腹壁ヘルニアとその他のヘルニア

🧠 全体像：ヘルニアは「嚢・内容・門」で捉える。還納不能irreducible 還納不能（irreducible）irreducible（還納不能） は嵌頓、血流障害は絞扼であり、持続痛・閉塞・全身徴候があれば待機 elective 待機（elective） elective（待機） 修復ではなく緊急手術へ切り替える。

定義と構成

臓器・脂肪などが、本来それを囲む壁の脆弱部または異常開口部から突出した状態である。腹膜が形成するヘルニア嚢 hernial sacヘルニア嚢（hernial sac） hernial sac（ヘルニア嚢）、突出する内容、通過するヘルニア門 hernial gate ヘルニア門（hernial gate） hernial gate（ヘルニア門） からなる。先天性の開口と、加齢、手術創surgical wound手術創（surgical wound）surgical wound（手術創）、肥満、妊娠、腹水、慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） などによる後天性脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） がある。

分類

症候と状態分類

立位・咳嗽・いきみstraining いきみ（straining）straining（いきみ） で増大する膨隆、鈍痛dull pain鈍痛（dull pain）dull pain（鈍痛）、牽引感が典型である。強い持続痛、圧痛、皮膚変色 discoloration変色（discoloration） discoloration（変色）、嘔吐、腹部膨満、発熱、頻脈、乳酸上昇は絞扼・壊死を疑う。ただし正常乳酸でも早期絞扼を否定できない。

診断

立位と臥位で門の位置、欠損径、還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）、内容、皮膚、対側を診察する。診察で不明確な小型・筋層間ヘルニア、肥満、閉塞・再発例では超音波またはCTCT（computed tomography）を用いる。複雑な切開創ヘルニアではCTで欠損、筋離開diastasis筋離開（diastasis）diastasis（筋離開）、内容、過去のメッシュ、手術計画を評価する。

flowchart TD
    A["腹壁膨隆・局所痛"] --> B["立位・咳嗽で診察し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reducible'>還納性</span>を確認"]
    B --> C{"持続痛・閉塞・皮膚変化・全身徴候"}
    C -->|"あり"| D["蘇生・造影CTを可能なら実施"]
    D --> E["緊急手術・腸管生存性評価"]
    C -->|"なし"| F["型、症状、欠損径、患者リスクを評価"]
    F --> G["経過観察または計画的修復"]

治療

• ヘルニアバンドは一時的な支持であり治癒させない。皮膚障害や嵌頓を防ぐ保証もない。
• 症候性・増大性腹壁ヘルニア abdominal wall hernia 腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia） abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア） は原則として待機 elective 待機（elective） elective（待機） 修復を検討する。術前に禁煙、体重、血糖、栄養、咳嗽、腹水を可能な範囲で整える。
• 無症候の臍・上腹壁ヘルニアepigastric hernia 上腹壁ヘルニア（epigastric hernia）epigastric hernia（上腹壁ヘルニア） には経過観察を提案してよい（欧州・米州ヘルニア学会合同ガイドライン KQ3。逐語は「無症候の臍ヘルニア umbilical hernia 臍ヘルニア（umbilical hernia） umbilical hernia（臍ヘルニア） と上腹壁ヘルニア epigastric hernia 上腹壁ヘルニア（epigastric hernia） epigastric hernia（上腹壁ヘルニア） には、経過観察の戦略を提案してよい」、エビデンスの質は非常に低い）¹。⚠️ 経過観察の可否に欠損径の条件は付いていない。 判断しているのは症状の有無だけである。
• 小欠損は縫合修復可能な場合があるが、成人の多くの腹壁ヘルニア abdominal wall hernia 腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia） abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア） では適切なメッシュ補強 mesh repair メッシュ補強（mesh repair） mesh repair（メッシュ補強） が再発を減らす。メッシュの留置層はオンレイ onlay (mesh placement technique) オンレイ（onlay (mesh placement technique)） onlay (mesh placement technique)（オンレイ） （筋膜前）、サブレイ（後腹直筋 rectus abdominis腹直筋（rectus abdominis） rectus abdominis（腹直筋）・腹膜前）、アンダーレイ（腹腔内）に大別され、6研究・468例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） ではサブレイの方が再発・漿液腫seroma漿液腫（seroma）seroma（漿液腫）・創部感染wound infection 創部感染（wound infection）wound infection（創部感染） が少ない傾向（再発率の差は非有意）で在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） も短かった³。大きな欠損や筋離開 diastasis 筋離開（diastasis） diastasis（筋離開） を伴う複雑な瘢痕ヘルニア incisional hernia 瘢痕ヘルニア（incisional hernia） incisional hernia（瘢痕ヘルニア） では、腹直筋鞘rectus sheath 腹直筋鞘（rectus sheath）rectus sheath（腹直筋鞘） を分離・可動化して正中を緊張なく閉じるcomponent separation法（前方法・後方法／TAR）を選択肢とする。
• 開腹、腹腔鏡、ロボット支援は、欠損部位・大きさ、癒着、感染、既往メッシュ、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 経験で選ぶ。欧米のRCT726例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、瘢痕ヘルニアincisional hernia 瘢痕ヘルニア（incisional hernia）incisional hernia（瘢痕ヘルニア） 修復の合併症・再発率・QOLQOL（quality of life）に開腹と腹腔鏡で有意差はなく、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） は回復が早い傾向だった⁴。
• 絞扼では門を解除し、腸管灌流を再評価して非生存腸管を切除する。緊急手術でのメッシュ使用は汚染度と修復面で個別化するが、12,402例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では嵌頓・絞扼ヘルニアの緊急修復でもメッシュは非メッシュより再発が少なく（OR 0.36）感染増加も認めなかった。ただし腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） を伴う場合は創部感染 wound infection 創部感染（wound infection） wound infection（創部感染） リスクが増えた（OR 1.74）ため、高度汚染・腸管切除bowel resection 腸管切除（bowel resection）bowel resection（腸管切除） 例では組織縫合も選択肢に残る⁵。

食道裂孔ヘルニア

滑脱型sliding type 滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型） は胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）として生活調整・酸分泌抑制を行い、薬物不応、合併症、患者希望で逆流防止術を検討する。傍食道型Paraesophageal type 傍食道型（Paraesophageal type）Paraesophageal type（傍食道型） は胃軸捻転 gastric volvulus胃軸捻転（gastric volvulus） gastric volvulus（胃軸捻転）、閉塞、出血、貧血、呼吸症状を伴えば修復を検討し、急性捻転・虚血は緊急治療する。

まとめ

• ヘルニアの部位と、還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）・嵌頓・閉塞・絞扼の状態を分けて記述する。
• 絞扼徴候があれば画像や検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） で時間を浪費せず緊急修復する。
• 待機elective 待機（elective）elective（待機） 修復では欠損と患者リスクを評価し、必要な術前最適化とメッシュ・アプローチを選ぶ。
• ⚠️ 臍・上腹壁ヘルニアepigastric hernia 上腹壁ヘルニア（epigastric hernia）epigastric hernia（上腹壁ヘルニア） では「症状の有無」と「欠損径」を混ぜない。 経過観察を提案する条件は無症候であること（欠損径の条件なし、エビデンスの質は非常に低い）、縫合修復を考慮してよい条件は欠損1 cm未満（エビデンスの質は高い）で、別々の推奨である¹。
• ガイドライン著者ら自身が同じ推奨を両学会の会員に諮った合意調査では、9推奨のうち7つ（78%）で合意（同意率70%超）に達している。経過観察の推奨の同意率は78%、メッシュ/縫合の推奨は84%だった⁶。
• 食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） は腹壁ヘルニア abdominal wall hernia 腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia） abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア） と病態・治療原理が異なる。