敗血症（定義・病態機序・微生物学的診断）

🧠 敗血症は「感染」そのものではなく「感染に対する宿主免疫 host immunity 宿主免疫（host immunity） host immunity（宿主免疫） の暴走」で人が死ぬ病態である。 菌血症（血液中に細菌がいるだけ）は敗血症の引き金にはなるが、実際に患者を殺すのは細菌そのものではなく、サイトカインストームcytokine storm サイトカインストーム（cytokine storm）cytokine storm（サイトカインストーム） による血管内皮傷害 vascular endothelial injury血管内皮傷害（vascular endothelial injury） vascular endothelial injury（血管内皮傷害）・微小循環不全・多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） という「行き過ぎた炎症反応」である。だからこそ治療の柱は「原因菌を叩く抗菌薬」と「暴走した炎症反応を支える集中治療 intensive care集中治療（intensive care） intensive care（集中治療）」の両輪になる。

敗血症の定義

敗血症とは、感染に対する調節不全 dysregulation 調節不全（dysregulation） dysregulation（調節不全） な宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） によって引き起こされる、生命を脅かす臓器機能不全と定義される。病原体の存在と、それに対する免疫応答の両方が関与する、感染に対する体の反応が自分自身の組織・臓器を傷害してしまう、生命を脅かす病態である。

敗血症の入口としてまず挙がるのが、細菌・真菌が血流に入る菌血症（血液中に細菌が存在すること）である。菌血症はサイトカインストーム cytokine storm サイトカインストーム（cytokine storm） cytokine storm（サイトカインストーム） という形で免疫系を刺激し、敗血症、さらには死に至ることがある。

⚠️ ただし菌血症は敗血症の必要条件ではない。 上の定義に「血液中に菌がいること」は入っておらず、実際、重症敗血症severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症） 像を呈した成人でも抗菌薬投与前の血液培養が陽性になったのは31.4%にとどまる¹。感染巣locus of infection 感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣） は肺・尿路・腹腔・皮膚軟部組織などさまざまで、血流に菌が出ないまま調節不全 dysregulation 調節不全（dysregulation） dysregulation（調節不全） な宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） だけが全身に及ぶ経路もある。「菌血症の延長線上にだけ敗血症がある」と覚えると、培養陰性例を敗血症から外す方向に倒れる。

トリガーとなるのは多くの場合グラム陰性菌の内毒素や、グラム陽性・陰性菌の外毒素（スーパー抗原superantigen スーパー抗原（superantigen）superantigen（スーパー抗原） など）である。宿主側の要因（免疫不全・基礎疾患など）は、敗血症の起こりやすさ・重症度にも直結する。

SIRSと重症度のスペクトラム

全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome, SIRS 全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群） （SIRSSIRS, systemic inflammatory response syndrome）とは、感染に限らず急性膵炎 acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎）・熱傷・多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）・自己免疫疾患などさまざまな侵襲に対する急性の全身反応である。以下の4項目のうち2項目以上を満たすと定義される²。

💡 呼吸数の項目は「20回/分超 または PaCO2 32 mmHg未満」で1項目である²。過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） が続くと呼吸数そのものが目立たなくなっても動脈血二酸化炭素 carbon dioxide, CO₂ 二酸化炭素（carbon dioxide, CO₂） carbon dioxide, CO₂（二酸化炭素） 分圧は下がるため、原著は両者を同一項目の代替として並べている。別々の項目として数えると4項目が5項目になり、「2項目以上」という閾値の意味が変わってしまう。

flowchart TD
  A["無症候性菌血症"] --> B["菌血症"]
  B --> C["敗血症<br>感染が原因の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic inflammatory response syndrome'>SIRS</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe sepsis'>重症敗血症</span><br>敗血症＋臓器機能不全"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span><br>敗血症＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>治療下でも制御不能な低血圧"]

• 敗血症＝感染が原因のSIRS
• 重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）／敗血症症候群severe sepsis敗血症症候群（severe sepsis）severe sepsis（敗血症症候群）＝敗血症＋臓器機能不全
• 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）＝敗血症＋集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） での治療下でも制御できない低血圧

⚠️ この「SIRS→敗血症→重症敗血症 severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis） severe sepsis（重症敗血症） →敗血症性ショック septic shock敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック）」という階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） は、2016年のSepsis-3Sepsis-3（Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock）で公式 official 公式（official） official（公式） には置き換えられている。 Sepsis-3は①敗血症が連続体をなすという従来のモデルは誤解を招く、②SIRS基準は感度・特異度が不十分、という2点を挙げて、敗血症＝感染＋SOFAスコアSequential Organ Failure Assessment scoreSOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score）Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア）の2点以上の急性増加（院内死亡率in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡率） 10%超に相当）という定義へ移行し、「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」という区分そのものを冗長として廃止した。敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） も「制御できない低血圧」という記述的な定義から、輸液蘇生fluid resuscitation 輸液蘇生（fluid resuscitation）fluid resuscitation（輸液蘇生） 後もMAP 65 mmHg以上を保つのに昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要し、かつ血中乳酸値が2 mmol/L超という測定可能な基準へ改められた（院内死亡率in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡率） 40%超）²。上の階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） は旧定義Sepsis-1/2 旧定義（Sepsis-1/2）Sepsis-1/2（旧定義） として試験・教科書に残っているので両方を対応づけて覚える。

⚠️ この年表 Timeline 年表（Timeline） Timeline（年表） は成人のものである。 Sepsis-3は小児を定義の対象外としており³、小児の敗血症定義がSIRSから離れたのは2024年である。SCCMの小児敗血症定義タスクフォースは、感染を疑う小児でPhoenix Sepsis Score（呼吸・循環・凝固・神経の4臓器系 organ system臓器系（organ system） organ system（臓器系））2点以上を敗血症、うち循環器系 circulatory 循環器系（circulatory） circulatory（循環器系） 1点以上を敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） と定めた。同タスクフォースは、置き換えられた2005年の小児基準について「予測性能に乏しいSIRS基準を用い、冗長な『重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）』という用語を含んでいた」と述べている³。「2016年でSIRSは終わった」は成人の話で、小児ではその8年後まで続いていた。

⚠️ qSOFAqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）は「単独のスクリーニング道具 tool道具（tool） tool（道具）」ではない。 Sepsis-3ではICUICU（intensive care unit）外でも使える簡便な指標としてqSOFA（呼吸数22回/分以上、意識変容、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100 mmHg以下のうち2項目以上）が提案された²が、その後の検証でSIRS 2項目より特異度は高いが感度が低いことが繰り返し示された。Surviving Sepsis Campaign は2021年版でqSOFAをSIRS・NEWS・MEWSMEWS（Modified Early Warning Score）に代わる単独スクリーニング手段として用いないことを「強い推奨」とし⁴、これを置き換えた2026年版でも「院内の急性期患者では、単独のスクリーニング手段としてqSOFAよりNEWS・NEWS2・MEWS・SIRSを用いることを推奨する（強い推奨・エビデンスの確実性は中等度）」と、同じ向きの推奨が維持されている（原文の表記は NEWS, NEW2, MEWS, or SIRS）⁵。qSOFA陽性は「敗血症を疑え」という警報であって、陰性でも敗血症は否定できない。⭐ 皮肉なことに、Sepsis-3が退けたはずのSIRSは、いまも「スクリーニングに使ってよい道具 tool道具（tool） tool（道具）」の側に残っている——退けられたのは「SIRS 2項目＝敗血症」という定義であって、SIRSを警報として使うことではない。

病態機序

• 微生物およびその産生物が反応の引き金となる
• マクロファージ・単球・上皮細胞による炎症性メディエーター inflammatory mediator 炎症性メディエーター（inflammatory mediator） inflammatory mediator（炎症性メディエーター） の産生亢進
• 複数のメディエーター間の複雑な相互作用・相互活性化
• 転帰は炎症性メディエーターinflammatory mediator 炎症性メディエーター（inflammatory mediator）inflammatory mediator（炎症性メディエーター） と抗炎症性 anti-inflammatory 抗炎症性（anti-inflammatory） anti-inflammatory（抗炎症性） メディエーターのバランスによって決まる

flowchart TD
  A["微生物学的刺激<br>細菌・真菌・寄生虫・ウイルス"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>の発現<br>マクロファージ・好中球・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dendritic cell'>樹状細胞</span>・T細胞の活性化"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation cascade'>凝固カスケード</span>の活性化"]
  B --> D["活性化顆粒球による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive oxygen species (ROS)'>活性酸素種</span>の放出<br>シグナル増幅"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperinflammation'>過剰炎症</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumour necrosis factor'>TNF</span>α・IL-1β・IL-6・IL-8・PAF・C5a・MIF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high mobility group box 1'>HMGB1</span>"]
  D --> F["低<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive inflammation'>反応性炎症</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-inflammatory cytokine'>抗炎症性サイトカイン</span>・アポトーシス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune cell'>免疫細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anergy'>アネルギー</span>"]
  C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation, DIC'>播種性血管内凝固</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>）"]
  E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial injury'>血管内皮傷害</span>"]
  G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcirculatory dysfunction'>微小循環障害</span>"]
  H --> I
  I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>・心血管機能不全・アポトーシス"]
  J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織傷害</span>→臓器機能不全→死"]

💡 図中の略語：TNFTNF（tumour necrosis factor）α＝腫瘍壊死因子 tumor necrosis factor, TNF 腫瘍壊死因子（tumor necrosis factor, TNF） tumor necrosis factor, TNF（腫瘍壊死因子） α（tumor necrosis factor alpha）、IL＝インターロイキン interleukinインターロイキン（interleukin） interleukin（インターロイキン）、PAF＝血小板活性化因子 platelet-activating factor血小板活性化因子（platelet-activating factor） platelet-activating factor（血小板活性化因子）、C5a＝補体成分 complement component 補体成分（complement component） complement component（補体成分） 5a（complement component 5a）、MIF＝マクロファージ遊走阻止因子 macrophage migration inhibitory factorマクロファージ遊走阻止因子（macrophage migration inhibitory factor） macrophage migration inhibitory factor（マクロファージ遊走阻止因子）、HMGB1HMGB1（high mobility group box 1）＝高移動度 mobility 移動度（mobility） mobility（移動度） 群タンパク質1（high mobility group box 1）。これらはいずれも過剰炎症 hyperinflammation 過剰炎症（hyperinflammation） hyperinflammation（過剰炎症） 側のメディエーターであり、抗炎症性サイトカインanti-inflammatory cytokine抗炎症性サイトカイン（anti-inflammatory cytokine）anti-inflammatory cytokine（抗炎症性サイトカイン）・アポトーシス・免疫細胞immune cell 免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞） のアネルギー anergy アネルギー（anergy） anergy（アネルギー） （無反応non-response 無反応（non-response）non-response（無反応） 化）といった低反応性炎症 reactive inflammation 反応性炎症（reactive inflammation） reactive inflammation（反応性炎症） 側の反応とバランスを取り合う。

診断

⚠️ 敗血症は臨床診断であり、単一のバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） や検査で確定も除外もできない。 Surviving Sepsis Campaign 2026 はこれを good practice statement として明記している⁵。以下の検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） は「敗血症らしさ」を支えたり原因菌を突き止めたりするためのものであって、どれ一つとして敗血症の可否を決める検査ではない。

より詳しい検体採取・培養法については菌血症・心内膜炎・敗血症の微生物学的診断も参照。

臨床所見

低体温または高体温 hyperthermia高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温）、頻呼吸、頻脈、アルカローシス、筋痛、皮疹、黄疸、消化管症状、点状出血など。

検査所見

治療

治療の柱は、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）（輸液、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）、酸素投与、ステロイドなど）・感染源のコントロールの3つである。授業で経験的レジメンの例として挙がるのはバンコマイシン＋カルバペネム carbapenemカルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム）／アミノグリコシド、必要に応じてフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）併用という組み合わせである。

⚠️ この「全部盛り」を既定値にしない。 Surviving Sepsis Campaign 2026 は、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） をどこまで広げるかをリスク因子の有無で切っている⁵。

💡 広げたら必ず狭める。 2026年版は、微生物学的診断と感受性が判明した時点でのデエスカレーション de-escalation デエスカレーション（de-escalation） de-escalation（デエスカレーション） （不要な薬の中止・スペクトラムの縮小）を強い推奨として置いている（確実性はきわめて低い）。培養で病原体が同定されなかった場合のデエスカレーション de-escalation デエスカレーション（de-escalation） de-escalation（デエスカレーション） も条件付きで提案されている⁵。⭐ 経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） の広さは「初手をどこまで広げるか」と「いつ狭めるか」の対で覚える。

抗菌薬を「いつ打つか」は、「疑ったら全例1時間以内」ではなく、敗血症の確からしさとショックの有無という2つの軸で分かれる⁵。

上の4行は「確からしさ×ショックの有無」で切った主要な分岐であって、Antibiotic initiation に属する推奨のすべてではない。院内での診療開始まで60分を超えると見込まれる敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） （確定または可能性が高い敗血症＋低血圧）では、救急車内・搬送機内での抗菌薬投与が提案されている（条件付き・きわめて低い。ただし車内・機内で敗血症をスクリーニングする体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） が整っていることが前提）⁵。また、ショックが無く敗血症の可能性がある例では感染性か非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） かの迅速な評価を行うこと自体が good practice statement として置かれている⁵。

⚠️ いちばん落ちやすいのは表の最後の行である。「敗血症かもしれない」から「感染らしくない」までを一括りに1時間ルールへ流し込むと、抗菌薬の乱用側へ倒れる。2026年版はこの分岐を置いて、抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship 抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用） を推奨の中に組み込んでいる⁵。

⚠️ 敗血症・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） は医学的緊急事態 medical emergency 医学的緊急事態（medical emergency） medical emergency（医学的緊急事態） であり、治療と蘇生は直ちに開始する。 Surviving Sepsis Campaign 2026 はこれを good practice statement として掲げている⁵。ただし「直ちに」がそのまま抗菌薬の話になるのは上の表の上2段までである。同じガイドラインは、ショックが無く敗血症の可能性があるにとどまる例には時間を区切った検索を、感染の可能性が低くショックも無い例には差し控えを置いているので、「疑った全例で抗菌薬までの時間を最小化する」とは読まない。緊急性は蘇生と評価（感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） を要する病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の探索、感染らしさの迅速な見極め）の側に掛かっており、抗菌薬を打つ時間枠のほうは上の表のとおり確からしさとショックの有無で分かれる。

感染源のコントロール（膿瘍のドレナージ、感染デバイスの抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） など）については、緊急の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） を要する解剖学的な病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） がないかを速やかに評価し（good practice statement）、要すると判断したら遅いより早いほうがよく、理想的には診断から6時間以内に行う（条件付き推奨・確実性はきわめて低い）⁵。

💡 プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） は「始める」ためではなく「やめる」ために測る。 Surviving Sepsis Campaign 2026 は、抗菌薬開始の判断では臨床評価単独をプロカルシトニン procalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT） procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） 併用より優先し（条件付き推奨・きわめて低い）、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） が十分で最適な投与期間が不明な症例では中止の判断にプロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） と臨床評価の併用を臨床評価単独より優先する（条件付き推奨・低い）としている⁵。2021年版が挙げていた根拠は、開始側が3件のRCT・1,769例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で短期死亡率・ICU/入院日数に差なし、中止側が14件のRCT・4,499例で死亡率 RR 0.89（95%CI 0.80〜0.99）であった⁴。「上がっているから抗菌薬を始める」という使い方が支持されていない点が要点である。

血液培養ボトル

血液培養は輸送用培地を兼ねた培養ボトルを用いる。密閉系で血液を直接ボトル内の液体培地へ採取し、自動血液培養装置で培養する。

• 一度に2本（好気性1本＋嫌気性1本）を接種する
• 3セットを20分間隔で採取する。ただし感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） では、2023年のDuke-ISCVID基準が採血の時間間隔と「別々の静脈穿刺 venipuncture静脈穿刺（venipuncture） venipuncture（静脈穿刺）」という要件そのものを撤廃し、成人の菌血症疑いでは最低2セットを採ることとした——別々の部位から採ること自体はCLSICLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute） M47などのbest practiceとして引き続き推奨されるが、基準としては要求されない⁶
• 1セットあたりの採血量が、血流感染bloodstream infection 血流感染（bloodstream infection）bloodstream infection（血流感染） を検出できるかどうかを左右する最も重要な因子である（血中の菌量がもともと極めて少ないため）。ボトルの充填不足が見逃しの主因になる⁷
• 無菌操作aseptic technique 無菌操作（aseptic technique）aseptic technique（無菌操作） の原則（皮膚消毒skin antisepsis皮膚消毒（skin antisepsis）skin antisepsis（皮膚消毒）、手袋の使用）を守る
• 可能であれば発熱の上昇期に、抗菌薬投与前に採取するのが望ましい。Surviving Sepsis Campaign 2026 の推奨文は「可能な限り速やかに、理想的には抗菌薬投与前に採取する」（強い推奨・確実性は低い）で、推奨文そのものに時間の数値は置かれていない⁵。2021年版は「採取のために抗菌薬開始を実質的に遅らせない（45分未満を目安）」という書き方をしていた⁴——どちらも「培養のために抗菌薬を待たせない」という同じ趣旨で、数値の有無だけが違う
• 陽性化しなければ通常5日間培養して陰性と報告する（施設によって上限を5〜7日に置く）。連続モニタリング式の自動培養装置 automated culture system 自動培養装置（automated culture system） automated culture system（自動培養装置） では5〜7日目に陽性化する微生物はごくわずかで、総説が引くMarginsonらの検討では陽性血液培養の2.7%（臨床的に意味のあるものは0.5%）にとどまった⁷
• 装置はボトル底部のインジケーターディスクの色調変化を光度計で測定し、発育陽性のボトルを自動的にフラグする——ここから菌種同定 species-level identification 菌種同定（species-level identification） species-level identification（菌種同定） の過程が始まる

⭐ 血液培養は「2本×3セット×20分間隔」で覚える。 好気性・嫌気性の2本を1セットとし、これを20分間隔で3セット、抗菌薬投与前・発熱の上昇期に採取するのが原則である。⚠️ ただし20分間隔と別穿刺は、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （2023年Duke-ISCVID）では要件から外れている⁶——覚え方として有用だが、「守らなければ診断できない」規則ではない。

⚠️ 「培養期間を延ばせば発育の遅い菌が拾える」を一般則にしない。 連続モニタリング式の自動培養装置 automated culture system 自動培養装置（automated culture system） automated culture system（自動培養装置） を用いた研究では、培養期間の延長は血液培養の感度を有意には改善せず、古典的に「培養陰性心内膜炎culture-negative endocarditis培養陰性心内膜炎（culture-negative endocarditis）culture-negative endocarditis（培養陰性心内膜炎）」の代表とされたHACEKHACEK（Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella）群でさえ標準の5日間で分離できている⁷。5〜7日目に出てくるのはCO2産生の乏しい菌や発育の遅い菌・真菌（Candida属・偏性嫌気性菌obligate anaerobes偏性嫌気性菌（obligate anaerobes）obligate anaerobes（偏性嫌気性菌）・Brucella属など）が主体である⁷。延長培養extended culture 延長培養（extended culture）extended culture（延長培養） は全例に掛けるものではなく、Bartonella属・Brucella属・Cutibacterium acnes・真菌など特定の菌を疑ったときに検査室へ依頼するものだと理解しておく（→5/15：菌血症・心内膜炎・敗血症の微生物学的診断）。

⚠️ 血液培養は陰性でも敗血症を否定しない——そして抗菌薬を1回打っただけで感度が落ちる。 重症敗血症severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症） 像を呈した成人325例の前向き研究では、抗菌薬投与前の血液培養が陽性になったのは31.4%（102/325）にとどまった。さらに抗菌薬開始から中央値70分後に採り直した血液培養の陽性は19.4%（63/325）へ下がり、投与後培養の感度は52.9%（95%CI 42.8〜62.9）だった¹。「培養が陰性だから敗血症ではない」とは言えず、逆に「後で採ればよい」も成立しない。

まとめ

• 敗血症は感染に対する調節不全 dysregulation 調節不全（dysregulation） dysregulation（調節不全） な宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） による生命を脅かす臓器機能不全である。無症候性菌血症→菌血症→敗血症（感染によるSIRS）→重症敗血症 severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis） severe sepsis（重症敗血症） （＋臓器機能不全）→敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） （＋制御不能な低血圧）という重症度の階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） はSepsis-1/2の旧定義による段階づけで、現行の定義ではない。菌血症は敗血症の必要条件でもなく、抗菌薬投与前でも血液培養が陽性になるのは約31%にとどまる¹。
• SIRSは体温異常・呼吸（頻呼吸20回/分超またはPaCO2 32 mmHg未満）・頻脈・白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 異常の4項目のうち2項目以上で診断される、感染に限らない全身性炎症反応 systemic inflammatory response 全身性炎症反応（systemic inflammatory response） systemic inflammatory response（全身性炎症反応） である²。
• 病態機序の中核は、微生物刺激による凝固カスケード coagulation cascade 凝固カスケード（coagulation cascade） coagulation cascade（凝固カスケード） と免疫細胞 immune cell 免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞） の活性化が播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）と血管内皮傷害 vascular endothelial injury 血管内皮傷害（vascular endothelial injury） vascular endothelial injury（血管内皮傷害） を引き起こし、微小循環障害microcirculatory dysfunction 微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害） →組織低酸素 tissue hypoxia 組織低酸素（tissue hypoxia） tissue hypoxia（組織低酸素） →臓器機能不全→死へ至る過程であり、過剰炎症hyperinflammation 過剰炎症（hyperinflammation）hyperinflammation（過剰炎症） と低反応性炎症 reactive inflammation 反応性炎症（reactive inflammation） reactive inflammation（反応性炎症） のバランスが転帰を左右する。
• 敗血症そのものは臨床診断であり、単一の検査で確定も除外もできない（2026年版の good practice statement）⁵。臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） にCRP・プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） などの炎症マーカー inflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker） inflammatory marker（炎症マーカー）、血小板減少、多重PCRを合わせて判断する。一方原因菌の同定は血液培養が中心で、抗菌薬投与前・発熱上昇期に好気性＋嫌気性ボトルを3セット採取する（培養期間は通常5日間で、延長培養extended culture 延長培養（extended culture）extended culture（延長培養） は狙う菌があるときに依頼する⁷）。ただし抗菌薬投与前でも陽性率は約31%にとどまり、投与後は感度が約53%へ落ちる¹——培養が陰性でも敗血症は否定されない。
• 定義は2016年のSepsis-3で更新され、SIRS基準による段階づけと「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」という区分は廃止、敗血症＝感染＋SOFA 2点以上の増加、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） ＝昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要する低血圧＋乳酸2 mmol/L超となった²。qSOFAは単独のスクリーニング手段としては推奨されず、2026年版でもNEWS・NEWS2・MEWS・SIRSを優先する（強い推奨）⁵。⚠️ この年表 Timeline 年表（Timeline） Timeline（年表） は成人のもので、小児の敗血症定義がSIRSから離れたのは2024年のPhoenix基準による³。
• 治療は広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） （輸液・昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・酸素・ステロイド）・感染源コントロールsource control 感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール） の3本柱からなる。敗血症・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） は医学的緊急事態 medical emergency 医学的緊急事態（medical emergency） medical emergency（医学的緊急事態） であり治療と蘇生は直ちに開始する（good practice statement）が、抗菌薬の開始時期はSurviving Sepsis Campaign 2026 で確からしさとショックの有無によって分かれる——敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） とショックのない「可能性が高い／確定」の敗血症は1時間以内（強い推奨）、「可能性がある」にとどまる例は迅速な検索のうえ3時間以内（条件付き）、感染の可能性が低くショックが無ければ監視しつつ差し控える（条件付き）。感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） は理想的に診断から6時間以内⁵。経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） の「広さ」もリスク因子で切られ、2026年版は経験的抗真菌薬 empirical antifungal 経験的抗真菌薬（empirical antifungal） empirical antifungal（経験的抗真菌薬） を行わないことを提案し（条件付き）、多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）・嫌気性菌のカバーもリスク因子が無ければ上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） しないことを提案する。感受性が判明したらデエスカレーション de-escalation デエスカレーション（de-escalation） de-escalation（デエスカレーション） する（強い推奨）⁵。