血小板産生Thrombopoiesis 血小板産生（Thrombopoiesis）Thrombopoiesis（血小板産生） 刺激薬＝TPOTPO（thyroid peroxidase）受容体作動薬のほか遺伝子組換えヒトトロンボポエチン thrombopoietin, TPO トロンボポエチン（thrombopoietin, TPO） thrombopoietin, TPO（トロンボポエチン） を含む薬効群が強い推奨、リツキシマブが条件付き）に強さの序列が付いたぶん、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） は「薬物療法を尽くした後」「薬物療法を望まない場合」という位置に整理された¹。⚠️ 外科側が「もう適応が無い」と読むと、①〜③の患者を手術の機会から外す方向に倒れる。

💡 1年の延期は2019年版から引き継がれている。 2019年版では推奨9の備考が「1年目の自然寛解 spontaneous remission 自然寛解（spontaneous remission） spontaneous remission（自然寛解） の可能性があるため、可能なら診断後少なくとも1年は延期する」としていた²。2026年版はこれを推奨の備考ではなく独立した good practice statement として置き直している¹。

外傷での脾温存

「AAST Grade IV～Vだから直ちに脾摘 splenectomy脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘）」という固定則は現行管理に合わない。循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定し、腹膜炎や他の緊急開腹適応がなければ、高Gradeでも監視体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） 下の非手術管理と血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・脾動脈塞栓splenic artery embolization 脾動脈塞栓（splenic artery embolization）splenic artery embolization（脾動脈塞栓） を検討できる。造影剤血管外漏出 extravasation血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出）、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、持続出血、輸血需要が塞栓判断の手掛かりとなる。WSESWSES（World Society of Emergency Surgery）の脾外傷分類・管理指針も、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は解剖学的Gradeだけでなく血行動態・随伴損傷を含めた生理学的状態を統合して多職種で決めるべきだとしている³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic injury'>脾損傷</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>と腹膜炎"}
    B -->|"不安定・腹膜炎"| C["緊急開腹"]
    C --> D["止血不能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenectomy'>脾摘</span>・可能なら温存"]
    B -->|"安定"| E["造影CTでGradeと血管損傷を評価"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravasation'>血管外漏出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudoaneurysm'>仮性動脈瘤</span>・高リスク"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic artery embolization'>脾動脈塞栓</span>"]
    F -->|"なし"| H["厳密な観察と反復評価"]
    G --> H

待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） では腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） が標準となることが多い。巨大脾massive splenomegaly巨大脾（massive splenomegaly）massive splenomegaly（巨大脾）、悪性疑いsuspicious for malignancy悪性疑い（suspicious for malignancy）suspicious for malignancy（悪性疑い）、外傷・出血では開腹を選ぶ。部分脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） や塞栓は十分な実質を残し免疫機能 immune function 免疫機能（immune function） immune function（免疫機能） を温存できるが、再出血・残存病変リスクを評価する。

脾摘前後の安全管理

ワクチン

• 肺炎球菌、髄膜炎菌ACWY・B、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）b型を接種歴・年齢・地域の最新スケジュールに従って行う。
• 待機elective 待機（elective）elective（待機） 脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） では可能なら手術14日以上前に接種する。ただし至適な接種時期は確立しておらず、周術期の直近の接種でも有効でありうるとするデータが多い⁴。緊急脾摘emergent splenectomy 緊急脾摘（emergent splenectomy）emergent splenectomy（緊急脾摘） 後は免疫反応と退院機会を考慮し、安定後の適切な時期に接種する。
• ⚠️ 上の菌種の指定はASH 2026 の記述ではない。 ASH 2026 の good practice statement は「実行可能なら術前2週以上前に適切な予防接種 Vaccination予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種）を受けさせる」とだけ述べ、個々の菌名を挙げていない¹。菌種と接種間隔の根拠は脾摘後 post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy） post-splenectomy（脾摘後） 感染症の側の資料に当たる⁴⁵。
• 髄膜炎菌などは追加接種が必要で、毎年のインフルエンザワクチン Influenza virus vaccines インフルエンザワクチン（Influenza virus vaccines） Influenza virus vaccines（インフルエンザワクチン） も重要である。

生涯リスク

脾摘後重症感染症overwhelming post-splenectomy infection, OPSI 脾摘後重症感染症（overwhelming post-splenectomy infection, OPSI）overwhelming post-splenectomy infection, OPSI（脾摘後重症感染症） は急速に敗血症へ進み得る。原因菌は肺炎球菌・インフルエンザ菌b型Haemophilus influenzae type bインフルエンザ菌b型（Haemophilus influenzae type b）Haemophilus influenzae type b（インフルエンザ菌b型）・髄膜炎菌が主体である⁵。致死率はおよそ50〜70%とされる（症例報告の序論 introduction 序論（introduction） introduction（序論） が総説を引いて紹介する値）。発熱時は直ちに医療機関へ連絡し、培養と経験的抗菌薬を遅らせない。医療アラートカード・旅行時の計画、動物咬傷・マラリア対策を教育する。

反応性血小板増多reactive thrombocytosis 反応性血小板増多（reactive thrombocytosis）reactive thrombocytosis（反応性血小板増多） だけで全例にアスピリンを投与しない。血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）、門脈・脾静脈血栓、VTEVTE（venous thromboembolism）、出血リスク、基礎疾患に応じて予防を個別化する。

⭐ 説明すべき生涯リスクは感染だけではない。 ASH 2026 の good practice statement は、術前の説明項目として抗菌薬予防投与 antibiotic prophylaxis 抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与） とともに、生涯にわたる敗血症だけでなく血栓症のリスクも挙げ、術後は少なくとも年1回、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） の確認・カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）・予防接種Vaccination 予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種） の遵守確認のために追跡することを求めている¹。⚠️ 免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） では、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） が正常化しても母体の抗血小板 antiplatelet 抗血小板（antiplatelet） antiplatelet（抗血小板） 抗体の経胎盤移行 transplacental transfer 経胎盤移行（transplacental transfer） transplacental transfer（経胎盤移行） は防げず、新生児血小板減少症 thrombocytopenia 血小板減少症（thrombocytopenia） thrombocytopenia（血小板減少症） は起こりうる¹。

後腹膜疾患

後腹膜には腎・副腎、尿管、膵の一部、十二指腸、大動脈・下大静脈、神経、リンパ節、脂肪組織がある。病変が大きくなるまで症状が乏しく、臓器・大血管との関係が手術難度を決める。

後腹膜腫瘍手術の原則

• 造影CT、必要時MRIMRI（magnetic resonance imaging）で腫瘍と大血管・臓器・神経の関係を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） する。
• 肉腫疑いの生検は専門チームと相談し、将来の切除範囲に含められる経路で画像ガイド下 image-guided 画像ガイド下（image-guided） image-guided（画像ガイド下） 針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検） を行う。安易な切開生検 incisional biopsy 切開生検（incisional biopsy） incisional biopsy（切開生検） や腫瘍破裂 tumor rupture 腫瘍破裂（tumor rupture） tumor rupture（腫瘍破裂） を避ける。
• 断端陰性の一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） を目標とするが、隣接臓器を無条件に切除せず、組織型・浸潤・機能損失を多職種で検討する。
• 再発治療とサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を含め、肉腫専門施設で管理する。

まとめ

• 脾外傷の治療はGrade単独ではなく循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） で決め、安定例では高Gradeでも塞栓を含む脾温存が可能である。
• ⭐ 免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） の脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） は、ASH 2026 で推奨の枠から good practice statement の枠へ移った（弱い推奨になったのではなく、系統的レビューに基づかないが強い推奨として解釈しうる枠である）。複数の薬物療法に不応・不耐、長期の薬物治療を避けたい、緊急治療を要し薬物療法への反応が不十分——のいずれかなら引き続き適切な選択肢だとされ、good practice statement 本体は「可能なら診断後1年は延期」と「術前2週以上前の予防接種 Vaccination予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種）・説明・術後の追跡」の2本である¹。
• 脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） は被膜菌ワクチン、発熱時の即時抗菌薬評価、生涯教育を行う。説明には敗血症だけでなく血栓症のリスクを含め、少なくとも年1回の追跡を組む¹。
• 血小板増多Thrombocytosis 血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多） に対するアスピリンは一律投与しない。
• 後腹膜腫瘍は計画生検から一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） まで専門多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） で設計する。