肛門超音波

🧠 全体像：肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）が答える問いは、「便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）の原因が括約筋の構造的な断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）か、それとも神経・便性状などの機能的な問題か」である。プローブを肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）内に挿入して内・外肛門括約筋external anal sphincter, EAS外肛門括約筋（external anal sphincter, EAS）external anal sphincter, EAS（外肛門括約筋）を輪切りに描出し、断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）の有無・部位・範囲を直接可視化する。この検査の存在意義は診断そのものより、断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）があれば括約筋形成術sphincteroplasty括約筋形成術（sphincteroplasty）sphincteroplasty（括約筋形成術）を検討し、なければ保存的治療・仙骨神経刺激療法sacral neuromodulation仙骨神経刺激療法（sacral neuromodulation）sacral neuromodulation（仙骨神経刺激療法）へ向かうという治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の分岐にある。 肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）・痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）の走行評価、直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）の深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）（T分類）評価にも使うが、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）の評価が最大の適応である。

何を評価する検査か

截石位lithotomy position截石位（lithotomy position）lithotomy position（截石位）で360度プローブ360-degree transducer360度プローブ（360-degree transducer）360-degree transducer（360度プローブ）を回転させ、肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）を同心円状concentric同心円状（concentric）concentric（同心円状）の層として描出する。内側から、粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）（中〜高エコーhyperechoic高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー））、内肛門括約筋internal anal sphincter, IAS内肛門括約筋（internal anal sphincter, IAS）internal anal sphincter, IAS（内肛門括約筋）（平滑筋・輪状）、外肛門括約筋external anal sphincter, EAS外肛門括約筋（external anal sphincter, EAS）external anal sphincter, EAS（外肛門括約筋）（横紋筋・輪状）、周囲の脂肪組織（高エコーhyperechoic高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー））の順に並ぶ。

💡 読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）の基本はエコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）の逆転である。内肛門括約筋internal anal sphincter, IAS内肛門括約筋（internal anal sphincter, IAS）internal anal sphincter, IAS（内肛門括約筋）は連続した低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）の輪として、外肛門括約筋external anal sphincter, EAS外肛門括約筋（external anal sphincter, EAS）external anal sphincter, EAS（外肛門括約筋）はそれを取り囲む高エコーhyperechoic高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー）の輪として写る。「筋なら低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）」という直感に反して外括約筋が高エコーhyperechoic高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー）になるのは横紋筋の線維構成による特徴で、この輝度luminance輝度（luminance）luminance（輝度）差があるからこそ2層を区別して断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）を評価できる。

断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）の位置は截石位lithotomy position截石位（lithotomy position）lithotomy position（截石位）を基準にした時計の文字盤で記述する（恥骨側を12時、仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）側を6時とする）。「外括約筋に3時から5時方向、60度にわたる全層断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）」のように、方向と角度の両方を書く。

正常像と代表的な異常像

産科的肛門括約筋損傷OASIS産科的肛門括約筋損傷（OASIS）OASIS（産科的肛門括約筋損傷）は裂傷の深さで3a・3b・3c・4度に分けられ、超音波は臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）だけでは判断しにくい内括約筋への進展（3c）や断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）の範囲（3a/3bの境界）を裏づける。痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）では瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）が括約筋のどの層を通るか（括約筋間型intersphincteric type括約筋間型（intersphincteric type）intersphincteric type（括約筋間型）・経括約筋型transsphincteric type経括約筋型（transsphincteric type）transsphincteric type（経括約筋型）・括約筋上型suprasphincteric type括約筋上型（suprasphincteric type）suprasphincteric type（括約筋上型）・括約筋外型extrasphincteric type括約筋外型（extrasphincteric type）extrasphincteric type（括約筋外型））を追うことが術式選択に直結し、深部の肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）は経肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）単独では判断がつかず、CT・MRIを併用して確定する。

手術適応・治療方針を変える所見

• 外括約筋に限局した症候性の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）：括約筋形成術sphincteroplasty括約筋形成術（sphincteroplasty）sphincteroplasty（括約筋形成術）の適応を検討する対象になる。ただし条件付き推奨にとどまり、長期的には症状が再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）しうる¹
• ⚠️ 断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）の存在だけでは症候性の便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）を予測しない。 画像上の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）と実際の失禁症状の重症度は必ずしも一致せず、手術適応は画像単独ではなく症状・肛門内圧測定anorectal manometry肛門内圧測定（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門内圧測定）・生活への支障度を合わせて判断する¹
• 断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）を認めない、または軽微な変化にとどまる便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）：括約筋修復の対象にならず、骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）・バイオフィードバックbiofeedbackバイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック）・仙骨神経刺激療法sacral neuromodulation仙骨神経刺激療法（sacral neuromodulation）sacral neuromodulation（仙骨神経刺激療法）へ進む
• 内括約筋まで及ぶ断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）（3c度・4度）：外括約筋単独の損傷より予後が悪く、修復の範囲・追跡の閾値が変わる
• 高位high高位（high）high（高位）・複雑痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）（括約筋上型suprasphincteric type括約筋上型（suprasphincteric type）suprasphincteric type（括約筋上型）・括約筋外型extrasphincteric type括約筋外型（extrasphincteric type）extrasphincteric type（括約筋外型））：単純な瘻孔切開ではなく括約筋温存術sphincter-preserving surgery括約筋温存術（sphincter-preserving surgery）sphincter-preserving surgery（括約筋温存術）やシートンsetonシートン（seton）seton（シートン）による段階的管理を検討する対象になる

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>・肛門周囲症状の評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸指診</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='resting tone'>安静時トーヌス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voluntary contraction'>随意収縮</span>を評価"]
    B --> C{"括約筋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>を疑う所見があるか"}
    C -->|"疑う（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstetric trauma'>分娩外傷</span>・肛門手術後など）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoanal ultrasound'>肛門超音波</span>を施行"]
    C -->|"疑わない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional test'>機能検査</span>へ"]
    D --> F{"括約筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous'>連続性</span>が途切れているか"}
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>あり"| G["部位・角度・範囲を記載し<br>症状の程度と生活への支障を評価"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>なし・軽微"| E
    G --> H{"症候性で生活に支障するか"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sphincteroplasty'>括約筋形成術</span>を検討"]
    H -->|"なし・軽度"| J["保存的治療で経過観察"]
    E --> K["保存的治療・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic floor muscle training'>骨盤底筋訓練</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacral neuromodulation'>仙骨神経刺激療法</span>へ"]

機能の定量には肛門内圧測定anorectal manometry肛門内圧測定（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門内圧測定）やバルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）を組み合わせ、排出障害が疑われる場合は排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）を追加する。

紛らわしいもの

• 前方部の生理的な菲薄化：女性では会陰体perineal body会陰体（perineal body）perineal body（会陰体）が薄いため、正常でも12時方向（前方）の外括約筋がやや途切れて見えることがある。真の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）と決めつける前に、後方・側方の連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）や臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）と合わせて判断する
• プローブの圧迫変形：強く押し当てると層が扁平化flattening扁平化（flattening）flattening（扁平化）し、厚みや形が実際と変わって写る。一定の圧で走査scanning走査（scanning）scanning（走査）し、圧迫の影響を疑ったら再走査scanning走査（scanning）scanning（走査）する
• 瘢痕と断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）の区別：陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）の裂傷・会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）の瘢痕は不均一な高エコーhyperechoic高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー）域として写るが、輪の連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）そのものは保たれていることが多い。連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）が途切れているかどうかが断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）と瘢痕を分ける
• ⚠️ 分娩直後の施行は臨床診察を上回らない：分娩直後に行っても、臨床診察単独と比べてOASISの検出率は有意に上がらない。機器の入手性・画質image quality画質（image quality）image quality（画質）・読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）技能・患者の受容性の制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）もあり、この場面での位置づけは研究的ツールにとどまる²。ただし前回分娩でOASISを負った女性が症候性である場合、または肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）・内圧検査で異常を示す場合は、次回分娩で待機的elective待機的（elective）elective（待機的）帝王切開の選択肢を説明する²
• 3D肛門超音波three-dimensional endoanal ultrasonography3D肛門超音波（three-dimensional endoanal ultrasonography）three-dimensional endoanal ultrasonography（3D肛門超音波）と動的骨盤底超音波dynamic pelvic floor ultrasonography動的骨盤底超音波（dynamic pelvic floor ultrasonography）dynamic pelvic floor ultrasonography（動的骨盤底超音波）：挙筋損傷levator injury挙筋損傷（levator injury）levator injury（挙筋損傷）・直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）といった併存病態を検出しうるが、広く普及していない¹
• 経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）・MRIとの使い分け：経腟プローブは肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）への挿入を要さず受容性が高いが、内腔からの高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）は得にくい。これらが利用できない場合や、症状があるのに肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）では正常に写る場合は、動的MRIdynamic MRI動的MRI（dynamic MRI）dynamic MRI（動的MRI）・排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）を代替として検討する¹

まとめ

• 肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）は内・外肛門括約筋external anal sphincter, EAS外肛門括約筋（external anal sphincter, EAS）external anal sphincter, EAS（外肛門括約筋）を同心円状concentric同心円状（concentric）concentric（同心円状）に描出し、内括約筋が低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）、外括約筋が高エコーhyperechoic高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー）というエコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）の逆転が読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）の基本である
• 断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）は截石位lithotomy position截石位（lithotomy position）lithotomy position（截石位）を基準にした時計の文字盤で位置と角度を記述する
• 最大の適応は便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）の原因としての括約筋断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）の同定で、痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）の走行評価・直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）の深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）評価にも使う
• 断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）の存在だけでは症候性の便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）を予測せず、手術適応は画像・症状・機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）を合わせて判断する
• 前方部の生理的な菲薄化、プローブ圧迫による変形、瘢痕と断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）の区別が読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）の落とし穴になる