Hirschsprung病

🧠 全体像：Hirschsprung病 Hirschsprung disease Hirschsprung病（Hirschsprung disease） Hirschsprung disease（Hirschsprung病） は神経堤細胞 neural crest cells 神経堤細胞（neural crest cells） neural crest cells（神経堤細胞） の尾側移動不全により、遠位腸管のAuerbach・Meissner神経叢が欠如する先天性無神経節症 aganglionosis 無神経節症（aganglionosis） aganglionosis（無神経節症） である。無神経節部は弛緩できず機能的閉塞 functional obstruction 機能的閉塞（functional obstruction） functional obstruction（機能的閉塞） となり、その口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 腸管が拡張する。新生児の胎便排泄遅延、腹部膨満、胆汁性嘔吐では早期に疑い、直腸生検rectal biopsy 直腸生検（rectal biopsy）rectal biopsy（直腸生検） で確定する。

病態と病型

flowchart TD
    A["神経堤由来<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuroblast'>神経芽細胞</span>の尾側移動不全"] --> B["遠位腸管で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ganglion cell'>神経節細胞</span>欠如"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal anal sphincter, IAS'>内肛門括約筋</span>と腸管が弛緩できない"]
    C --> D["遠位腸管の攣縮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional obstruction'>機能的閉塞</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral side (proximal, toward the mouth)'>口側</span>腸管に便・ガスが貯留"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megacolon'>巨大結腸</span>・腹部膨満"]

無神経節部の範囲により超短区域 ultra-short segment超短区域（ultra-short segment） ultra-short segment（超短区域）、短区域short segment短区域（short segment）short segment（短区域）、長区域long segment長区域（long segment）long segment（長区域）、全結腸型total colonic aganglionosis 全結腸型（total colonic aganglionosis）total colonic aganglionosis（全結腸型） に分ける（フランスの全国コホート1512例では短区域型 short-segment 短区域型（short-segment） short-segment（短区域型） が70%を占めた）¹。Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）、Waardenburg症候群、MEN2MEN2（multiple endocrine neoplasia type 2）などとの関連がある²。

💡 RETはHirschsprung病 Hirschsprung disease Hirschsprung病（Hirschsprung disease） Hirschsprung disease（Hirschsprung病） とMEN2の両方に関わるが、変異の向きが逆である。 Hirschsprung病Hirschsprung disease Hirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病） は主にRET機能喪失型変異 loss-of-function mutation機能喪失型変異（loss-of-function mutation） loss-of-function mutation（機能喪失型変異）、MEN2は同じRET遺伝子の活性化型変異が原因であり、単純な合併症関係として扱わない。Hirschsprung病Hirschsprung disease Hirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病） に伴う症候群としては21トリソミー trisomy 2121トリソミー（trisomy 21） trisomy 21（21トリソミー）、Mowat-Wilson症候群、先天性中枢性低換気症候群congenital central hypoventilation syndrome先天性中枢性低換気症候群（congenital central hypoventilation syndrome）congenital central hypoventilation syndrome（先天性中枢性低換気症候群）、Shah-Waardenburg症候群、軟骨毛髪異形成症が知られる。

臨床像

胎便排泄が48時間以内でも否定できず、母乳栄養児breastfed infant 母乳栄養児（breastfed infant）breastfed infant（母乳栄養児） の正常な排便間隔と器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 便秘を区別する。新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） に症状が出現する例が80〜90%を占め、4歳を超えて診断される例は10%未満とされる。³

診断

• 腹部X線：直腸ガス減少、口側oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 腸管拡張、遠位閉塞像を示しうる。
• 造影注腸：攣縮した遠位腸管から拡張した口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 腸管への移行帯 transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）、直腸S状結腸比逆転、造影剤遺残を評価する。急性腸炎・穿孔疑いでは避ける。
• 直腸肛門内圧検査：直腸拡張時の直腸肛門抑制反射 rectoanal inhibitory reflex 直腸肛門抑制反射（rectoanal inhibitory reflex） rectoanal inhibitory reflex（直腸肛門抑制反射） 欠如を示すが、新生児では技術的に難しい。
• 直腸吸引生検rectal suction biopsy直腸吸引生検（rectal suction biopsy）rectal suction biopsy（直腸吸引生検）：神経節細胞 ganglion cell 神経節細胞（ganglion cell） ganglion cell（神経節細胞） 欠如と肥大した神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） を確認する確定検査。採取部位・深さが不十分なら再検または全層生検 full-thickness biopsy 全層生検（full-thickness biopsy） full-thickness biopsy（全層生検） が必要。

💡 各検査の診断精度は生検が最も高い。 系統的レビュー（24研究）では直腸吸引生検 rectal suction biopsy 直腸吸引生検（rectal suction biopsy） rectal suction biopsy（直腸吸引生検） （14研究993例）が平均感度93%・特異度98%と最も正確で、肛門直腸内圧検査anorectal manometry 肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査） （9研究400例、感度91%・特異度94%）とは有意差がなかった一方、造影注腸（12研究425例、感度70%・特異度83%）は両者より有意に低かった。⁴

Hirschsprung病関連腸炎

発熱、急な腹部膨満、悪臭のある爆発的下痢、血便、嘔吐、嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）、循環不全はHirschsprung病 Hirschsprung disease Hirschsprung病（Hirschsprung disease） Hirschsprung disease（Hirschsprung病） 関連腸炎を示唆する。手術前後を問わず起こり、敗血症・穿孔へ進むため緊急入院とする。Hirschsprung病Hirschsprung disease Hirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病） 関連腸炎は本疾患における重篤な合併症・死亡の主要な原因とされるが、非特異的な症候に基づく診断であり標準化された定義・治療指針は確立していない。⁵

治療

急性閉塞では絶食、胃管減圧、等張液isotonic fluid 等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液） 蘇生、直腸洗腸rectal irrigation 直腸洗腸（rectal irrigation）rectal irrigation（直腸洗腸） を行う。腸炎では広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） と集中的支持療法を加える。確定治療は無神経節部を切除し、正常な神経節を持つ腸管を肛門側へ吻合するpull-through手術である。重症腸炎、穿孔、著明な拡張、栄養不良などでは段階的ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） を要することがある。

術後も腸炎、吻合部狭窄anastomotic stricture吻合部狭窄（anastomotic stricture）anastomotic stricture（吻合部狭窄）、残存無神経節、閉塞性症状、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）、便秘を追跡する。症状が続く場合は単なる「術後便秘」とせず、解剖学的・病理学的・機能的原因を再評価する。多施設先天異常 congenital anomalies 先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常） 登録（EUROlinkCAT、13登録の統合）では、Hirschsprung病Hirschsprung disease Hirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病） 患者全体の死亡率は生後1年時2.9%、5年までの累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） で3.4%と報告されている。³

まとめ

• 神経節細胞ganglion cell 神経節細胞（ganglion cell）ganglion cell（神経節細胞） 欠如により遠位腸管が弛緩できず、口側oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 巨大結腸 megacolon 巨大結腸（megacolon） megacolon（巨大結腸） を来す。
• 新生児の胎便遅延、腹部膨満、胆汁性嘔吐は器質的閉塞 mechanical (organic) obstruction 器質的閉塞（mechanical (organic) obstruction） mechanical (organic) obstruction（器質的閉塞） として緊急評価する。
• 造影注腸・内圧検査は補助で、直腸生検rectal biopsy 直腸生検（rectal biopsy）rectal biopsy（直腸生検） が確定診断となる。
• 発熱を伴う腹部膨満・悪臭性下痢は関連腸炎として、洗腸・抗菌薬・蘇生を急ぐ。