小児急性血行性骨髄炎

🧠 全体像：小児骨髄炎の多くは血行性で、長管骨骨幹端metaphysis of a long bone 長管骨骨幹端（metaphysis of a long bone）metaphysis of a long bone（長管骨骨幹端） へ単一菌 single causative organism (monomicrobial) 単一菌（single causative organism (monomicrobial)） single causative organism (monomicrobial)（単一菌） が播種する。局所痛・跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）・患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） を使わない所見から疑い、血液培養とCRPCRP（C-reactive protein）を採取し、MRIMRI（magnetic resonance imaging）で骨・軟部組織の広がりを確認する。経験的抗菌薬は黄色ブドウ球菌を必ず覆い、培養と臨床反応に応じて狭域化する。

感染経路と病原体

最重要病原体は黄色ブドウ球菌である。年齢、鎌状赤血球症、免疫不全、穿通創penetration wound穿通創（penetration wound）penetration wound（穿通創）、水曝露、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、地域のMRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）頻度により、A群溶血性連鎖球菌group A streptococcusA群溶血性連鎖球菌（group A streptococcus）group A streptococcus（A群溶血性連鎖球菌）、肺炎球菌、Kingella kingae、サルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）、グラム陰性菌などを追加で考える。

💡 起因菌は年齢で入れ替わる。 小児骨・関節感染joint infection 関節感染（joint infection）joint infection（関節感染） 全体で見ると、生後6〜48か月ではKingella kingaeが黄色ブドウ球菌より優勢な一方、4歳を超えると黄色ブドウ球菌が再び主体になると報告されている¹。Hib・肺炎球菌ワクチンPneumovax 23 肺炎球菌ワクチン（Pneumovax 23）Pneumovax 23（肺炎球菌ワクチン） 導入後は、単施設の後方視的研究 retrospective study 後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究） でインフルエンザ菌 H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae） H. influenzae（インフルエンザ菌）・肺炎球菌による骨・関節感染joint infection 関節感染（joint infection）joint infection（関節感染） が5歳未満でほとんど検出されなくなったとされる²。鎌状赤血球症患児の骨・関節感染joint infection 関節感染（joint infection）joint infection（関節感染） では、菌が同定できた例の過半をサルモネラ属 Salmonella サルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属） が占めたとする多施設報告もある³。

臨床像

• 局所の骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）、圧痛、腫脹、熱感、発赤、可動域制限。
• 発熱、悪寒、倦怠感はありうるが、乳幼児やKingella感染では軽いことがある。
• 乳幼児では偽性麻痺 pseudoparalysis偽性麻痺（pseudoparalysis） pseudoparalysis（偽性麻痺）、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、学童では跛行 claudication跛行（claudication） claudication（跛行）・荷重拒否refusal to bear weight 荷重拒否（refusal to bear weight）refusal to bear weight（荷重拒否） が手掛かりとなる。
• 隣接する化膿性関節炎 septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎）、深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、筋炎、DVTDVT（deep vein thrombosis）、病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） を評価する。

診断

flowchart TD
    A["局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='claudication'>跛行</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='affected limb'>患肢</span>不使用＋発熱"] --> B["血液培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span><br>抗菌薬前が望ましい"]
    B --> C["単純X線で骨折・腫瘍などを確認"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で骨髄・関節・膿瘍を評価"]
    D --> E["血液培養陽性で臨床像が一致"]
    D --> F["培養陰性・非典型・重症・手術適応"]
    F --> G["骨／膿瘍検体を培養・病理へ"]
    E --> H["標的抗菌薬"]
    G --> H

• 血液培養は抗菌薬前に採取する。CRPは診断特異度が低いが、治療反応の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） として有用。
• 単純X線は初期骨髄炎を除外できないが、骨折、腫瘍、異物などの鑑別に有用。
• MRIは追加画像の第一選択で、骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）、骨膜下subperiosteal骨膜下（subperiosteal）subperiosteal（骨膜下）・軟部組織膿瘍、関節病変を評価する。
• 💡 小児183例の前向き研究では、単純X線の感度は病日1日目相当で0.16と低く、病日15日目相当まで待つと0.82まで上昇した一方、骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） は病日3日目相当で感度0.81に達し、MRI(病日7日目相当)も感度0.81だった。単純X線以外の画像は病初期から同程度に有用で、MRIだけが特別に早いわけではない⁴。
• 骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） は全例の「確定検査」ではない。血液培養陰性、非典型病原体、治療不応、排膿手術時などに、骨・膿瘍検体を採取する。
• 💡 血清プロカルシトニンserum procalcitonin 血清プロカルシトニン（serum procalcitonin）serum procalcitonin（血清プロカルシトニン） は測らないことが提案されている。 PIDS/IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）の2021年ガイドラインは、急性血行性骨髄炎acute hematogenous osteomyelitis 急性血行性骨髄炎（acute hematogenous osteomyelitis）acute hematogenous osteomyelitis（急性血行性骨髄炎） の診断において血清プロカルシトニン serum procalcitonin 血清プロカルシトニン（serum procalcitonin） serum procalcitonin（血清プロカルシトニン） がCRPや赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） に優る利点は現時点の根拠では示されておらず、評価の一部として測定しないことを提案している⁵。

治療

循環不全・急速進行例では培養採取後ただちに抗菌薬を開始する。安定例では侵襲的検体採取を計画する短時間の遅延が許容されることもあるが、漫然と待たない。

⚠️ 抗MRSA薬を選んだ時点でKingella kingaeが覆えなくなる。 K. kingaeはバンコマイシンに耐性で、クリンダマイシン・リネゾリドにもしばしば耐性であり、抗ブドウ球菌ペニシリンantistaphylococcal penicillin 抗ブドウ球菌ペニシリン（antistaphylococcal penicillin）antistaphylococcal penicillin（抗ブドウ球菌ペニシリン） とダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン）も十分な抗菌活性を与えない——市中型MRSAを狙って選んだ薬では守備範囲の外になる⁶。2021年の骨髄炎ガイドラインは同じ事柄を「クリンダマイシンやバンコマイシンはKingellaに対する活性を持たない」と、より強い言い方で書いている⁵。同ガイドラインは、就学前児やK. kingaeによる感染を考える状況（骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） の骨髄炎など）では、経験的な抗MRSA治療にアンピシリン、βラクタム／βラクタマーゼ阻害薬beta-lactamase inhibitor βラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor）beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬） 配合剤（βラクタマーゼ産生株に対して）、またはセファロスポリンを追加することを考慮しうるとしている。もう一つの運用として、抗MRSA薬への臨床反応を48〜72時間観察し、反応が不十分なときにKingellaに活性のある薬剤の追加を考える書き方も示している⁵。

⚠️ 「この年齢層で最も多い起因菌」と書けるのは、骨髄炎と関節炎を合算した疫学までである。 生後6〜48か月でK. kingaeが黄色ブドウ球菌より優勢だという報告は、上記のとおり小児骨・関節感染joint infection 関節感染（joint infection）joint infection（関節感染） 全体を分母にしたもので、骨髄炎単独の値ではない¹。2021年ガイドライン自身は「北米では全年齢層を通じて黄色ブドウ球菌が急性血行性骨髄炎 acute hematogenous osteomyelitis 急性血行性骨髄炎（acute hematogenous osteomyelitis） acute hematogenous osteomyelitis（急性血行性骨髄炎） の最頻の起因菌である」と明記し、「化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） はK. kingaeが起こす筋骨格系 Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal） Musculoskeletal（筋骨格系） 感染のうち最も目立つもので、骨への進展も起こりうる」として、K. kingaeの詳細を関節炎のガイドラインへ委ねている⁵。

「感染人工関節は必ず除去」とは限らず、発症時期、固定性、軟部組織、病原体に応じて温存手術または一期・二期再置換を専門的に選ぶ。これは典型的小児血行性骨髄炎とは別の人工物感染 prosthetic device infection 人工物感染（prosthetic device infection） prosthetic device infection（人工物感染） 管理である。

⚠️ 静注期間短縮のエビデンス。 フィンランドの前向き無作為化試験 prospective randomized trial 前向き無作為化試験（prospective randomized trial） prospective randomized trial（前向き無作為化試験） (培養陽性131例、生後3か月〜15歳)は、静注期間を2〜4日に短縮したうえで計20日間投与する群と30日間投与する群を比較し、CRPが7〜10日以内に20 mg/L以下へ低下し臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） の多くが消退した時点で終了する方針のもとで両群とも良好な転帰を示した⁷。成人の骨・関節感染joint infection 関節感染（joint infection）joint infection（関節感染） 症を対象にした無作為化試験でも、7日以内に経口へ切り替える方針が静注継続に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だった(小児のエビデンスではない)⁸。ただし新生児、複数病巣 lesion (focal)病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣）、膿瘍・壊死骨necrotic bone (sequestrum) 壊死骨（necrotic bone (sequestrum)）necrotic bone (sequestrum)（壊死骨） を伴う例、免疫不全、確実な経口吸収が見込めない例では、従来どおりのより長い静注期間が選ばれる。

反応不良時の再評価

48〜72時間で改善しなければ、抗菌薬の用量・到達性・感受性、服薬、未排膿膿瘍、隣接関節炎、DVT、耐性菌、結核・真菌、腫瘍・慢性非細菌性骨髄炎chronic nonbacterial osteomyelitis 慢性非細菌性骨髄炎（chronic nonbacterial osteomyelitis）chronic nonbacterial osteomyelitis（慢性非細菌性骨髄炎） などの診断違いを再評価する。

まとめ

• 小児では長管骨骨幹端 metaphysis of a long bone 長管骨骨幹端（metaphysis of a long bone） metaphysis of a long bone（長管骨骨幹端） の血行性骨髄炎が多く、黄色ブドウ球菌が中心である（2021年ガイドラインは北米では全年齢層を通じて最頻と明記している）——ただし骨髄炎と関節炎を合算した小児骨・関節感染joint infection 関節感染（joint infection）joint infection（関節感染） では、生後6〜48か月でKingella kingaeが黄色ブドウ球菌を上回るとの報告がある。
• 血液培養とCRPを抗菌薬前に採り、MRIで病変範囲と膿瘍を確認する。血清プロカルシトニンserum procalcitonin 血清プロカルシトニン（serum procalcitonin）serum procalcitonin（血清プロカルシトニン） は測らないことが提案されている（CRP・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） に優る利点が示されていない）。
• 骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） は全例必須ではなく、培養陰性・非典型・重症・手術例で価値が高い。
• ⚠️ 抗MRSA薬（クリンダマイシン・バンコマイシン・リネゾリド・ダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン））ではKingella kingaeを十分に覆えない。 就学前児や骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） の骨髄炎など本菌を考える状況では、アンピシリン・βラクタム／βラクタマーゼ阻害薬beta-lactamase inhibitor βラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor）beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬） 配合剤・セファロスポリンの追加を考慮するか、48〜72時間の反応を見て追加を判断する。
• 一律のバンコマイシン＋抗緑膿菌薬 antipseudomonal agent 抗緑膿菌薬（antipseudomonal agent） antipseudomonal agent（抗緑膿菌薬） ではなく、地域耐性と個別リスクに合わせて狭域化する——⚠️ ただし狭域化の名のもとにK. kingaeのカバーを落とさない。 抗MRSA薬だけに絞るのは、この年齢層では狭域化ではなく取りこぼしになる。