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血便
Hematochezia
🧠 全体像：血便は肛門から鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色〜暗赤色の血液が排出される所見の総称で、以前は「直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）」と呼び分けていた病態も同じ概念として統合されている。多くは大腸・直腸に由来するが、色調だけで部位を確定できるわけではない——大量の上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）が速く通過すれば鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）として現れることがある（部位の切り分け方は消化管出血に譲る）。血便を評価する最初の問いは「無痛性か、痛みを伴うか」「突然の大量出血か、慢性・間欠性か」の2軸であり、この2軸でほぼ機序別の原因群に収束する。
色調と量が示すもの
| 所見 | 典型的な意味 |
|---|---|
| 便器・トイレットペーパーに付着する程度の鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色 | 肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）に近い出血（痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）など）を示唆 |
| 便に混じった鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色〜暗赤色 | 大腸由来の出血を示唆 |
| 血餅を伴う大量血便 | 憩室出血diverticular bleeding憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血）・血管異形成angiodysplasia (angioectasia)血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成）など速い下部出血、または大量の上部出血が急速通過した場合 |
| 排便とは無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に下着に付着する少量出血 | 肛門周囲皮膚病変・脱出性病変を示唆 |
| 黒色タール便tarry stool (melena)タール便（tarry stool (melena)）tarry stool (melena)（タール便） | ゆっくり進む出血で腸内細菌に長くさらされた状態。下血melena下血（melena）melena（下血）として別に扱う |
⚠️ 循環不安定（頻脈・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・失神）を伴う血便では、量にかかわらず大量の上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）が下部から出ているように見えているだけという可能性を常に考える。
機序で見る主な原因
| 機序・状況 | 代表疾患 | 手掛かり |
|---|---|---|
| 突然の無痛性大量出血 | 憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）・憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、血管異形成angiodysplasia (angioectasia)血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成） | 発熱・腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）症状を伴わない。憩室は穿通動脈perforating artery穿通動脈（perforating artery）perforating artery（穿通動脈）が壁を貫く部位に生じやすく、そこが出血源になる |
| 疝痛様腹痛cramping abdominal pain疝痛様腹痛（cramping abdominal pain）cramping abdominal pain（疝痛様腹痛）が先行する虚血 | 腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）（急性・慢性、虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）を含む） | 痛みの強さに比べて所見が乏しい。進行すると持続痛・腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）・ショックへ移行する |
| 発熱・しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）を伴う炎症性下痢 | 細菌性急性胃腸炎acute infectious (bacterial) gastroenteritis細菌性急性胃腸炎（acute infectious (bacterial) gastroenteritis）acute infectious (bacterial) gastroenteritis（細菌性急性胃腸炎）、クロストリディオイデス・ディフィシル感染症Clostridioides difficile infectionクロストリディオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile infection）Clostridioides difficile infection（クロストリディオイデス・ディフィシル感染症） | STEC/EHECでは抗菌薬・止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）を避け、溶血性尿毒症症候群HUS溶血性尿毒症症候群（HUS）HUS（溶血性尿毒症症候群）への進展を監視する |
| 慢性・間欠性で鉄欠乏を伴う | 大腸癌 | 排便習慣の変化、体重減少、50歳以降の新規発症。鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）として気づかれることもある |
| 乳幼児〜学童期の反復性・無痛性 | メッケル憩室Meckel diverticulumメッケル憩室（Meckel diverticulum）Meckel diverticulum（メッケル憩室）、腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積） | 既往のない反復する無痛性下血melena下血（melena）melena（下血）ではメッケル憩室Meckel diverticulumメッケル憩室（Meckel diverticulum）Meckel diverticulum（メッケル憩室）を積極的に想定する |
| 新生児・早産児 | 壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）、腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）・中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転） | 腹部膨満・哺乳不耐・循環不全を伴えば進行を疑う。軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）で血便が出れば腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である |
| 肛門局所の慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な出血 | 痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）、裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） | 排便時の鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）で便器・トイレットペーパーに付着する程度が典型。裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）は排便時の激痛を伴う |
💡 過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）の診断は、血便を含む警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）がないことを前提とする。血便があれば器質疾患organic disease (as opposed to functional)器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患）の精査を優先し、IBSへの当てはめを急がない。
婦人科領域の特殊型：周期性直腸出血
深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症）の病変が直腸・直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）に及ぶと、月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）に一致して増悪する直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）・排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）・便通異常を来すことがある（子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）・子宮腺筋症adenomyosis子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症））。⭐ 月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）との関連を問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で確認しないと、痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）や炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすい。血便に明らかな周期性があれば、婦人科的評価も検討する。
初期評価で確認すること
問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）と身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）だけで、機序別の原因群をある程度まで絞り込める。検査に進む前にこれらを丁寧に聴取・観察することが、不要な侵襲的検査を避ける近道になる。
| 確認事項 | 意図 |
|---|---|
| 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）・肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡） | 腫瘤・痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）の直接観察と、血液の性状・付着部位の確認 |
| 抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）・NSAIDsの使用歴 | 出血リスクを上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）する要因の把握grasp把握（grasp）grasp（把握） |
| 排便習慣の変化・体重減少の有無 | 腫瘍性病変を示唆する随伴症状 |
| 発熱・腹痛・下痢の随伴 | 炎症性・感染性・虚血性の病態を示唆 |
| 月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）との関連、放射線治療歴 | 周期性なら深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症）、既往があれば放射線性直腸炎radiation proctitis放射線性直腸炎（radiation proctitis）radiation proctitis（放射線性直腸炎）を想定 |
⭐ 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）は最も安価で即座にできる検査であり、血便の精査を画像・内視鏡に進める前に必ず行う。
💡 出血量の見た目と重症度は必ずしも一致しない。少量に見えても、頻回に繰り返す出血や基礎疾患（凝固異常、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）内服）があれば軽視しない。
見逃してはいけないこと
- ⚠️ 循環不安定を伴う血便では、大量の上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）を必ず考える。部位の切り分けは消化管出血を参照。
- ⚠️ 痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）の所見があっても、それだけで大量出血や貧血は説明できない。所見に安心せず近位病変を検索する。
- ⚠️ 年齢にかかわらず、血便に体重減少・鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）・排便習慣の変化を伴えば大腸癌を鑑別に残す。
- ⚠️ STEC/EHECを疑う血性下痢では抗菌薬・止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）を避け、HUSへの進展を監視する。
鑑別の進め方
flowchart TD
A["血便"] --> B{"循環不安定か"}
B -->|"はい"| C["蘇生を優先しつつ大量上部出血を含めて評価"]
B -->|"いいえ"| D{"腹痛を伴うか"}
D -->|"強い・持続する"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic colitis'>虚血性大腸炎</span>・炎症性腸炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volvulus'>軸捻転</span>などを評価"]
D -->|"無痛性"| F{"突然の大量出血か"}
F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticular bleeding'>憩室出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiodysplasia (angioectasia)'>血管異形成</span>を疑う"]
F -->|"いいえ（慢性・間欠性）"| H["腫瘍・ポリープ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory bowel disease, IBD'>炎症性腸疾患</span>・周期性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gynecological disease'>婦人科疾患</span>を検索"]まとめ
- 血便は鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色〜暗赤色の下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血）の所見群で、統合前の「直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）」と同一概念である。
- 色調だけで部位は確定できない。循環不安定を伴う血便では大量の上部出血の急速通過を常に疑う。
- 原因は「無痛性・大量」「腹痛先行の虚血性」「炎症性下痢」「慢性・腫瘍性」「小児特有」の機序で整理すると鑑別しやすい。
- 深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症）は月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）性の直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）として血便を来しうる。周期との関連を必ず問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）する。
- 年齢を問わず大腸癌を鑑別に残し、痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）所見だけで大量出血・貧血を説明しない。
- 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）・肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）は最も安価で即座にできる評価であり、画像・内視鏡検査に進む前に必ず行う。