血便

🧠 全体像：血便は肛門から鮮紅色 bright red 鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色） 〜暗赤色の血液が排出される所見の総称で、「直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）」「鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）」もほぼ同じ意味で使われる。多くは大腸・直腸に由来するが、色調だけで部位を確定できるわけではない——大量の上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） が速く通過すれば鮮血便 hematochezia 鮮血便（hematochezia） hematochezia（鮮血便） として現れることがある（部位の切り分け方と緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） の全体像は消化管出血に譲る）。血便を評価する最初の問いは「無痛性か、痛みを伴うか」「突然の大量出血か、慢性・間欠性か」の2軸であり、この2軸でほぼ機序別の原因群に収束する。

色調と量が示すもの

機序で見る主な原因

💡 過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）の診断は、血便を含む警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） がないことを前提とする。血便があれば器質疾患 organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)） organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） の精査を優先し、IBSへの当てはめを急がない。

婦人科領域の特殊型：周期性直腸出血

深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis 深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症） の病変が直腸・直腸腟中隔rectovaginal septum 直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔） に及ぶと、月経周期menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期） に一致して増悪する直腸出血 rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding） rectal bleeding（直腸出血）・排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）・便通異常altered bowel habits 便通異常（altered bowel habits）altered bowel habits（便通異常） を来すことがある（子宮内膜症・子宮腺筋症endometriosis and adenomyosis子宮内膜症・子宮腺筋症（endometriosis and adenomyosis）endometriosis and adenomyosis（子宮内膜症・子宮腺筋症））。⭐ 月経周期menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期） との関連を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で確認しないと、痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） や炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)） inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。血便に明らかな周期性があれば、婦人科的評価も検討する。

初期評価で確認すること

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） と身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） だけで、機序別の原因群をある程度まで絞り込める。検査に進む前にこれらを丁寧に聴取・観察することが、不要な侵襲的検査を避ける近道になる。

⭐ 直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） は最も安価で即座にできる検査であり、急性の下部消化管出血 lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding） lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） の初期評価に含めることが推奨されている²。血便の精査を画像・内視鏡に進める前に原則として行う。

入院か外来精査か——Oaklandスコア

循環が安定した急性の血便では、Oaklandスコアで「帰宅させて外来で精査してよい軽症」を見分ける。自然に止まった出血で、スコアが8点以下、ほかに入院理由が無ければ、緊急の外来精査として帰宅させてよい¹。8点を超える重症例は入院させ、次の予定枠で大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を行う¹。

合計は0〜35点で、配点の大半をヘモグロビンが占める³。

💡 8点以下の閾値は「帰してはいけない人」を低リスク側に紛れ込ませないことを優先した設定である。米国38,067例の外部検証 external validation 外部検証（external validation） external validation（外部検証） では、輸血・再出血・止血処置・再入院readmission再入院（readmission）readmission（再入院）・死亡のいずれかに至った患者の98.4%は9点以上に入り（感度98.4%）、8点以下に該当したのは全体の8.7%だった。一方、安全に退院できた患者のうち8点以下に入ったのは16.0%にとどまる（特異度16.0%）³。裏を返せば、8点を超える患者にも安全に退院できる人は多く含まれるが、そうした人をスコアだけで見分けることはできない。

⚠️ ショック指数shock index, SI ショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数） が1を超える不安定例はスコアの対象ではない。蘇生とCT血管造影 CT angiography CT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影） を優先する¹。

💡 出血量の見た目と重症度は必ずしも一致しない。少量に見えても、頻回に繰り返す出血や基礎疾患（凝固異常、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 内服）があれば軽視しない。

見逃してはいけないこと

• ⚠️ 循環不安定（頻脈・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・失神）を伴う血便では、大量の上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） を必ず考える。下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） として来院した患者の8〜9%、循環不安定を伴う重症の血便では最大15%で出血源が上部にある²。CT血管造影CT angiography CT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影） で出血源が見つからなければ直ちに上部内視鏡を行い、蘇生で安定すれば上部内視鏡を最初の検査にしてよい¹。部位の切り分けは消化管出血を参照。
• ⚠️ 痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）・裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） の所見があっても、それだけで大量出血や貧血は説明できない。所見に安心せず近位病変を検索する。
• ⚠️ 年齢にかかわらず、血便に体重減少・鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）・排便習慣の変化を伴えば大腸癌を鑑別に残す。
• ⚠️ STEC/EHECを疑う血性下痢では抗菌薬・止瀉薬antidiarrheal 止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬） を避け、HUSへの進展を監視する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["血便"] --> B{"循環不安定か"}
    B -->|"はい（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shock index, SI'>ショック指数</span>1超）"| C["蘇生と並行して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT angiography'>CT血管造影</span><br>出血源が無ければ直ちに上部内視鏡"]
    B -->|"いいえ"| R{"急性の血便で来院した場合<br>Oaklandスコア8点以下で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous hemostasis'>自然止血</span>しているか"}
    R -->|"はい"| S["外来で緊急精査"]
    R -->|"いいえ"| T["入院して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>"]
    S --> D{"腹痛を伴うか"}
    T --> D
    D -->|"強い・持続する"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic colitis'>虚血性大腸炎</span>・炎症性腸炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volvulus'>軸捻転</span>などを評価"]
    D -->|"無痛性"| F{"突然の大量出血か"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticular bleeding'>憩室出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiodysplasia (angioectasia)'>血管異形成</span>を疑う"]
    F -->|"いいえ（慢性・間欠性）"| H["腫瘍・ポリープ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory bowel disease (IBD)'>炎症性腸疾患</span>・周期性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gynecological disease'>婦人科疾患</span>を検索"]

まとめ

• 血便は肛門から鮮紅色 bright red 鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色） 〜暗赤色の血液が出る所見で、「直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）」とほぼ同義に使われる。
• 色調だけで部位は確定できない。循環不安定を伴う血便では大量の上部出血の急速通過を常に疑う。
• 原因は「無痛性・大量」「腹痛先行の虚血性」「炎症性下痢inflammatory diarrhea炎症性下痢（inflammatory diarrhea）inflammatory diarrhea（炎症性下痢）」「慢性・腫瘍性」「小児特有」の機序で整理すると鑑別しやすい。
• 深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis 深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症） は月経周期 menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle） menstrual cycle（月経周期） 性の直腸出血 rectal bleeding 直腸出血（rectal bleeding） rectal bleeding（直腸出血） として血便を来しうる。周期との関連を必ず問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） する。
• 年齢を問わず大腸癌を鑑別に残し、痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） 所見だけで大量出血・貧血を説明しない。
• 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）・肛門鏡anoscopy 肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡） は最も安価で即座にできる評価であり、画像・内視鏡検査に進む前に原則として行う。
• 安定した急性の血便はOaklandスコア8点以下・自然止血spontaneous hemostasis 自然止血（spontaneous hemostasis）spontaneous hemostasis（自然止血） なら外来精査、ショック指数shock index, SI ショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数） 1超の不安定例は蘇生とCT血管造影 CT angiography CT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影） を優先する。