鼠径ヘルニアと大腿ヘルニア

🧠 全体像：鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）は鼠径靱帯 inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament） inguinal ligament（鼠径靱帯） より上、大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は下に出る。大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は小さくても絞扼しやすく、無症候の男性鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） に許される経過観察をそのまま適用しない。

解剖と分類

Hesselbach三角Hesselbach triangle Hesselbach三角（Hesselbach triangle）Hesselbach triangle（Hesselbach三角） は内側を腹直筋 rectus abdominis 腹直筋（rectus abdominis） rectus abdominis（腹直筋） 外縁、外側を下腹壁動静脈 inferior epigastric vessels下腹壁動静脈（inferior epigastric vessels） inferior epigastric vessels（下腹壁動静脈）、下方を鼠径靱帯 inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament） inguinal ligament（鼠径靱帯） で囲まれる。大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は恥骨結節 pubic tubercle 恥骨結節（pubic tubercle） pubic tubercle（恥骨結節） の外下方に触れる。

症候と合併症

• 立位・咳嗽・腹圧で増大する鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 膨隆、重だるさ、牽引痛traction tenderness牽引痛（traction tenderness）traction tenderness（牽引痛）。
• 還納性reducible 還納性（reducible）reducible（還納性） なら臥位や用手で腹腔内へ戻る。
• 嵌頓は還納不能 irreducible還納不能（irreducible） irreducible（還納不能）、閉塞は腸管通過障害 obstruction to passage通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害）、絞扼は血流障害を伴う状態である。
• 急な持続痛、圧痛、皮膚発赤、嘔吐、腹部膨満、全身毒性は絞扼・腸壊死を疑う。

💡 2023年改訂は「嵌頓incarcerated嵌頓（incarcerated）incarcerated（嵌頓）」という語を使わないよう推奨した（逐語は「嵌頓ヘルニアcomplicated/incarcerated 嵌頓ヘルニア（complicated/incarcerated）complicated/incarcerated（嵌頓ヘルニア） という語は、急性ヘルニアの問題を正しく記述していないので使用をやめ、前述の定義に置き換えるべきである」。強い推奨（合意により格上げ））。置き換え先は急性還納不能 irreducible 還納不能（irreducible） irreducible（還納不能） ヘルニア（急性症状acute symptoms 急性症状（acute symptoms）acute symptoms（急性症状） の出現前は還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） できていた）・慢性還納不能 irreducible 還納不能（irreducible） irreducible（還納不能） ヘルニア（長期にわたり、新しい症状の急な出現を伴わない）・絞扼ヘルニア（術前画像または術中所見で確認されて初めてそう呼べる）の3つである¹。同じ「嵌頓」が危険な急性の状態と無症状の慢性の状態の両方を指してしまうことが問題視された。本ノートを含め本コーパスでは従来どおり「嵌頓」も併用するが、実務では「いつから戻らないのか」「症状が急に出たのか」を必ず確かめる（用語の整理は外科学 B/22：ヘルニアの定義・分類・症状を参照）。

診断

立位と臥位で視診 inspection視診（inspection） inspection（視診）・触診し、咳嗽衝撃、還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）、反対側、陰嚢、大腿部を確認する。診察で明らかな場合、定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） な画像検査は不要である。

診察だけで内鼠径・外鼠径を確実に区別できないことがあり、術式決定上も無理な分類は不要である。

治療選択

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>ヘルニア"] --> B{"急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreducible'>還納不能</span>・閉塞・絞扼疑い"}
    B -->|"あり"| C["蘇生・緊急外科評価"]
    C --> D["緊急修復±非生存<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel resection'>腸管切除</span>"]
    B -->|"なし"| E{"大腿型または女性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>ヘルニア"}
    E -->|"はい"| F["早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>修復"]
    E -->|"いいえ"| G{"男性・無症候または軽症"}
    G -->|"はい"| H["十分な説明下で経過観察可"]
    G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>修復"]

待機と手術適応

• 症候性、増大、生活制限を伴う鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） を勧める。
• 無症候または軽症の男性鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は、急性事故リスクが低いため経過観察を選べる。ただし多くは症状進行で後に手術となる。⭐ 50歳以上男性を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） の12年追跡では、経過観察群の約64%が最終的に手術へ移行し、嵌頓は約4%（死亡例なし）に生じた——「経過観察できる」ことと「経過観察のままで済む」ことは同じではない²。
• ⭐ 女性の鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） ヘルニアには経過観察を当てない。 HerniaSurgeは「適時のヘルニア修復を推奨する」「専門技量が利用できるならメッシュを用いた腹腔鏡下修復 laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair） laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） を推奨する」「医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は女性の鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 腫脹の鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） に大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） を入れるべきである」の3つを、いずれも強い推奨（合意により格上げ）として置いている。理由は慢性疼痛を減らすことと、後方から大腿輪 femoral ring 大腿輪（femoral ring） femoral ring（大腿輪） も観察できるため大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） の見逃しを避けられることの2つである³。
• ⭐ 大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は無症候でも待機 elective 待機（elective） elective（待機） 修復を勧める。「すべての大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） 患者に適時の待機 elective 待機（elective） elective（待機） 修復を推奨する」「待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 修復にはメッシュを用いることを推奨する」「専門技量が利用できるなら腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） 手技を推奨する」の3つも、いずれも強い推奨（合意により格上げ）である³。
• ⚠️ 同じガイドラインの中で強さの表示が割れている。 各章の勧告ボックスは上記のとおり recommended／強い推奨（合意により格上げ）と格付けしているのに、論文冒頭の要約節は同じ内容を it is suggested that women with groin hernias undergo laparo-endoscopic repair と弱い表現で書いている。本ノートは格付けが明示されている勧告ボックスの側を採る³。
• 💡 数字で見ると差は大きい。 スウェーデンとデンマークの登録では大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） の36〜39%が緊急修復されたのに対し鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は5%、鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） ヘルニアの女性の約17%が緊急修復を要したのに対し男性は約5%だった。待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） な大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） 修復後30日の女性の死亡リスクは年齢・性別をそろえた集団と同等（0.1%未満）だが、緊急修復後30日では3.8%が死亡する³。
• 急性有痛性の還納不能 irreducible還納不能（irreducible） irreducible（還納不能）、腸閉塞、絞扼疑いは緊急手術の対象である。

術式

2023年改訂のHerniaSurgeガイドラインでは、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の技量・設備が十分であれば、両側・再発・女性に限らず片側初発の鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） でも腹腔鏡下 TEP/TAPP 腹腔鏡下（TEP/TAPP） TEP/TAPP（腹腔鏡下） 修復をLichtenstein法 Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair） Lichtenstein repair（Lichtenstein法） より優先する（術後疼痛・慢性疼痛の減少を根拠とする強い推奨・合意により格上げ）よう改められた¹。

⚠️ ただし同じ推奨文が「Lichtenstein法Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair）Lichtenstein repair（Lichtenstein法） を第一選択とすべき患者側・ヘルニア側の特徴が存在する」と続く点まで込みで覚える（個別化は同ガイドライン第7章）¹。同じ章の声明は、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） が十分な経験を積んでいれば手術時間はLichtenstein法 Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair） Lichtenstein repair（Lichtenstein法） と変わらないこと、直接の手術費用は腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） のほうが高い（社会全体の費用でみると差は縮む）こと、習熟曲線はとくにTEPでLichtenstein法 Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair） Lichtenstein repair（Lichtenstein法） より長く、まれだが重篤な合併症は習熟曲線の初期に多いことを述べている¹。前立腺手術など骨盤前方手術後は前方修復が適する場合がある。術式は一律ではなく、患者背景、ヘルニア型、麻酔リスク、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 経験で選ぶ。

💡 腹腔鏡下修復laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair）laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） とLichtenstein法 Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair） Lichtenstein repair（Lichtenstein法） の差は「疼痛・回復」であって「再発」ではない。 35件のRCT・7,777例のネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、TAPP・TEPはLichtenstein法 Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair） Lichtenstein repair（Lichtenstein法） より慢性疼痛・復職までの期間・創感染を有意に減らしたが、ヘルニア再発率には有意差がなかった⁴。一方でメッシュ自体は非メッシュ修復 mesh repair メッシュ修復（mesh repair） mesh repair（メッシュ修復） より明確に再発を減らし（メッシュ46件ごとに再発1件を予防）、この点はアプローチ（開腹／腹腔鏡）ではなくメッシュの有無で決まる¹。

絞扼例でも、汚染度と腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） の有無だけでメッシュを絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） とせず、清潔・準清潔clean-contaminated (wound class) 準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔） か高度汚染かを評価して個別化する。12,402例を含む観察研究・RCTのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、嵌頓・絞扼鼠径/大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） の緊急手術でもメッシュ修復 mesh repair メッシュ修復（mesh repair） mesh repair（メッシュ修復） は非メッシュ修復 mesh repair メッシュ修復（mesh repair） mesh repair（メッシュ修復） より再発が少なく（OR 0.36）感染増加も認めなかったが、腸管切除bowel resection 腸管切除（bowel resection）bowel resection（腸管切除） を伴う場合に限るとメッシュ使用で創部感染 wound infection 創部感染（wound infection） wound infection（創部感染） リスクが増えた（OR 1.74）⁵。

まとめ

• 外鼠径は下腹壁動静脈 inferior epigastric vessels 下腹壁動静脈（inferior epigastric vessels） inferior epigastric vessels（下腹壁動静脈） 外側、内鼠径は内側、大腿は鼠径靱帯 inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament） inguinal ligament（鼠径靱帯） 下方である。
• 無症候男性鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は経過観察可能だが、女性・大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） には同じ方針を適用しない。女性の鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） ヘルニアも大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） も、適時の修復・メッシュ・（技量があれば）腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） アプローチがいずれも強い推奨（合意により格上げ）である。
• 急性還納不能 irreducible還納不能（irreducible） irreducible（還納不能）、閉塞、絞扼徴候は緊急評価・修復を要する。2023年改訂は「嵌頓」という語をやめ、急性還納不能 irreducible還納不能（irreducible） irreducible（還納不能）／慢性還納不能 irreducible還納不能（irreducible） irreducible（還納不能）／絞扼へ分けることを強い推奨としている。
• 前方・腹腔鏡下修復laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair）laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） は、解剖、既往、両側性、再発、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 経験で選択する。腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 優先は強い推奨だが、同じ推奨文に「Lichtenstein法Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair）Lichtenstein repair（Lichtenstein法） を第一選択とすべき患者・ヘルニアの特徴がある」という但し書きが付く。