化膿性関節炎（敗血症性関節炎）

🧠 全体像：化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） は「関節が壊れるまでの猶予が数日しかない」緊急症である。血行性に到達した細菌が滑膜で増殖すると、好中球由来のプロテアーゼとサイトカインが軟骨基質 cartilage matrix 軟骨基質（cartilage matrix） cartilage matrix（軟骨基質） を数日で不可逆的に破壊するため、関節穿刺arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺） による診断確定と、ドレナージ＋抗菌薬による治療開始を同時並行で急ぐことが診療の幹になる。起因菌は年齢・背景でほぼ決まる。関節腔joint cavity 関節腔（joint cavity）joint cavity（関節腔） の減圧・排膿と抗菌薬の併用が原則で、抗菌薬だけで済ませない——ただしここでいうドレナージが常に切開洗浄を意味するわけではない（→ 治療）。

病態

感染経路

細菌が関節腔 joint cavity 関節腔（joint cavity） joint cavity（関節腔） に到達する経路は3つに分けられる。

年齢・背景別の起因菌

起因菌は年齢と背景でほぼ決まり、経験的抗菌薬選択の出発点になる。

そのほか、2歳未満ではHaemophilus influenzae b型（HibワクチンHaemophilus influenzae type b vaccine Hibワクチン（Haemophilus influenzae type b vaccine）Haemophilus influenzae type b vaccine（Hibワクチン） 普及後は稀）、鎌状赤血球症ではSalmonella属が特徴的である。

💡 播種性淋菌感染症disseminated gonococcal infection, DGI播種性淋菌感染症（disseminated gonococcal infection, DGI）disseminated gonococcal infection, DGI（播種性淋菌感染症）は二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） で、菌血症期bacteremic phase 菌血症期（bacteremic phase）bacteremic phase（菌血症期） は移動性の多関節痛migratory polyarthralgia移動性の多関節痛（migratory polyarthralgia）migratory polyarthralgia（移動性の多関節痛）・腱鞘炎tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎）・少数の末梢膿疱性皮疹 pustular rash膿疱性皮疹（pustular rash） pustular rash（膿疱性皮疹）の三徴を呈し関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） 培養は陰性のことが多いが、進行すると少数関節に限局する単関節化膿性関節炎 septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎）となり培養陽性率 culture positivity rate 培養陽性率（culture positivity rate） culture positivity rate（培養陽性率） が上がる。

軟骨破壊の機序

関節内で細菌が増殖すると好中球が大量に動員される。好中球由来のプロテアーゼ（エラスターゼelastase エラスターゼ（elastase）elastase（エラスターゼ） など）とサイトカイン（IL-1、TNFTNF（tumour necrosis factor）など）が軟骨基質 cartilage matrix 軟骨基質（cartilage matrix） cartilage matrix（軟骨基質） のプロテオグリカン proteoglycanプロテオグリカン（proteoglycan） proteoglycan（プロテオグリカン）・II型コラーゲンtype II collagen II型コラーゲン（type II collagen）type II collagen（II型コラーゲン） を分解し、細菌毒素bacterial toxin 細菌毒素（bacterial toxin）bacterial toxin（細菌毒素） も直接組織を傷害する。

⚠️ この軟骨破壊 cartilage destruction 軟骨破壊（cartilage destruction） cartilage destruction（軟骨破壊） は数日で不可逆に進行する。診断・治療の遅れが関節機能予後を左右するため、疑った時点で緊急対応する。

臨床像

典型像は急性の単関節炎 monoarthritis単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎）で、罹患関節は膝が最多、次いで股関節である。関節の腫脹・熱感・発赤に加え、他動運動passive range of motion 他動運動（passive range of motion）passive range of motion（他動運動） でも激しい痛みを訴える点が非炎症性疾患との違いになる。発熱・悪寒・倦怠感を伴うことが多いが、乳児・高齢者やステロイド・免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） 使用中の患者では全身症状が乏しいこともある。深部関節（股関節・肩関節glenohumeral joint肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節））の強い痛みと可動域制限、人工関節、免疫抑制、菌血症のリスクを伴う場合は緊急対応を要する危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） である。

小児の股関節：Kocher基準とCaird基準

小児の股関節痛では、化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） と自然軽快する一過性股関節滑膜炎 transient synovitis of the hip 一過性股関節滑膜炎（transient synovitis of the hip） transient synovitis of the hip（一過性股関節滑膜炎） の鑑別が課題になる。この鑑別を補助する臨床予測ルール clinical prediction rule 臨床予測ルール（clinical prediction rule） clinical prediction rule（臨床予測ルール） がKocher基準Kocher criteriaKocher基準（Kocher criteria）Kocher criteria（Kocher基準）・Caird基準Caird criteriaCaird基準（Caird criteria）Caird criteria（Caird基準）である。Kocherらは単一の三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 小児病院で急性の股関節痛を評価された小児を後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に検討し、多変量解析multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis）multivariable analysis（多変量解析） で独立した4つの予測因子——①発熱の既往、②非荷重non-weight bearing非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重）、③赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 40 mm/hr以上、④末梢血白血球 peripheral blood leukocytes 末梢血白血球（peripheral blood leukocytes） peripheral blood leukocytes（末梢血白血球） 数12,000/mm³超——を同定した²。CairdらはここにCRPCRP（C-reactive protein） 2.0 mg/dL（20 mg/L）超を5番目として加え、あわせて発熱を口腔温 oral temperature 口腔温（oral temperature） oral temperature（口腔温） 38.5℃超と定義している³。

⚠️ 同じ「該当項目数」でも、原著が示す確率は別物である。 2つの原著は組み入れた集団が違い、したがって確率の分母が違う。

Kocher列は原著の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） に載る値である²。Caird列は原著の値を転記した2024年の総説による——Caird原著の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） が示すのは3項目83%・4項目93%・5項目98%の3点だけで、0〜2項目の値は抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） に無い³⁴。

💡 なぜCairdは0項目でも16.9%なのか。 Cairdのコホートは「化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） を疑って股関節穿刺を行った小児53例（解析は48例）」に限られる³。すでに穿刺に踏み切った集団なので事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） が高く、1項目も満たさなくても6人に1人が化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） だった。⚠️ Kocherの「0項目なら0.2%未満」は、外来で股関節痛の小児を一般に見ているときの数字であって、穿刺するかどうかを迷うほど疑いが強まった目の前の子にそのまま当てはめると、除外の根拠として強すぎる。逆にCairdの16.9%を一般の外来の事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） として使うと過大になる。

外的妥当性——同じ規則が施設をまたぐと落ちる

⚠️ 59%と71%は別の規則の数字である。 71%はLuhmannらが自施設向けに作り直した3変数 variables 変数（variables） variables（変数） モデルの値で、Kocher4項目の外的妥当性 external validity 外的妥当性（external validity） external validity（外的妥当性） を表す数字は59%のほうである。

⚠️ Kingella kingae は基準をすり抜ける。 17施設が確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） 140例を集めた多施設後方視的コホート retrospective cohort 後方視的コホート（retrospective cohort） retrospective cohort（後方視的コホート） （就学前が中心で、4歳を超えていたのは2例だけ。⚠️ 年齢は組入れ基準ではない）では、Kocherの4変数 variables 変数（variables） variables（変数） がすべて測定されていた77例のうち49例（63.6%）が該当2項目以下で、Kocherの表では確率40.0%以下の区分に落ちた（原著はこれを「40%未満」と表現している）。Caird5変数 variables 変数（variables） variables（変数） が揃っていた50例でも20例（40%）が2項目以下＝62.4%以下だった。項目ごとの感度はCRP 76.2%（80/105例）・荷重の可否73.8%（126例）・白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 69.6%（138例）で、体温（137例中43例＝31.4%）と赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） （90例中43例＝47.8%）がカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を超えたのは50%未満である。⚠️ 項目ごとに測定できた症例数が違うので、これらの分母は揃っていない⁷。⚠️ ただしこの研究は確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） だけを集めており対照群が無い。評価できたのは感度であって特異度ではないと著者自身が断っている⁷。

⭐ 以上より、Kocher・Caird基準Caird criteria Caird基準（Caird criteria）Caird criteria（Caird基準） は穿刺へ背中を押す側の道具 tool道具（tool） tool（道具）であって、除外の道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。満たさないことだけを根拠に化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を否定してはならず、疑いが強ければ点数にかかわらず穿刺を急ぐ。

診断

関節穿刺arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺） による関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） 検査が診断の中心であり、抗菌薬投与前に迅速に施行する。

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoarthritis'>単関節炎</span>を疑う"] --> B["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>"]
    B --> C["細胞数・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil percentage'>好中球比率</span><br>高いほど確からしいが低値でも否定不可"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gram stain'>Gram染色</span>・培養"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polarization microscope'>偏光顕微鏡</span>で結晶を確認"]
    D -->|"陽性"| H["起因菌を確定"]
    E -->|"結晶陽性"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crystal-induced arthritis'>結晶誘発性関節炎</span>も考慮<br>感染合併は除外しない"]
    C --> J["血液培養2セット"]
    J --> K["画像で範囲・合併症を評価"]
    K --> L["ドレナージ＋抗菌薬を開始"]
    H --> L
    I --> L

関節液白血球数は「越えたら感染」の線ではない

⭐ 成人の非淋菌性細菌性関節炎を扱った系統的レビュー（14研究・6,242例、うち化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） 653例）では、関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） は上がるほど確からしくなる連続的な指標として報告されている⁹。

同じ検体の多形核球 polymorphonuclear leukocyte 多形核球（polymorphonuclear leukocyte） polymorphonuclear leukocyte（多形核球） が90%以上なら尤度比3.4（95%CI 2.8〜4.2）、90%未満なら0.34（95%CI 0.25〜0.47）である⁹。

⚠️ 50,000/µLは境界ではなく目盛りの一つである。 25,000/µL未満でも尤度比は0.32であって0ではなく、事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） が高ければ低値でも化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） は残る。

小児についても、PIDS/IDSAの2023年ガイドラインは関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） を診断の閾値としては置いていない。 同ガイドラインの推奨は「関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） の白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） と分画、Gram染色Gram stainGram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色）、好気培養aerobic culture 好気培養（aerobic culture）aerobic culture（好気培養） を行う」（強い推奨・中等度の確実性）までで、数値は本文の記述として次のように示されている——化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） では通常50,000/µLを超えしばしば100,000/µLを超え好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）、一過性の非細菌性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） では多くは5,000〜15,000/µLで単核球優位 mononuclear predominance単核球優位（mononuclear predominance） mononuclear predominance（単核球優位）、若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）では典型的に50,000/µL未満である。同ガイドラインは白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） を感染と他の病態を分けるうえで重要な道具 tool 道具（tool） tool（道具） としつつ「おおまかな目安にすぎず、臨床像と他の検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） の文脈で解釈すべきもの」と明記している¹。⚠️ 「典型的に50,000/µL未満」は「50,000/µLを超えない」ではない。 若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA 若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎） でも50,000/µLを超えうるので、細胞数だけで感染と非感染は分けられない⁴。

⚠️ 「50,000/mm³が両学会の採る閾値である」という書き方は、ガイドライン本体の書き方と一致しない。 2024年の総説は「小児の化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） について現在受け入れられている関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） 白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） の閾値は、Pediatric Infectious Diseases SocietyとInfectious Diseases Society of Americaによれば50,000/mm³である」と書いているが⁴、当の2023年ガイドラインは50,000/µLを閾値としてではなく典型的な分布の記述として示し、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） を「おおまかな目安」と位置づけている¹。この50,000/mm³は元来、Kocherらが症例を「真の化膿性関節炎 septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎）／推定化膿性関節炎 septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎）／真の一過性滑膜炎 transient synovitis一過性滑膜炎（transient synovitis） transient synovitis（一過性滑膜炎）」にあらかじめ振り分けるために使った分類の基準であって、目の前の患者を判定する診断閾値として検証されたものではない⁴。

⚠️ 発熱も除外には使えない。同レビューでは発熱の感度は57%（95%CI 52〜62%）にとどまる⁹。

治療

原則：ドレナージ＋抗菌薬

⭐ 関節ドレナージ（穿刺洗浄needle lavage穿刺洗浄（needle lavage）needle lavage（穿刺洗浄）、または関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 下・観血的open (invasive) 観血的（open (invasive)）open (invasive)（観血的） 洗浄）と抗菌薬の併用が原則であり、ドレナージを伴わない抗菌薬単独投与では不十分である。培養検体culture specimen 培養検体（culture specimen）culture specimen（培養検体） 採取後はすみやかにドレナージする。IDSAのMRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）指針も、MRSAによる化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） では関節腔 joint cavity 関節腔（joint cavity） joint cavity（関節腔） のドレナージまたはデブリドマン debridement デブリドマン（debridement） debridement（デブリドマン） を常に行うべきだとしている（A-II）——⚠️ ただしこの2011年版はIDSAがARCHIVEDとしており現行の米国推奨としては引けない（→ 投与期間と投与経路 route of administration投与経路（route of administration） route of administration（投与経路））¹⁰。ドレナージを併用する原則そのものは英国BSR指針が独立に示している⁸。

💡 ただし「ドレナージ＝必ず切開洗浄」ではない。 BSR指針は、感染関節を必要なだけ繰り返し吸引して空にすること、その手技は閉鎖式穿刺でも関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 下でもよく施設の方針で選ぶこと、閉鎖式で反応が不十分なら関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 下吸引へ上げることを段階として示している⁸。培養陽性の小児化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） 130例を対象としたフィンランドの無作為化試験も、手術を最小限にとどめる方針で運用し、経皮的関節穿刺 arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis） arthrocentesis（関節穿刺） を超える外科手技を要したのは12%で、股関節・肩関節glenohumeral joint 肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節） に偏りは無かった¹¹。⚠️ この試験の対象は培養陽性で臨床反応が良好だった小児であり、反応不良例・膿瘍形成例まで一般化しない。

⚠️ 成人の股関節は例外扱いである。 同じBSR指針は、股関節の感染を疑う場合には早期に整形外科へ紹介し、緊急の観血的 open (invasive) 観血的（open (invasive)） open (invasive)（観血的） デブリドマン debridement デブリドマン（debridement） debridement（デブリドマン） がしばしば必要になると明記している⁸。「深部関節でも穿刺で足りる」を小児の試験から成人の股関節へ持ち込まない。

⚠️ やらないことも推奨されている。 PIDS/IDSAの2023年ガイドラインは、手術を要する小児に関節内への抗菌薬投与を日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に行わないことを強く推奨し（全身投与でも関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） 中の濃度は十分に達し、化学的な刺激・炎症を招く懸念があるため）、補助的な副腎皮質ステロイドは用いないことを提案している（条件付き推奨）¹。

flowchart TD
    A["診断・強い疑い"] --> B["培養採取後ただちに経験的抗菌薬"]
    B --> C["関節ドレナージ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle lavage'>穿刺洗浄</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopic'>鏡視下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open (invasive)'>観血的</span>洗浄"]
    C --> D["培養・感受性で狭域化"]
    D --> E{"淋菌性か"}
    E -->|"はい"| F["経験的レジメンから<br>セフトリアキソン1 gを<br>24時間ごとへ狭域化・合計7日以上<br>クラミジア未除外なら<br>ドキシサイクリンを併用"]
    E -->|"いいえ"| G["起因菌に応じ継続"]
    F --> H["反応をみて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral drugs'>経口薬</span>へ切替検討"]
    G --> H

経験的抗菌薬——「全例にバンコマイシン」ではない

⚠️ 経験的レジメンは患者がどのリスク群に入るかで決まる。 成人については英国のBSR/BHPR/BOA/RCGP/BSAC指針が、疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） の初期経験的選択を患者群別の表として示している⁸。

⚠️ 「バンコマイシン＋セフトリアキソン」は既定の初期治療ではなく、MRSAのリスク群に置かれた組み合わせである。 リスク因子が無ければ第一選択は抗ブドウ球菌ペニシリン antistaphylococcal penicillin 抗ブドウ球菌ペニシリン（antistaphylococcal penicillin） antistaphylococcal penicillin（抗ブドウ球菌ペニシリン） で、同指針はこの表を専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の意見に基づくものと明記し、抗菌薬の選択をGram染色 Gram stainGram染色（Gram stain） Gram stain（Gram染色）・培養の結果に応じて修正し、各施設の微生物学部門が見直すべきものと位置づけている。MRSAの危険因子そのものも「そのほか施設ごとに定めた因子」を含む開かれた列挙で、どこから経験的にバンコマイシンを入れるかは施設ごとの判断に委ねられている⁸。

⚠️ この表は成人が対象である。 指針自身が適用範囲を「急性に熱感を伴う腫脹した自然関節を生じた成人で、体軸骨格axial skeleton 体軸骨格（axial skeleton）axial skeleton（体軸骨格） を除くあらゆる関節」と定めている⁸。小児、とくに新生児は起因菌の分布そのものが違う（→ 年齢・背景別の起因菌）ので、この表をそのまま当てはめない。小児については次の節で別の指針を示す。

⚠️ この2006年版が現在も英国の現行版である。 2017年の声明は「2006年当時に良質な根拠が乏しかった状況は2017年時点でも変わらない」として正式な改訂を見送っており、BSRは2025年に改訂の作業範囲を公表したが、改訂版そのものはまだ出ていない¹²。

💡 表の第2・第3世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） は緑膿菌に届かない。 セフロキシムcefuroximeセフロキシム（cefuroxime）cefuroxime（セフロキシム）・セフトリアキソンに抗緑膿菌活性 antipseudomonal activity 抗緑膿菌活性（antipseudomonal activity） antipseudomonal activity（抗緑膿菌活性） は無いので、緑膿菌を想定する状況（→ 年齢・背景別の起因菌）ではセフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）、ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）・タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）配合剤、シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）といった抗緑膿菌薬 antipseudomonal agent 抗緑膿菌薬（antipseudomonal agent） antipseudomonal agent（抗緑膿菌薬） へ替える必要がある。BSR指針は静注薬物使用者 IV drug users静注薬物使用者（IV drug users） IV drug users（静注薬物使用者）・集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） の患者・他臓器の定着例に定型のレジメンを置かず、微生物学の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） との相談を求めるにとどめている⁸。

小児の経験的抗菌薬——バンコマイシンでは Kingella kingae を覆えない

小児については、Pediatric Infectious Diseases Society（PIDS）とInfectious Diseases Society of America（IDSA）の2023年ガイドラインが現行である。適用範囲はそれまで健康であった生後1か月から17歳の小児（北米）で、新生児は除外されている（起因菌の違い、感染の合併症、免疫学的な未熟さ、そして小児の各在胎・出生後週数に足る薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） データが無いことを理由に挙げている）¹。

⚠️ Kingella kingae はバンコマイシンに耐性で、クリンダマイシン・リネゾリドにもしばしば耐性である。 抗ブドウ球菌ペニシリンantistaphylococcal penicillin 抗ブドウ球菌ペニシリン（antistaphylococcal penicillin）antistaphylococcal penicillin（抗ブドウ球菌ペニシリン） とダプトマイシン daptomycin ダプトマイシン（daptomycin） daptomycin（ダプトマイシン） も活性が不十分なので、市中型MRSAを狙って選んだ薬だけでは、この年齢層の最頻の起因菌を覆えていないことになる。同ガイドラインは、これらの薬で経験的に開始する臨床的に安定した児にはアンピシリンまたはセファロスポリン（セファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）・セフロキシムcefuroximeセフロキシム（cefuroxime）cefuroxime（セフロキシム）・セフトリアキソン／セフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム））の追加を考慮するとしている¹。

💡 なぜK. kingaeを覆うのにβラクタムを足すのか。 K. kingaeはグラム陰性桿菌なので、グラム陽性菌を狙う薬（バンコマイシン・クリンダマイシン・リネゾリド・ダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン））の守備範囲の外にある。一方でペニシリン系 penicillins ペニシリン系（penicillins） penicillins（ペニシリン系） （抗ブドウ球菌ペニシリンantistaphylococcal penicillin 抗ブドウ球菌ペニシリン（antistaphylococcal penicillin）antistaphylococcal penicillin（抗ブドウ球菌ペニシリン） は例外）・セファロスポリン・フルオロキノロン・ST合剤には一般に感受性である。だから同ガイドラインは、追加する薬としてアンピシリンとセファロスポリンを並べて挙げている（どちらが優れるとは述べていない）¹。

⚠️ アンピシリンが必ず効くわけではない。 同ガイドラインはK. kingaeのβラクタマーゼ産生（アンピシリン耐性）率を世界の疫学研究で約25%とし、ただしその多くは定着株であって侵襲性株ではないと付記している。⚠️ この数値は同ガイドラインの中で割れている——投与期間の節では「約5%の株がβラクタマーゼを産生しアンピシリンや第1世代セファロスポリンに感受性でないことがあるが、これらの薬での治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） の報告は把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） していない」と書かれている。ガイドラインはこの産生率を、アンピシリンとセファロスポリンのどちらを選ぶかの根拠としては用いていない¹。

起因菌が判明したあとの選択

⚠️ 播種性淋菌感染症disseminated gonococcal infection, DGI 播種性淋菌感染症（disseminated gonococcal infection, DGI）disseminated gonococcal infection, DGI（播種性淋菌感染症） に、無合併症の性器・咽頭感染で使う単回投与レジメン single-dose regimen 単回投与レジメン（single-dose regimen） single-dose regimen（単回投与レジメン） を当てはめない。 用量（1 g）も投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） （24時間ごと）も総期間（7日以上）も別である¹³。

⚠️ MRSAの表に使ったIDSA 2011年版は、現在アーカイブ扱いである。 2026年9月時点でIDSAは自会のガイドライン一覧と当該ページの双方でこの2011年版を「ARCHIVED」と表示しており（同じ一覧で咬傷の根拠にした皮膚軟部組織感染症2014年版は「CURRENT」）、後継のMRSA指針は掲載されていない（Staphylococcus aureus菌血症の指針が策定中として挙がっている）¹⁰。薬剤の選択肢そのものは今も広く使われているが、「現行の米国推奨」としては引けないので、用量・期間は施設のバンコマイシン投与量指針とあわせて確かめる。

咬傷が原因のとき

咬傷では起因菌が咬傷創 bite wound 咬傷創（bite wound） bite wound（咬傷創） 感染と同じ菌叢（Pasteurella multocida・*Eikenella corrodens*と嫌気性菌）になるため、IDSAの皮膚軟部組織感染症指針の咬傷の項が薬剤選択の手がかりになる。同指針は動物咬傷とヒト咬傷を書き分けている¹⁴。

💡 ヒト咬傷でクリンダマイシンに寄りかかれないのはEikenella corrodensのためである。 同指針はE. corrodensが第1世代セファロスポリン・マクロライド・クリンダマイシン・アミノグリコシドに耐性であると明記している。だからヒト咬傷ではβラクタマーゼ阻害薬 beta-lactamase inhibitor βラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor） beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬） 配合剤かカルバペネム carbapenem カルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム） が軸になり、βラクタムが使えないときはフルオロキノロン＋メトロニダゾールという組み立てになる——動物咬傷の代替に挙がるドキシサイクリンは、ヒト咬傷の代替としては挙げられていない。マクロライドはPasteurella multocidaとフソバクテリウムへの活性が一定しないため、動物咬傷でも他に選択肢が無い場合を除いて避ける¹⁴。

投与期間と投与経路

⚠️ 成人の標準的な治療期間は指針によって割れており、「総3〜4週間」は一意の標準ではない。 米国IDSAのMRSA指針は化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） に3〜4週間を提案する（A-III）が、これは上記のとおり現在アーカイブ扱いの指針である¹⁰。一方、英国BSR指針は「静注・経口いずれの至適期間についても助言の根拠が無い」と断ったうえで、慣例として静注を最大2週間または徴候が改善するまで続け、その後経口で4週間と記している⁸。2025年に公表されたBSRの改訂作業範囲も、英国の現在の実務を「通常6週間、うち最初の1〜2週間を静注」と記述しており、骨髄炎を合併すればさらに長くなるとしている¹²。

⭐ 小児の現行の推奨は「静注と経口を合わせて10〜14日」である。 PIDS/IDSAの2023年ガイドラインは、隣接骨髄炎を伴わない原発性の化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） で、治療第1週の終わりまでに速やかな臨床改善とCRPの一貫した低下がみられる例について、21〜28日ではなく総10〜14日という短い期間で治療することを提案している（起因菌が確定した例は条件付き推奨・低い確実性、起因菌不明の例は条件付き推奨・非常に低い確実性）。対象となる起因菌としてS. aureus・Streptococcus pyogenes・Streptococcus pneumoniae・Haemophilus influenzae b型が名指しされている¹。

⚠️ 短縮できない例が明記されている。 臨床反応が遅い例、感染源の制御が不十分な例、CRPが下がらない例では21〜28日が好ましいことがあり、抗菌薬感受性が相対的に低いか病原性の強い起因菌（腸内細菌目細菌Enterobacterales腸内細菌目細菌（Enterobacterales）Enterobacterales（腸内細菌目細菌）・ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌、USA300のような病原性の強いS. aureus株――MSSAでもMRSAでも）ではこの長い期間がより多く必要になる。隣接骨髄炎を伴う例は骨髄炎のガイドラインに従う¹。

⭐ 経路については、経口への切り替えが外来静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） 療法より優先される。 初期の静注に反応した小児で、確定または推定された起因菌に活性があり忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） のある適切な経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） があるなら、外来静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） 療法ではなく経口へ切り替えることを強く推奨している。経口が現実的でない場合に限って、入院を続けるより外来静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） 療法へ移すことを提案する（条件付き推奨）¹。

💡 この短期化の根拠になっているのが、次の無作為化試験である。フィンランドの多施設試験 multicenter trial 多施設試験（multicenter trial） multicenter trial（多施設試験） は、培養陽性の化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） の小児130例（生後3か月〜15歳。88%がStaphylococcus aureus・Haemophilus influenzae・Streptococcus pyogenes）を10日投与群と30日投与群に割り付け、最初の2〜4日だけ静注したうえで、臨床反応が良好でCRPが20 mg/Lまで低下した時点で中止する方針を採り、両群とも後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） なく回復した¹¹。

⚠️ この結果が当てはまるのは培養陽性で、臨床反応が良好で、CRPが速やかに低下した小児である。新生児、多発病巣 lesion (focal)病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣）、膿瘍・壊死骨necrotic bone (sequestrum) 壊死骨（necrotic bone (sequestrum)）necrotic bone (sequestrum)（壊死骨） を伴う例、免疫抑制、反応不良例、確実な経口吸収が見込めない例では従来どおり長い治療を選ぶ。⚠️ この試験にMRSAの症例は1例も含まれていない。 PIDS/IDSAガイドラインはこの点を明記し、米国のMRSA株にしばしばみられる病原性の強いUSA300のパルソタイプ（MSSA株にも時にみられる）による感染へ外挿できるかは不明であるとしている¹。

投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） については、成人の骨・関節感染joint infection 関節感染（joint infection）joint infection（関節感染） 症1054例を対象としたOVIVA試験が、手術後（非手術例は抗菌薬開始後）7日以内に経口へ切り替えて最初の6週間を完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） する方針は静注継続に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であると示した（1年以内の確定的治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） が経口13.2%対静注14.6%、群間差−1.4ポイント、90%CI −4.9〜2.2）¹⁵。⚠️ ただしこの試験を自然関節の化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） 一般に読み替えない。 OVIVAが組み入れた「自然関節の関節感染 joint infection関節感染（joint infection） joint infection（関節感染）」は切除関節形成術 arthroplasty 関節形成術（arthroplasty） arthroplasty（関節形成術） を要する例に限られており（ほかは四肢の自然骨髄炎・人工関節感染prosthetic joint infection人工関節感染（prosthetic joint infection）prosthetic joint infection（人工関節感染）・骨接合材感染・椎体骨髄炎vertebral osteomyelitis椎体骨髄炎（vertebral osteomyelitis）vertebral osteomyelitis（椎体骨髄炎））、通常の穿刺洗浄 needle lavage 穿刺洗浄（needle lavage） needle lavage（穿刺洗浄） で管理する自然関節化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を代表する集団ではない¹⁵。

人工関節感染prosthetic joint infection人工関節感染（prosthetic joint infection）prosthetic joint infection（人工関節感染）は骨髄炎の人工物感染 prosthetic device infection 人工物感染（prosthetic device infection） prosthetic device infection（人工物感染） と同様、温存・再置換・抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） を専門的に選ぶ別枠の管理を要する。

鑑別診断

急性単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） の鑑別では、化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） を最優先で除外しながら他の病態を考える。

まとめ

• 化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） は血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） が最多の感染経路で、乳児では骨髄炎からの直接波及も重要になる。
• 起因菌は背景でほぼ決まる：新生児はS. aureus・B群溶連菌 hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus） hemolytic streptococcus（溶連菌）・グラム陰性桿菌、生後6〜48か月はKingella kingae（HACEK群のKingella属）が近年の研究で最多、そのほかの小児・成人はS. aureusが最多、性的活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） の若年成人はN. gonorrhoeae、人工関節・免疫抑制はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌 coagulase-negative staphylococci (CoNS)コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)） coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）、咬傷はPasteurella・Eikenellaである。
• 好中球由来のプロテアーゼ・サイトカインで軟骨破壊 cartilage destruction 軟骨破壊（cartilage destruction） cartilage destruction（軟骨破壊） が数日で不可逆的に進行するため、疑った時点で緊急対応する。
• 診断の中心は関節穿刺 arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis） arthrocentesis（関節穿刺） （細胞数・好中球比率neutrophil percentage好中球比率（neutrophil percentage）neutrophil percentage（好中球比率）・Gram染色Gram stainGram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色）・培養・結晶）と血液培養。関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） は閾値ではなく尤度比の目盛りで、50,000/µL超は尤度比7.7だが25,000/µL未満でも0.32であって否定にはならない。小児のPIDS/IDSA 2023年ガイドラインも50,000/µLを閾値としては置かず、化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） は通常50,000/µL超でしばしば10万超、一過性の非細菌性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） は多くは5,000〜15,000/µL、若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA 若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎） は典型的に50,000/µL未満という分布の記述として示し、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） を「おおまかな目安」と位置づけている。小児では血清プロカルシトニン serum procalcitonin 血清プロカルシトニン（serum procalcitonin） serum procalcitonin（血清プロカルシトニン） を測らないことが提案されている。
• 小児股関節のKocher・Caird基準Caird criteria Caird基準（Caird criteria）Caird criteria（Caird基準） は、示す確率の分母が原著ごとに違う（0項目でKocherは0.2%未満、Cairdは16.9%）。外的妥当性external validity 外的妥当性（external validity）external validity（外的妥当性） は施設をまたぐと落ち（4項目該当で59%）、Kingella kingae確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） のうち4変数 variables 変数（variables） variables（変数） がすべて測定できた症例（140例中77例）の6割超が2項目以下にとどまる。穿刺へ踏み切る側の道具 tool 道具（tool） tool（道具） であって除外の道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。
• 治療は関節ドレナージ＋抗菌薬が原則で、ドレナージを伴わない抗菌薬単独では不十分。ただしドレナージは必ずしも切開洗浄を意味せず、閉鎖式穿刺で反応が不十分なら関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 下へ上げる——ただし成人の股関節は緊急の観血的 open (invasive) 観血的（open (invasive)） open (invasive)（観血的） デブリドマン debridement デブリドマン（debridement） debridement（デブリドマン） がしばしば必要という例外がある。
• 経験的抗菌薬はリスク群で決まる。バンコマイシン＋セフトリアキソン（第2・第3世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン））はMRSAリスク群に置かれた組み合わせであって既定の初期治療ではなく、リスク因子が無ければ第一選択は抗ブドウ球菌ペニシリン antistaphylococcal penicillin 抗ブドウ球菌ペニシリン（antistaphylococcal penicillin） antistaphylococcal penicillin（抗ブドウ球菌ペニシリン） （フルクロキサシリンflucloxacillinフルクロキサシリン（flucloxacillin）flucloxacillin（フルクロキサシリン）2 g 1日4回静注）である。培養で狭域化し、播種性淋菌感染症disseminated gonococcal infection, DGI 播種性淋菌感染症（disseminated gonococcal infection, DGI）disseminated gonococcal infection, DGI（播種性淋菌感染症） はセフトリアキソン1 gを24時間ごとに投与して合計7日以上（無合併症感染の単回投与とは別物）、咬傷はアモキシシリン・クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）配合剤を軸に動物咬傷とヒト咬傷で代替を書き分ける。人工関節感染prosthetic joint infection 人工関節感染（prosthetic joint infection）prosthetic joint infection（人工関節感染） は別枠の管理を要する。
• 小児は別の指針 PIDS/IDSA 2023 指針（PIDS/IDSA 2023） PIDS/IDSA 2023（指針） に従う。 S. aureusへの活性が基本で、市中型MRSAへの活性は地域の感受性と重症度で決める。生後6〜48か月ではK. kingaeへの活性を含める——⚠️ K. kingaeはバンコマイシンに耐性で、クリンダマイシン・リネゾリドにもしばしば耐性なので、MRSAを狙った薬だけではこの年齢層の最頻の起因菌を覆えず、アンピシリンかセファロスポリンの追加を考慮する。
• 成人の投与期間は指針で割れている（IDSAは3〜4週間だがこの2011年版はアーカイブ扱いになった、BSRは静注最大2週間＋経口4週間で合計しても最大6週間）。小児はPIDS/IDSA 2023が総10〜14日を提案する（隣接骨髄炎を伴わず、第1週の終わりまでに速やかな臨床改善とCRPの一貫した低下がある例。反応が遅い例・感染源の制御が不十分な例は21〜28日）。根拠の無作為化試験は静注2〜4日＋総10日で30日と同等だったがMRSAの症例を含まない。成人のOVIVA試験は早期の経口切替が静注に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） と示したが、自然関節の関節感染 joint infection 関節感染（joint infection） joint infection（関節感染） は切除関節形成術 arthroplasty 関節形成術（arthroplasty） arthroplasty（関節形成術） を要する例しか組み入れていない。