下部消化管出血

🧠 全体像：鮮血便 hematochezia 鮮血便（hematochezia） hematochezia（鮮血便） でもショックを伴えば大量上部出血を忘れない。活動性大量出血はCTACTA（computed tomography angiography）から塞栓術へ、安定後は十分な前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） を行った非緊急大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） へ進む。

症候と原因

下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） は通常、大腸・直腸からの出血を指す。鮮血bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血） 色～暗赤色便が中心だが、右側大腸や小腸の遅い出血では黒色便 melena 黒色便（melena） melena（黒色便） となる。慢性・潜在性出血occult bleeding 潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血） では鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、倦怠感、息切れshortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ） を示す。

肛門病変perianal lesion 肛門病変（perianal lesion）perianal lesion（肛門病変） を認めても、それだけで大量出血・貧血を説明できない場合は近位病変を検索する。

初期評価

• ABC、意識、起立性変化orthostatic changes起立性変化（orthostatic changes）orthostatic changes（起立性変化）、尿量を確認し、太い静脈路 IV access静脈路（IV access） IV access（静脈路）、採血、交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）、輸液を行う。
• 直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） で血液、腫瘤、肛門病変perianal lesion 肛門病変（perianal lesion）perianal lesion（肛門病変） を確認する。
• 血算、凝固、腎肝機能、炎症反応を測定し、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）、既往内視鏡を確認する。
• 鮮血便hematochezia 鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便） と循環不安定の組み合わせでは上部内視鏡を含め上部出血を除外する。
• 赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は多くの患者でHb 7 g/dLを目安とし、持続性出血・心血管疾患で個別化する。

検査と止血

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematochezia'>鮮血便</span>・暗赤色便"] --> B["蘇生とリスク評価"]
    B --> C{"循環不安定または活動性大量出血"}
    C -->|"はい"| D["上部出血を評価しつつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravasation'>血管外漏出</span>あり"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>・選択的塞栓術"]
    E -->|"なし"| G["再評価・内視鏡または他検査"]
    C -->|"いいえ"| H["十分な腸管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>"]
    H --> I["非緊急の入院<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>"]
    I --> J["クリップ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thermal coagulation'>熱凝固</span>など病変別止血"]
    J --> K{"再出血"}
    K -->|"あり"| D

現行の検査順位

• 重症で活動性出血が続く場合はCTAを優先する。陽性なら迅速に血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・選択的塞栓術へつなぐ。
• 安定例はPEGで十分に前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） した後、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） で診断と止血を行う。未処置内視鏡は推奨されない。
• 入院患者へ一律「24時間以内の緊急大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）」を行っても再出血・死亡を改善しないため、非緊急に行う。これは活動性大量出血を待つ意味ではなく、その場合はCTAを優先する²。
• 赤血球シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） は間欠性低流量出血で選択的に用いるが、局在精度と即時治療性ではCTAに劣る。
• 上下部内視鏡陰性の持続・反復出血では被膜内視鏡 capsule endoscopy 被膜内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（被膜内視鏡） を検討し、狭窄・腫瘤疑いでは先にCTCT（computed tomography）エンテログラフィ enterography エンテログラフィ（enterography） enterography（エンテログラフィ） を行う。

治療上の注意

• 憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） にはクリップなど、血管異形成angiodysplasia (angioectasia) 血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成） には非接触熱凝固 thermal coagulation 熱凝固（thermal coagulation） thermal coagulation（熱凝固） などを病変・アクセスで選ぶ。
• 再出血では再内視鏡 repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡）、CTA・塞栓術、手術の順に検討する。⭐ 過去20年の下部消化管出血 lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding） lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） に対する経カテーテル動脈塞栓術 transcatheter arterial embolization 経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization） transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術） 66研究・2,121例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、技術的成功technical success 技術的成功（technical success）technical success（技術的成功） 率97.0%・再出血率20.7%・塞栓後虚血率7.5%と、成功率は高く重篤な虚血合併症は比較的少なかった³。
• 手術前に出血源を正確に局在し、盲目的な広範切除を避ける。
• NSAIDは特に憩室・血管異形成angiodysplasia (angioectasia) 血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成） 出血の再発を増やすため避ける。
• 心血管二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） のアスピリンは安易に長期中断せず、止血後早期に再開する。抗凝固薬は出血源制御と血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） で再開時期を決める。

まとめ

• 下部出血の初期対応も、まず循環蘇生 hemodynamic resuscitation 循環蘇生（hemodynamic resuscitation） hemodynamic resuscitation（循環蘇生） と大量上部出血の除外である。
• 活動性大量出血はCTA・塞栓術、安定例は前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） 後の非緊急大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） へ進む。
• 「全例24時間以内の大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）」は現行推奨ではない。
• 再出血予防prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding）prevention of rebleeding（再出血予防） では原因治療、NSAID回避、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の適切な再開が重要である。