好中球減少性腸炎

🧠 全体像：好中球減少性腸炎 neutropenic enterocolitis 好中球減少性腸炎（neutropenic enterocolitis） neutropenic enterocolitis（好中球減少性腸炎） （チフリチス）は、「好中球減少・化学療法による粘膜傷害 mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害）・腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）という3つの要因が同時にそろったときに、盲腸を中心に腸管が壊死性の炎症を起こす」病態である。健常者の腸管では粘膜バリア mucosal barrier 粘膜バリア（mucosal barrier） mucosal barrier（粘膜バリア） と好中球が細菌の侵入を防いでいるが、化学療法後にこの両方が同時に破綻すると、腸管内の細菌が粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） へ侵入して壊死・出血・穿孔に至りうる。⭐ 発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） の患者が腹痛・下痢を訴えたら、まず本症を疑う——診断の遅れは菌血症・穿孔という致死的な合併症に直結する。

病態

化学療法（特にシタラビンcytarabineシタラビン（cytarabine）cytarabine（シタラビン）・エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）などの粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） を起こしやすい薬剤やタキサン系 taxanesタキサン系（taxanes） taxanes（タキサン系））による腸粘膜傷害、好中球減少による免疫抑制、腸管内細菌叢による粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） 侵襲という3つの因子が相互作用して発症する¹。回盲部ileocecal region 回盲部（ileocecal region）ileocecal region（回盲部） （盲腸を中心とする領域）は、リンパ組織が豊富で腸内容 intestinal contents 腸内容（intestinal contents） intestinal contents（腸内容） の停滞が起こりやすく、相対的に血流に乏しいため最も侵されやすいと考えられており、この部位への偏りから「チフリチス（ギリシャ語のtyphlon＝盲腸に由来）」という別名がある¹。

⚠️ 粘膜傷害mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害）・好中球減少・細菌侵入がそろわなければ成立しない。 好中球減少があっても腸粘膜が健全であれば、あるいは腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） による侵襲がなければ、通常は発症しない。

flowchart TD
    A["化学療法（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytarabine'>シタラビン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='etoposide'>エトポシド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='taxanes'>タキサン系</span>など）"] --> B["腸粘膜傷害（特に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileocecal region'>回盲部</span>）"]
    A --> C["骨髄抑制による好中球減少"]
    B --> D["腸管内細菌叢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal'>粘膜下</span>侵襲"]
    C --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileocecal region'>回盲部</span>中心の壊死性炎症＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutropenic enterocolitis'>好中球減少性腸炎</span>"]
    E --> F["菌血症・出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal perforation'>腸穿孔</span>"]

危険因子

• 化学療法（特にシタラビン cytarabineシタラビン（cytarabine） cytarabine（シタラビン）・エトポシドetoposide エトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド） など粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） を起こしやすい薬剤、パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）・ドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）などのタキサン系 taxanesタキサン系（taxanes） taxanes（タキサン系））
• 放射線療法
• 白血病の腸管浸潤¹

⭐ アグレッシブな化学療法の普及そのものが発症頻度を押し上げている。 タキサン系taxanes タキサン系（taxanes）taxanes（タキサン系） 薬剤など強い消化管粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） を来す薬剤の広範な使用により、好中球減少性腸炎neutropenic enterocolitis 好中球減少性腸炎（neutropenic enterocolitis）neutropenic enterocolitis（好中球減少性腸炎） は増加傾向にある疾患と位置づけられている²。

臨床像

主症状は発熱・腹痛（多くは右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） 優位だがびまん性のこともある）・腹部膨満（66%）・下痢で、血便を伴うこともある¹。⚠️ 発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） の患者が腹部症状（痙攣・疼痛・腹部膨満・下痢・消化管出血）を呈した場合は、本症を積極的に評価する²。

画像所見

CTCT（computed tomography）では腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） 肥厚・腸間膜脂肪織の索状 serpentine 索状（serpentine） serpentine（索状） 影・腸管拡張・腸管気腫pneumatosis intestinalis 腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫） を認める。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） として腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） 肥厚4 mm以上かつ長さ30 mm以上が用いられ、超音波で壁厚が10 mmを超える場合は予後不良を示唆する所見とされる¹。

治療

⭐ 広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） による経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） が治療の柱である。 ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）/タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、カルバペネム系carbapenems カルバペネム系（carbapenems）carbapenems（カルバペネム系） 薬、または抗緑膿菌活性 antipseudomonal activity 抗緑膿菌活性（antipseudomonal activity） antipseudomonal activity（抗緑膿菌活性） を持つセフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）などの単剤に、嫌気性菌カバーとしてメトロニダゾールまたはバンコマイシンを併用する。好中球数の回復を促す目的でフィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム）（G-CSFG-CSF, granulocyte colony-stimulating factor）の使用も検討される¹。

支持療法として腸管安静と凝固異常の補正を行う²。

⚠️ 外科的介入の適応は限定的である。 手術は腸管穿孔 intestinal perforation腸管穿孔（intestinal perforation） intestinal perforation（腸管穿孔）・気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）・持続する消化管出血など特定の合併症に限られ、⭐ 可能な限り好中球数が回復するまで手術を遅らせることが推奨される——好中球減少下の開腹手術は創傷治癒不良 impaired wound healing創傷治癒不良（impaired wound healing） impaired wound healing（創傷治癒不良）・出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） のリスクが高いためである²。

多くは多剤耐性菌 multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism） multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） による菌血症、出血、腸穿孔intestinal perforation 腸穿孔（intestinal perforation）intestinal perforation（腸穿孔） を合併しうる、実質的な罹病率 morbidity罹病率（morbidity） morbidity（罹病率）・死亡率を伴う生命脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） 的な疾患である²。

鑑別

• クロストリディオイデス・ディフィシル感染症Clostridioides difficile infection クロストリディオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile infection）Clostridioides difficile infection（クロストリディオイデス・ディフィシル感染症） （偽膜pseudomembrane 偽膜（pseudomembrane）pseudomembrane（偽膜） 性腸炎）——好中球減少患者でも生じうる腸炎で、便中毒素・PCRPCR（polymerase chain reaction）検査で鑑別する。
• 移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）の腸管病変——造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） 後の患者で問題になる。
• サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） 腸炎、ノロウイルス感染、虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）、虫垂炎¹

まとめ

• 好中球減少性腸炎neutropenic enterocolitis 好中球減少性腸炎（neutropenic enterocolitis）neutropenic enterocolitis（好中球減少性腸炎） （チフリチス）は、化学療法による腸粘膜傷害・好中球減少・腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） の3因子が重なって回盲部 ileocecal region 回盲部（ileocecal region） ileocecal region（回盲部） を中心に生じる壊死性の腸炎である。
• 危険因子はシタラビン cytarabineシタラビン（cytarabine） cytarabine（シタラビン）・エトポシドetoposide エトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド） など粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） を来す化学療法薬 chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)化学療法薬（chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)） chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)（化学療法薬）、タキサン系taxanes タキサン系（taxanes）taxanes（タキサン系） 薬剤、放射線療法、白血病の腸管浸潤。発熱・腹痛・腹部膨満・下痢・血便が主症状。
• 診断は腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） 肥厚4 mm以上・長さ30 mm以上のCT所見を目安とする。
• 治療は広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） ＋嫌気性菌カバーが柱で、⚠️ 外科的介入は穿孔・出血など特定の合併症に限り、可能な限り好中球数の回復まで遅らせる。
• 鑑別はクロストリディオイデス・ディフィシル感染症 Clostridioides difficile infectionクロストリディオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile infection） Clostridioides difficile infection（クロストリディオイデス・ディフィシル感染症）、移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD 移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病） の腸管病変、虚血性大腸炎ischemic colitis 虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎） など。多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） による菌血症を合併しうる致死的疾患である。