菌血症

🧠 全体像：菌血症とは「血液培養で生菌が証明された」という検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）であり、それ自体は疾患名でも敗血症と同義でもない。無症候のうちに消える一過性菌血症 transient bacteremia 一過性菌血症（transient bacteremia） transient bacteremia（一過性菌血症） から、心内膜や血管内カテーテル intravascular catheter 血管内カテーテル（intravascular catheter） intravascular catheter（血管内カテーテル） など持続する感染源による持続菌血症 persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia） persistent bacteremia（持続菌血症）、さらに宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） が破綻して臓器障害へ至る敗血症まで、臨床的な意味の幅は極めて広い。診療の核心は、菌血症を認めた時点で一過性か持続性か・真の菌血症か検体汚染 specimen contamination 検体汚染（specimen contamination） specimen contamination（検体汚染） （コンタミネーションcontaminationコンタミネーション（contamination）contamination（コンタミネーション））か・心内膜炎など遠隔臓器への播種があるかを系統的に評価し、菌血症＝敗血症という短絡を避けることにある。

定義と分類

血液培養から生菌が検出されれば菌血症であり、発症様式Onset 発症様式（Onset）Onset（発症様式） によって臨床的な意味が大きく異なる。

明確な感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） を同定できない原発性菌血症primary bacteremia原発性菌血症（primary bacteremia）primary bacteremia（原発性菌血症）と、尿路・肺・腹腔内など感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） が明らかな続発性菌血症secondary bacteremia続発性菌血症（secondary bacteremia）secondary bacteremia（続発性菌血症）という区分も併せて用いられる。健常者でも歯科処置・内視鏡などで一過性菌血症 transient bacteremia 一過性菌血症（transient bacteremia） transient bacteremia（一過性菌血症） を来しうるが、免疫不全、脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後）、弁膜疾患valvular disease弁膜疾患（valvular disease）valvular disease（弁膜疾患）・人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） を持つ患者ではこの一過性の菌血症から心内膜など遠隔部位への定着に至りやすい。

原因微生物と感染源

原因菌は市中発症 community-onset 市中発症（community-onset） community-onset（市中発症） か医療関連発症かで傾向が異なり、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） の組み立てに直結する。

複数菌が同時に検出される多菌性菌血症polymicrobial bacteremia多菌性菌血症（polymicrobial bacteremia）polymicrobial bacteremia（多菌性菌血症）は、腹腔内・骨盤内など複数菌叢が混在する感染源や、消化管粘膜バリアgastrointestinal mucosal barrier 消化管粘膜バリア（gastrointestinal mucosal barrier）gastrointestinal mucosal barrier（消化管粘膜バリア） の破綻（好中球減少性腸炎neutropenic enterocolitis好中球減少性腸炎（neutropenic enterocolitis）neutropenic enterocolitis（好中球減少性腸炎）など）を示唆する手がかりになる。

敗血症との違い

⭐ 菌血症と敗血症は同義ではない。 菌血症は血中に生菌を認める状態を指す検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） であり、臓器障害がなければ敗血症とは限らない。一方、敗血症は感染に対する調節不全 dysregulation 調節不全（dysregulation） dysregulation（調節不全） な宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） による生命を脅かす臓器機能障害 organ dysfunction 臓器機能障害（organ dysfunction） organ dysfunction（臓器機能障害） と定義され、真菌・ウイルス感染や血液培養陰性の感染でも成立しうる臨床的な状態である¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locus of infection'>感染巣</span>から血液中へ菌が侵入"] --> B["血液培養陽性：菌血症"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host reaction'>宿主反応</span>は制御されているか"}
    C -->|"はい"| D["無症候〜軽度の症状にとどまる"]
    C -->|"いいえ：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysregulation'>調節不全</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host reaction'>宿主反応</span>で臓器障害"| E["敗血症"]
    B --> F{"持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bloodstream infection'>血流感染</span>源があるか"}
    F -->|"あり（心内膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravascular catheter'>血管内カテーテル</span>等）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent bacteremia'>持続菌血症</span>：遠隔臓器への播種"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infective endocarditis, IE'>感染性心内膜炎</span>・骨髄炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span>など"]

臨床像

多くは発熱・悪寒のみで非特異的であり、無症候にとどまることも少なくない。カテーテル関連菌血症catheter-related bacteremia カテーテル関連菌血症（catheter-related bacteremia）catheter-related bacteremia（カテーテル関連菌血症） では刺入部 insertion site (puncture site) 刺入部（insertion site (puncture site)） insertion site (puncture site)（刺入部） の発赤・排膿を伴うことがあるが、局所所見を欠いても否定できない。高齢者・免疫抑制患者では発熱を欠くことがあり、意識変容や全身状態の悪化だけが手がかりになる場合もある。

診断

血液培養の技法と解釈

抗菌薬投与前に、異なる穿刺部位 puncture site 穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位） から2〜4セットを採取するのが基本である²。

• コアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS) コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌） （Staphylococcus epidermidisなど）、viridans group streptococci、Corynebacterium属、Bacillus属（炭疽菌Bacillus anthracis 炭疽菌（Bacillus anthracis）Bacillus anthracis（炭疽菌） を除く）は代表的な皮膚常在菌 skin commensal flora 皮膚常在菌（skin commensal flora） skin commensal flora（皮膚常在菌） であり、単一セットのみからの発育は検体汚染 specimen contamination 検体汚染（specimen contamination） specimen contamination（検体汚染） （コンタミネーションcontaminationコンタミネーション（contamination）contamination（コンタミネーション））を疑う所見となる²。
• 複数セット・複数部位から同一菌が発育すれば真の菌血症を支持する所見となる。
• Staphylococcus aureus、Escherichia coliなどの腸内細菌科、Candida属は、単一セットからの発育であっても原則として真の菌血症として扱う。
• 血液培養の汚染率 contamination rate 汚染率（contamination rate） contamination rate（汚染率） は3%を超えないことが望ましいとされ、これを超える場合は採取手技の見直しを要する²。

⚠️ 「1本だけ陽性」を機械的にコンタミネーション contamination コンタミネーション（contamination） contamination（コンタミネーション） と判断しない。菌種と臨床像を合わせて真の菌血症の可能性を評価する。

遠隔臓器感染の検索

持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）、S. aureus菌血症、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・人工関節などの人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） を有する患者では、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）（Duke基準Duke criteriaDuke基準（Duke criteria）Duke criteria（Duke基準））を含む遠隔臓器への播種を積極的に検索する。カテーテル関連血流感染catheter-related bloodstream infection, CRBSI カテーテル関連血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）catheter-related bloodstream infection, CRBSI（カテーテル関連血流感染） が疑われる場合は、カテーテルと末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） から同時に血液培養を採取し、カテーテル側が2時間以上早く陽性化する、または菌量が3倍以上多いことが原因診断を支持する所見となる³。

治療

経験的治療から標的治療へ

重症度、感染源、市中発症community-onset 市中発症（community-onset）community-onset（市中発症） か医療関連か、過去の培養歴・耐性菌歴に応じて経験的抗菌薬を開始し、感受性が判明したら不要な広域薬 broad-spectrum agent 広域薬（broad-spectrum agent） broad-spectrum agent（広域薬） を中止して狭域化する。

カテーテル関連菌血症とカテーテル抜去

治療期間

合併症のないカテーテル関連菌血症 catheter-related bacteremia カテーテル関連菌血症（catheter-related bacteremia） catheter-related bacteremia（カテーテル関連菌血症） でカテーテルを抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） した場合、治療期間は原因菌・臨床経過に応じて決める。一方、抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） 後72時間を超えて持続する菌血症・真菌血症fungemia真菌血症（fungemia）fungemia（真菌血症）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、化膿性血栓性静脈炎suppurative (septic) thrombophlebitis 化膿性血栓性静脈炎（suppurative (septic) thrombophlebitis）suppurative (septic) thrombophlebitis（化膿性血栓性静脈炎） では4〜6週間、骨髄炎を合併すれば成人で6〜8週間へ延長する³。

⚠️ 血液培養の陰性化を確認せずに治療を終了しない。特にS. aureus菌血症では、治療開始後のフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） 血液培養で陰性化を確認することが、遠隔感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） の検索と治療期間決定の基盤になる。

合併症

菌血症、特に持続菌血症 persistent bacteremia 持続菌血症（persistent bacteremia） persistent bacteremia（持続菌血症） は血流を介して遠隔臓器へ播種しうる。

まとめ

• 菌血症は「血液培養で生菌を証明した」という検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） であり、それ自体は疾患名でも敗血症と同義でもない。
• 敗血症は感染に対する調節不全 dysregulation 調節不全（dysregulation） dysregulation（調節不全） な宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） による臓器障害であり血液培養陰性でも成立しうる一方、菌血症があっても臓器障害がなければ敗血症とは限らない。
• 一過性・間欠性・持続性の病型を区別し、真の菌血症か検体汚染 specimen contamination 検体汚染（specimen contamination） specimen contamination（検体汚染） かは、菌種と陽性となったセット数・部位数から判断する。
• S. aureus菌血症・持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）・人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） 保有患者では感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） などの遠隔臓器感染を積極的に検索する。
• カテーテル関連菌血症catheter-related bacteremia カテーテル関連菌血症（catheter-related bacteremia）catheter-related bacteremia（カテーテル関連菌血症） は原因菌と重症度に応じてカテーテル抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） の要否を判断し、複雑性感染complicated infection 複雑性感染（complicated infection）complicated infection（複雑性感染） では治療期間を4〜8週間へ延長する。