肛門直腸内圧検査

🧠 全体像：肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）は、便を溜めて我慢し、狙ったときに出すという排便の「仕組み」を圧センサーで直接測る検査である。安静時圧resting pressure安静時圧（resting pressure）resting pressure（安静時圧）・随意収縮圧voluntary squeeze pressure随意収縮圧（voluntary squeeze pressure）voluntary squeeze pressure（随意収縮圧）・直腸肛門抑制反射rectoanal inhibitory reflex直腸肛門抑制反射（rectoanal inhibitory reflex）rectoanal inhibitory reflex（直腸肛門抑制反射）（RAIR）・直腸感覚・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）時の協調運動という測る対象は明確だが、⚠️ 検査室のベッド上で人為的に怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）させるという状況そのものが、通常の排便を再現できず偽陽性の協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）を作りやすい。 単独の異常値だけで「排便障害」と確定せず、バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）など別の検査と組み合わせて判断する。

どう測るか

肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）から直腸にかけて、複数の圧センサーを備えたカテーテル（現在はセンサーを密に配置した高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）型が主流）を留置し、先端付近のバルーンで直腸を拡張できるようにする。左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）で行い、次の相を順に記録する¹。

• 安静：何もしていない状態での肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）内圧
• 随意収縮voluntary contraction随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮）：意識的に肛門を締める（短時間の収縮を複数回、持続的な収縮も加える）
• 怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）：排便するつもりでいきむ
• 咳：腹腔内・骨盤内圧の急激な変化に対する肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）圧の反射的な上昇を見る¹

続けて、直腸バルーンrectal balloon直腸バルーン（rectal balloon）rectal balloon（直腸バルーン）の急速拡張でRAIRを、漸増拡張で直腸感覚を評価する。

測る指標

• 安静時圧resting pressure安静時圧（resting pressure）resting pressure（安静時圧）：主に内肛門括約筋internal anal sphincter, IAS内肛門括約筋（internal anal sphincter, IAS）internal anal sphincter, IAS（内肛門括約筋）（平滑筋・不随意）の緊張を反映する
• 随意収縮圧voluntary squeeze pressure随意収縮圧（voluntary squeeze pressure）voluntary squeeze pressure（随意収縮圧）とその持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）：主に外肛門括約筋external anal sphincter, EAS外肛門括約筋（external anal sphincter, EAS）external anal sphincter, EAS（外肛門括約筋）（横紋筋・随意）の機能を反映する
• 咳反射cough reflex咳反射（cough reflex）cough reflex（咳反射）：腹圧上昇に対する肛門圧の反射的な上昇
• 怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）時の直腸-肛門圧較差rectoanal pressure gradient直腸-肛門圧較差（rectoanal pressure gradient）rectoanal pressure gradient（直腸-肛門圧較差）：怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）で直腸圧が上がり肛門圧が下がるのが正常。肛門が弛緩しない、または逆に収縮するパターンを見る
• 直腸肛門抑制反射RAIR直腸肛門抑制反射（RAIR）RAIR（直腸肛門抑制反射）：直腸をバルーンで急速拡張したときに内肛門括約筋internal anal sphincter, IAS内肛門括約筋（internal anal sphincter, IAS）internal anal sphincter, IAS（内肛門括約筋）が反射的に弛緩する反応
• 直腸感覚閾値sensory threshold感覚閾値（sensory threshold）sensory threshold（感覚閾値）：初回感覚・便意・最大耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）量の3段階で、漸増拡張への感覚を評価する
• 直腸コンプライアンスrectal compliance直腸コンプライアンス（rectal compliance）rectal compliance（直腸コンプライアンス）：直腸の伸展性distensibility伸展性（distensibility）distensibility（伸展性）。詳細な評価にはバロスタットbarostatバロスタット（barostat）barostat（バロスタット）を要し、通常のプロトコルの範囲外である

正常所見と代表的な異常パターン

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorectal manometry'>肛門直腸内圧検査</span>で異常所見"] --> B{"どの所見か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>時に肛門が弛緩しない<br>直腸圧上昇が乏しい"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon expulsion test'>バルーン排出試験</span>は"}
    C -->|"排出良好"| D["検査環境による偽陽性を疑う<br>単独の内圧所見で診断しない"]
    C -->|"排出不良"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defecatory disorder'>便排出障害</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incoordination'>協調運動障害</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofeedback'>バイオフィードバック</span>の適応を検討"]
    B -->|"RAIRが誘発できない"| F{"修正在胎26週以下の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='extremely preterm'>超早産</span>児か"}
    F -->|"はい"| G["反射の未成熟も考慮し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal suction biopsy'>直腸吸引生検</span>などで確認"]
    F -->|"いいえ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hirschsprung disease'>Hirschsprung病</span>を疑う<br>（早産児でも未成熟で片付けない）"]

⚠️ 内圧検査だけで排出障害を判定できない。 バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）（座位で人工便を排出できるか見る検査）を組み合わせて初めて評価が完結する³。必要に応じて排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）・肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）も追加する。

分類体系（London分類）

所見を統一的に記述するため、国際肛門直腸生理検査ワーキンググループIAPWG国際肛門直腸生理検査ワーキンググループ（IAPWG）IAPWG（国際肛門直腸生理検査ワーキンググループ）がLondon分類London ClassificationLondon分類（London Classification）London Classification（London分類）を提案している。所見を(a) RAIRの異常、(b) 肛門緊張・収縮力の異常、(c) 直腸肛門協調運動の異常、(d) 直腸知覚の異常の4領域に分け、それぞれをmajor（健常者には見られず症状との生理学的関連が想定される所見）・minor（症状のある患者にも健常者にも見られうる所見）・inconclusive（臨床的意義が未確定な所見）に階層化する³。

• (a) RAIR消失はmajor
• (b) 安静時圧resting pressure安静時圧（resting pressure）resting pressure（安静時圧）低下（収縮力正常）・収縮力低下（安静時圧resting pressure安静時圧（resting pressure）resting pressure（安静時圧）正常）・両者の低下はいずれもmajor、安静時圧resting pressure安静時圧（resting pressure）resting pressure（安静時圧）の上昇はminor
• (c) 排出不良＋協調運動異常、排出不良＋直腸の推進propulsion推進（propulsion）propulsion（推進）力低下はminor。排出不良のみで怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）パターンが正常、または排出良好でも怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）パターンが異常なものはinconclusive
• (d) 感覚閾値sensory threshold感覚閾値（sensory threshold）sensory threshold（感覚閾値）の上昇（低感覚）・低下（過敏）はmajor、境界域の低感覚はinconclusive

⚠️ 測定上の注意

• 検査室という環境では通常の排便を再現できず、偽陽性の協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）が生じやすい。 通常型の内圧検査では無症状者の約20%が怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）時に協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）様のパターンを示すと報告されている⁴。系統的レビューでも協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）診断の統合感度pooled sensitivity統合感度（pooled sensitivity）pooled sensitivity（統合感度）86%・統合特異度pooled specificity統合特異度（pooled specificity）pooled specificity（統合特異度）49%と、感度は高いが特異度に劣ることが示されている⁵。
• ⭐ Rome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準）はこの偽陽性の多さを踏まえ、排便障害の診断に2つ以上の肛門直腸機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）（内圧検査・バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）・排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）・筋電図electromyography筋電図（electromyography）electromyography（筋電図））の所見の一致を求めている⁵。単独の異常値だけで診断を確定しない。
• 体位・カテーテル径・センサー配置・機器（水灌流式か固体solid固体（solid）solid（固体）圧トランスデューサpressure transducer圧トランスデューサ（pressure transducer）pressure transducer（圧トランスデューサ）式かなど）によって測定値が変わるため、施設・機器ごとに正常値を確認する必要がある³⁴。
• 直腸内に便が残っていると測定を妨げる。直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）で便を触知したときは浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）を行うが、浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）自体も機能に影響しうるため実施の有無を記録し、挿入から時間を空けて検査する¹⁴。
• RAIRを誘発できないときは、Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）だけでなく反射の未成熟も考慮する。ただし修正在胎26週を超える早産児では81%が正常なRAIRを示すため、未成熟で説明できる範囲は限られる²。

経時変化とモニタリング

肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）そのものより、バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）がバイオフィードバック療法biofeedback therapyバイオフィードバック療法（biofeedback therapy）biofeedback therapy（バイオフィードバック療法）への反応を予測することが示されている唯一の検査として位置づけられている¹。内圧検査は、下剤治療に抵抗性で出口症状のある便秘で協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）を疑う入口として、バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）と並べて用いられ、その後のバイオフィードバック療法biofeedback therapyバイオフィードバック療法（biofeedback therapy）biofeedback therapy（バイオフィードバック療法）の適応判定に使われる。効果判定でも、安静時圧resting pressure安静時圧（resting pressure）resting pressure（安静時圧）・随意収縮圧voluntary squeeze pressure随意収縮圧（voluntary squeeze pressure）voluntary squeeze pressure（随意収縮圧）の変化だけを追わず、排出試験や排便症状の変化と合わせて判断する——内圧の数値だけが改善しても排便そのものは改善しない例がある。

まとめ

• 肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）は、カテーテルを肛門から直腸に留置し、左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）で安静・随意収縮voluntary contraction随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮）・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）・咳の各相phase各相（phase）phase（各相）を記録する検査である。
• 測る指標は安静時圧resting pressure安静時圧（resting pressure）resting pressure（安静時圧）（内括約筋）、随意収縮圧voluntary squeeze pressure随意収縮圧（voluntary squeeze pressure）voluntary squeeze pressure（随意収縮圧）（外括約筋）、咳反射cough reflex咳反射（cough reflex）cough reflex（咳反射）、怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）時の直腸-肛門圧較差rectoanal pressure gradient直腸-肛門圧較差（rectoanal pressure gradient）rectoanal pressure gradient（直腸-肛門圧較差）、RAIR、直腸感覚閾値sensory threshold感覚閾値（sensory threshold）sensory threshold（感覚閾値）、直腸コンプライアンスrectal compliance直腸コンプライアンス（rectal compliance）rectal compliance（直腸コンプライアンス）。
• 所見はLondon分類London ClassificationLondon分類（London Classification）London Classification（London分類）でRAIR異常・肛門緊張収縮異常・協調運動異常・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）の4領域に分け、major/minor/inconclusiveで階層化する。
• 協調運動異常はバルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）と組み合わせなければ判定できず、単独では偽陽性が多い（特異度約49%）。Rome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準）も2つ以上の検査の一致を求める。
• 体位・機器差で正常値が変わるため施設基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）が必要で、直腸内の便・浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）の影響も考慮する。
• RAIR消失はHirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）を疑う所見だが、新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）は反射が未成熟な場合がある。
• バイオフィードバック療法biofeedback therapyバイオフィードバック療法（biofeedback therapy）biofeedback therapy（バイオフィードバック療法）の適応判定・効果判定には、バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）と併せて用いる。