痔核・肛門瘻孔/裂肛・肛門直腸膿瘍

🧠 痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） は肛門クッション anal cushions 肛門クッション（anal cushions） anal cushions（肛門クッション） の腫大・滑脱slippage滑脱（slippage）slippage（滑脱）、裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） は歯状線 pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line） pectinate/dentate line（歯状線） より下の肛門上皮の裂傷、膿瘍と痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） は陰窩腺 anal crypt gland 陰窩腺（anal crypt gland） anal crypt gland（陰窩腺） 感染の急性期と慢性期を表す。 内痔核internal 内痔核（internal）internal（内痔核） の出血は通常無痛、裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） は排便で誘発される鋭い痛み、膿瘍は持続する炎症性の痛みが鑑別の入口になる。治療では症状の改善と便禁制 fecal continence 便禁制（fecal continence） fecal continence（便禁制） の維持を両立させる。痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） 切除では括約筋を温存する。裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） の内括約筋切開 sphincterotomy 括約筋切開（sphincterotomy） sphincterotomy（括約筋切開） や痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） の瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） 開放では、切る筋の範囲と既存の失禁リスクを評価する。

診察の共通手順と位置の表現

出血・痛み・掻痒・排膿・腫脹・脱出を聴き、便の硬さ、排便習慣、便禁制fecal continence便禁制（fecal continence）fecal continence（便禁制）、肛門手術・分娩外傷obstetric trauma 分娩外傷（obstetric trauma）obstetric trauma（分娩外傷） の既往を確認する。左側臥位left lateral decubitus position 左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位） は外来診察で使いやすく、砕石位lithotomy position 砕石位（lithotomy position）lithotomy position（砕石位） は処置に適する。視診inspection視診（inspection）inspection（視診）、可能なら直腸指診 digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸指診）、肛門鏡anoscopy 肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡） の順に評価し、強い疼痛がある場合は無理に器具を挿入しない。

砕石位lithotomy position 砕石位（lithotomy position）lithotomy position（砕石位） での時計表示は12時が前方、6時が後方、3時が患者の左、9時が患者の右である。位置だけでなく肛門縁 anal verge肛門縁（anal verge） anal verge（肛門縁）・歯状線pectinate/dentate line歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線）・肛門直腸輪anorectal ring 肛門直腸輪（anorectal ring）anorectal ring（肛門直腸輪） との高さの関係も記す。肛門クッションanal cushions 肛門クッション（anal cushions）anal cushions（肛門クッション） の代表的な位置は3・7・11時だが、個人差individual variation 個人差（individual variation）individual variation（個人差） がある。肛門皮膚垂anal skin tag肛門皮膚垂（anal skin tag）anal skin tag（肛門皮膚垂）、粘膜脱mucosal prolapse粘膜脱（mucosal prolapse）mucosal prolapse（粘膜脱）、直腸脱rectal prolapse 直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱） を痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） と同一視しない。

1. 痔核

肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） の血管・結合組織からなる肛門クッション anal cushions肛門クッション（anal cushions） anal cushions（肛門クッション）（直腸海綿体corpus cavernosum recti 直腸海綿体（corpus cavernosum recti）corpus cavernosum recti（直腸海綿体） とも呼ばれる）が脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） して腫大・滑脱slippage 滑脱（slippage）slippage（滑脱） したもの。¹

💡 「肛門と下部直腸の腫れた静脈で、下肢静脈瘤varicose veins 下肢静脈瘤（varicose veins）varicose veins（下肢静脈瘤） に似たもの」という古典的な言い方も広く使われる。 ただしこの言い方だけだと、痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） がもともと誰にでもある正常構造（肛門クッションanal cushions肛門クッション（anal cushions）anal cushions（肛門クッション））が症候化したものである点が落ちる。現在の病態理解は、支持組織supporting tissue 支持組織（supporting tissue）supporting tissue（支持組織） の破綻と滑脱 slippage滑脱（slippage） slippage（滑脱）、および内括約筋の攣縮を中心に置く¹。「異常な血管ができた」のではなく「正常な血管クッションが下がってきた」と捉えると、生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） 指導や還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） の話が繋がる。

分類

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。内外の区別は歯状線 pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line） pectinate/dentate line（歯状線） との位置関係で決まります。

⚠️ 外痔核external 外痔核（external）external（外痔核） も腫れて肛門外に見えることはあるが、次の度数分類でいう「脱出」は内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） が肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） から出てくることを指す。 外痔核external 外痔核（external）external（外痔核） の突出を度数に読み替えない。

内痔核のゴリガー分類

⚠️ この度数分類は「どの資料の定義か」を確かめてから使う。 以下は日本大腸肛門病学会の痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） 診療ガイドラインが CQ-6 で採用しているゴリガー分類Goligher classificationゴリガー分類（Goligher classification）Goligher classification（ゴリガー分類）（推奨度B）の定義である¹。度数分類は内痔核internal 内痔核（internal）internal（内痔核） の脱出の程度を測る物差しであって、外痔核external 外痔核（external）external（外痔核） には適用しない。

💡 2つの書き方は矛盾しない。 右列の「歯状線pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線） より上方」「可逆性」「しばしば出血」は内痔核internal 内痔核（internal）internal（内痔核） 一般の性質をI度の欄にまとめて書いたもので、度数そのものを決める条件ではない。I〜IV度を分けているのは「脱出するか」「自力で戻るか」「手で戻せるか」の3つの問いだけである。 実際、便潜血fecal occult blood (FOB) 便潜血（fecal occult blood (FOB)）fecal occult blood (FOB)（便潜血） 陽性率と度数のあいだに正の相関は無いと同ガイドラインは述べており、症状の強さで度数を決めない¹。

病因

過度の怒責 straining (at defecation) 怒責（straining (at defecation)） straining (at defecation)（怒責） （慢性便秘、妊娠、頻回の排便、慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）、重量物挙上）、静脈還流不全、動静脈シャントarteriovenous shunt 動静脈シャント（arteriovenous shunt）arteriovenous shunt（動静脈シャント） の異常、腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）、括約筋攣縮の増強、食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） 不足（西欧型食）。

臨床像

• 腫脹
• 掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感） → 粘膜脱mucosal prolapse 粘膜脱（mucosal prolapse）mucosal prolapse（粘膜脱） 出、便による汚染
• 軽度の便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）、肛門周囲皮膚の刺激
• 出血 → 便の表面につく鮮血 bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血）
• 疼痛 → 原則なし！ 肛門周囲血栓や嵌頓を伴う場合のみ生じる

⭐ 「痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） は痛くない」が原則——痛みを伴うのは血栓性外痔核 thrombosed external hemorrhoid 血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid） thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） や嵌頓時のみ。 肛門部の疼痛を訴える患者では、まず裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） や膿瘍など他疾患を積極的に疑うべき。

診断

• 身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） ： 肛門周囲を視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） し外痔核 external外痔核（external） external（外痔核）・脱出した内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） を確認、他疾患（肛門皮膚垂anal skin tag肛門皮膚垂（anal skin tag）anal skin tag（肛門皮膚垂）・ポリープなど）を除外。直腸指診digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診） で腫瘤・圧痛・出血の有無を確認
• 肛門鏡anoscopy 肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡） ： 肛門・遠位直腸の評価に有用、痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） を疑うが直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） が非決定的な場合に有用
• 出血を痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） だけに帰属させない。明らかな肛門病変 perianal lesion 肛門病変（perianal lesion） perianal lesion（肛門病変） がない、腹部症状・便通変化がある、治療後も出血が続く、検診適応がある場合などは大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） で他の原因を評価する。バリウムbarium (contrast) バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム） 注腸を標準の除外検査とはしない²

治療

症状と保存療法への反応を先に評価し、脱出の度数と外痔核 external 外痔核（external） external（外痔核） 成分を加えて選択する。無症候の痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） を度数だけで治療しない。²

flowchart TD
  A["症候性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhoids'>痔核</span><br>出血の他原因も評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary fiber'>食物繊維</span>・水分・便性状の調整<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>と長時間の排便を避ける"]
  B --> C{"症状が残るか"}
  C -->|"改善"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle'>生活習慣</span>調整を継続"]
  C -->|"残る"| E{"脱出と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external'>外痔核</span>成分"}
  E -->|"I〜II度・選択したIII度の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal'>内痔核</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rubber band ligation'>ゴム輪結紮術</span>などの外来処置"]
  E -->|"症候性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external'>外痔核</span>・混合III〜IV度<br>または外来処置で改善しない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhoidectomy'>結紮切除術</span>を検討"]

後二者の比較と適応はASCRS 2024に基づく²。

結紮切除術hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy）hemorrhoidectomy（結紮切除術） はゴム輪結紮術 rubber band ligation ゴム輪結紮術（rubber band ligation） rubber band ligation（ゴム輪結紮術） より奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） が高い一方で痛みと合併症が多い。無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 18件のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は、I〜III度の初期治療にゴム輪結紮術 rubber band ligation ゴム輪結紮術（rubber band ligation） rubber band ligation（ゴム輪結紮術） を推奨し、結紮切除術hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy）hemorrhoidectomy（結紮切除術） はゴム輪結紮術 rubber band ligation ゴム輪結紮術（rubber band ligation） rubber band ligation（ゴム輪結紮術） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない症例に限るとした³。吻合器痔核固定術stapled hemorrhoidopexy 吻合器痔核固定術（stapled hemorrhoidopexy）stapled hemorrhoidopexy（吻合器痔核固定術） については、II〜IV度痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 17件（2,072例）の更新メタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型） 痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） 切除術より長期の再発リスクが高く（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.56）、とくに脱出関連の再発で差が大きかった（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 3.28）⁴。

⭐ 処置ごとの推奨の強さも覚える（日本大腸肛門病学会ガイドライン）¹。III度をどちらに置くかは資料によって異なるが、ガイドライン自身が「III度ではゴム輪結紮術 rubber band ligation ゴム輪結紮術（rubber band ligation） rubber band ligation（ゴム輪結紮術） は結紮切除術 hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy） hemorrhoidectomy（結紮切除術） より効果が劣り再施行を要することがある」と認めたうえで「III度でも第一に考慮しうる」と書いている。I〜II度は保存的治療・外来処置、IV度は手術という両端は動かない。

外来処置の機序：

• ゴム輪結紮術rubber band ligation ゴム輪結紮術（rubber band ligation）rubber band ligation（ゴム輪結紮術） ： 歯状線pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線） より上方の内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） 基部にゴム輪をかけ、血流を遮断して血栓化 thrombosed血栓化（thrombosed） thrombosed（血栓化）・壊死させる。組織は1週間ほどで脱落し、速やかに治る浅い粘膜潰瘍 mucosal ulcer 粘膜潰瘍（mucosal ulcer） mucosal ulcer（粘膜潰瘍） が残る
• 硬化療法sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法） ： 硬化剤sclerosant 硬化剤（sclerosant）sclerosant（硬化剤） を内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） の粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） へ注入し、線維化による縮小と固定を図る。⚠️ 用いる硬化剤 sclerosant 硬化剤（sclerosant） sclerosant（硬化剤） は国によって違う——日本で承認されているのは5%フェノールアーモンドオイル5% phenol in almond oil5%フェノールアーモンドオイル（5% phenol in almond oil）5% phenol in almond oil（5%フェノールアーモンドオイル）とアルミニウムカリウム硫酸塩・タンニンtannin タンニン（tannin）tannin（タンニン） 酸（ALTA）である¹
• 赤外線凝固法infrared coagulation赤外線凝固法（infrared coagulation）infrared coagulation（赤外線凝固法）

ゴム輪結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） は歯状線 pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line） pectinate/dentate line（歯状線） より十分上方で行い、強い痛みが出る位置に留置しない。処置後の増悪する疼痛・発熱・排尿困難voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難） は感染性合併症 septic complications 感染性合併症（septic complications） septic complications（感染性合併症） の徴候として緊急評価する。

血栓性外痔核と嵌頓痔核

血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid 血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） は急に痛む青紫色の肛門縁 anal verge 肛門縁（anal verge） anal verge（肛門縁） の腫瘤として現れる。軽快傾向なら鎮痛と便性状調整で経過をみる一方、強い疼痛などを伴う選択例では早期切除が症状改善を早める。全例を待機 elective 待機（elective） elective（待機） させたり、発症後の時間だけで適応を固定したりしない²。嵌頓痔核incarcerated hemorrhoid 嵌頓痔核（incarcerated hemorrhoid）incarcerated hemorrhoid（嵌頓痔核） は還納不能 irreducible 還納不能（irreducible） irreducible（還納不能） な脱出に浮腫・疼痛を伴い、壊死や持続出血があれば緊急手術を含めて評価する。

2. 肛門瘻孔

• 肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） の慢性型＝瘻孔。
• 膿瘍と肛門管 anal canal肛門管（anal canal） anal canal（肛門管）・肛門周囲皮膚とを結ぶ管状 tubular 管状（tubular） tubular（管状） の交通——直腸周囲の化膿性感染の慢性像。
• 病因： 多くは陰窩腺 anal crypt gland 陰窩腺（anal crypt gland） anal crypt gland（陰窩腺） 感染に続く。Crohn病・結核・悪性腫瘍・放射線障害などによる瘻孔もある。Crohn病では痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） の累積発生率 cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発生率） が20年で50%に達する⁵。

パークス分類（解剖の軸）

括約筋との位置関係で4型に分ける分類で、術式選択の基盤として今も用いられる⁵。

💡 見る場所は皮膚の出口ではなく、外括約筋の筋腹 belly筋腹（belly） belly（筋腹）。 どちらも肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） 側から内括約筋を越える。その後、外括約筋の内側の隙間を下るのが括約筋間型 intersphincteric type括約筋間型（intersphincteric type） intersphincteric type（括約筋間型）、外括約筋の厚みを横切って外側へ抜けるのが経括約筋型 transsphincteric type 経括約筋型（transsphincteric type） transsphincteric type（経括約筋型） である。皮膚の出口が肛門から遠いかどうかだけでは分類しない。

パークス分類Parks classification パークス分類（Parks classification）Parks classification（パークス分類） は、過去15年間に治療した痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） 400例の解析に基づき、骨盤底の筋解剖と病因から4主型に分けた1976年の原著に由来する⁶。欧米で広く用いられるが、日本では隅越分類を用いることが多い⁷。

⚠️ 括約筋をまったく通らない「表在性瘻孔」は、この4型のどれにも入らない。 番号を振れるのは上の4つだけで、表在性瘻孔は別枠として扱う。「4型のどれか」に無理に当てはめると、開放してよい瘻孔とそうでない瘻孔の線引きが崩れる。

単純／複雑の軸（術式を決める軸）

⚠️ パークス分類Parks classification パークス分類（Parks classification）Parks classification（パークス分類） は「どこを通るか」を記述するだけで、そのままでは術式を決められない。 実際に「開放してよいか」を決めるのは、低位low 低位（low）low（低位） か高位 high 高位（high） high（高位） か・単純か複雑かという別の軸である。この2つの軸を1つの表に混ぜない。

💡 女性の前方交連 Commissure 交連（Commissure） Commissure（交連） の瘻孔が「複雑」に入るのは深さのためではない。 前方では外括約筋が薄く、産科的損傷が加わっていることもあるため、同じ深さでも切開が便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） に直結しやすいと説明される。「複雑」は瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） の形の話だけでなく、便禁制fecal continence 便禁制（fecal continence）fecal continence（便禁制） を失うリスクの話でもある。

この術式選択の区分はASCRS 2022による⁸。

Goodsallの法則

• 外瘻口external fistula opening外瘻口（external fistula opening）external fistula opening（外瘻口）が肛門を横切る仮想の横断線より前方にある場合 → 内瘻口internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening）internal fistula opening（内瘻口） は同じ放射状の位置に開口する（瘻管fistula tract 瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管） はまっすぐ肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） へ向かう）
• 外瘻口external fistula opening 外瘻口（external fistula opening）external fistula opening（外瘻口） が横断線より後方にある場合 → 内瘻口internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening）internal fistula opening（内瘻口） は後方正中線 midline 正中線（midline） midline（正中線） 上に開口し、弯曲した瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） として集まることが多い。後方瘻孔すべてが馬蹄形 horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape） horseshoe shape（馬蹄形） の分枝を持つわけではない
• ⚠️ 例外——長い前方瘻孔： 外瘻口external fistula opening 外瘻口（external fistula opening）external fistula opening（外瘻口） が前方でも瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） が長い場合は、後方の瘻孔と同じように弯曲して後方正中へ向かうことがある。「前方＝まっすぐ」を機械的に当てはめると内瘻口 internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening） internal fistula opening（内瘻口） を取り残す

⭐ Goodsallの法則Goodsall's rule Goodsallの法則（Goodsall's rule）Goodsall's rule（Goodsallの法則） は「前方は直進、後方は正中に集まる」という古典的な手がかりで、あくまで診察での当たりの付け方である。 臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけで痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） を正しく分類できるのは約61%にとどまり、MRIでは最大90%まで上がる（一次瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） の同定はMRIが感度87%・特異度69%、肛門超音波endoanal ultrasound 肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波） が感度87%・特異度43%）。このためMRIが画像評価のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） とされる⁵。

臨床像

肛門周囲での間欠的な粘液/膿の排出——しばしば便を伴う。

診断

• 直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診） → 波動性fluctuance (fluctuant)波動性（fluctuance (fluctuant)）fluctuance (fluctuant)（波動性）・硬結induration 硬結（induration）induration（硬結） を伴う腫瘤、圧痛
• MRIは複雑瘻孔・深部膿瘍deep abscess 深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍） の評価で第一選択で、肛門超音波endoanal ultrasound 肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波） も有用。CTは補助的に用いる
• さらなる瘻孔同定 → 内視鏡、MRI、瘻孔プローブ

治療

適応は解剖、既存の便禁制 fecal continence便禁制（fecal continence） fecal continence（便禁制）、背景疾患に基づく⁸。レーザーや内視鏡による瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） 閉鎖は短期成績が報告されるが長期成績の確実性は低く、接着剤や瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） 充填材の効果も限定的である。同じ「閉じる治療」でも確立度を区別する。

急性膿瘍の排膿と同時に行う処置は、待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） な低位 low 低位（low） low（低位） 痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） 手術とは区別する。 急性期に内瘻口 internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening） internal fistula opening（内瘻口） が見えない場合、プローブを盲目的に通して偽の瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） を作らない。筋を巻き込む瘻孔では排膿用シートン draining seton 排膿用シートン（draining seton） draining seton（排膿用シートン） などで感染を制御してから根治術 definitive surgery 根治術（definitive surgery） definitive surgery（根治術） を検討する¹⁰。

💡 「治癒率が高い術式」と「安全な術式」が一致しないのが痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） の要点である。 瘻孔切開術fistulotomy 瘻孔切開術（fistulotomy）fistulotomy（瘻孔切開術） は最も治りやすいが、切る括約筋が厚いほど便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） の代償が大きくなる。だから解剖（どこを通るか・どれだけ括約筋を巻き込むか）を術前に確定させることに、これだけの手間をかける。

3. 裂肛

歯状線pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線） より下方の肛門上皮の縦走裂傷 longitudinal laceration縦走裂傷（longitudinal laceration） longitudinal laceration（縦走裂傷）。典型的には後方正中に生じる。

• 病因： 硬便hard stool硬便（hard stool）hard stool（硬便）、痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）、肛門への異物挿入（フィスティング）、肛門性交anal intercourse肛門性交（anal intercourse）anal intercourse（肛門性交）。
• 臨床像： 排便時の急性疼痛＋鮮血 bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血）。便秘、下痢、肛門周囲外傷、Crohn病との関連。
• 診断： 病歴と肛門部の視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） を中心に行う。典型的な病歴は診断を示唆するが、可能な範囲の視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） で確認する。疼痛は排便後にも数十分〜数時間続きうる。急性期に直腸指診 digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸指診） が激痛を起こす場合は無理に行わない。

⚠️ 正中から外れた裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）、多発する裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） は「ただの裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）」ではない。 後方正中（次いで前方正中）という好発部位から外れる裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） では、Crohn病、感染症、悪性腫瘍、外傷を疑って原因を探す。コクランレビューCochrane review コクランレビュー（Cochrane review）Cochrane review（コクランレビュー） が評価しているのも炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）・癌・肛門感染症に伴う非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） を除外した集団であり、これから述べる薬物療法の成績はそのまま非典型例には当てはまらない¹¹。

慢性化の機序

急性裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） は新しい裂傷で、症状6週未満が目安になる。慢性例では辺縁の線維化、見張りいぼsentinel pile (skin tag)見張りいぼ（sentinel pile (skin tag)）sentinel pile (skin tag)（見張りいぼ）、肥大乳頭hypertrophied anal papilla肥大乳頭（hypertrophied anal papilla）hypertrophied anal papilla（肥大乳頭）、創底wound base (floor of the wound) 創底（wound base (floor of the wound)）wound base (floor of the wound)（創底） の内括約筋露出を伴う¹²。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hard stool'>硬便</span>などによる肛門上皮の裂傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyschezia'>排便痛</span>"]
  B --> C["排便を我慢して便が硬くなる"]
  C --> A
  B --> D["内括約筋の過緊張"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local blood flow'>局所血流</span>の低下"]
  E --> F["創治癒障害と慢性化"]
  F --> B

治療

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。内括約筋の下部を側方で切離し、外括約筋を温存する位置関係を示します。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal fissure'>裂肛</span>の治療 — 目標：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal resting pressure'>肛門管安静時圧</span>の低下"]
  A --> B["まず便性状調整・局所治療"]
  A --> C["慢性・難治例では手術を検討<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal continence'>便禁制</span>と括約筋損傷の既往を評価"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool softener'>便軟化薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthetics'>局所麻酔薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sitz bath'>座浴</span>"]
  B --> B2["局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium channel blockers'>カルシウム拮抗薬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diltiazem'>ジルチアゼム</span>）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glyceryl trinitrate'>ニトログリセリン</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ointment'>軟膏</span>"]
  B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='botulinum toxin'>ボツリヌス毒素</span>注射"]
  C --> C1["外側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal sphincterotomy'>内括約筋切開術</span>"]
  C --> C2["既存の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>・括約筋損傷・産科的損傷の既往<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory bowel disease (IBD)'>炎症性腸疾患</span>・肛門手術の既往があれば<br>括約筋を切らない方法を優先"]

• 保存的治療（肛門管安静時圧anal resting pressure 肛門管安静時圧（anal resting pressure）anal resting pressure（肛門管安静時圧） の低下が目標）： 便軟化薬stool softener便軟化薬（stool softener）stool softener（便軟化薬）、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）、局所カルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） （ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム））またはニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） 軟膏 ointment軟膏（ointment） ointment（軟膏）、座浴sitz bath座浴（sitz bath）sitz bath（座浴）、ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射
• 外科的治療endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） ： 外側内括約筋切開術 internal sphincterotomy 内括約筋切開術（internal sphincterotomy） internal sphincterotomy（内括約筋切開術） （内括約筋の下部を側方で切開する。皮膚をほとんど切らない閉鎖式と直視下 under direct vision 直視下（under direct vision） under direct vision（直視下） に行う開放式があり、成績はどちらでも大きく変わらないとされるため、単に「側方内括約筋切開術lateral internal sphincterotomy側方内括約筋切開術（lateral internal sphincterotomy）lateral internal sphincterotomy（側方内括約筋切開術）」と呼ぶことも多い）

急性裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） は便性状調整、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）、坐浴sitz bath 坐浴（sitz bath）sitz bath（坐浴） などから始める。慢性裂肛chronic anal fissure 慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛） の局所カルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） は硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） と同程度の効果で頭痛が少なく、ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） は局所治療で不十分な例などの選択肢となる。ただしボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） でも一過性の便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） が起こりうるため、「薬物治療なら失禁しない」とは覚えない¹²。

内括約筋切開術internal sphincterotomy 内括約筋切開術（internal sphincterotomy）internal sphincterotomy（内括約筋切開術） は既存の失禁がない選択例で高い治癒率を持つ。切開を一律に歯状線 pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line） pectinate/dentate line（歯状線） まで延ばさず、裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） の頂点までに調整する方法は治癒を保ちつつ失禁を減らす。括約筋損傷・低い肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） 圧・失禁リスクがあれば前進皮弁 advancement flap 前進皮弁（advancement flap） advancement flap（前進皮弁） などを検討する。用手的肛門拡張manual anal dilatation 用手的肛門拡張（manual anal dilatation）manual anal dilatation（用手的肛門拡張） は失禁が多く、標準治療として行わない¹²。

💡 括約筋切開sphincterotomy 括約筋切開（sphincterotomy）sphincterotomy（括約筋切開） 術を選ぶときは、失禁のリスクを持ち込む患者かどうかを先に見る。 既存の便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）、括約筋損傷、産科的肛門括約筋損傷obstetric anal sphincter injury産科的肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury）obstetric anal sphincter injury（産科的肛門括約筋損傷）の既往、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）、肛門手術の既往があれば、括約筋を切らない方法を優先する。

4. 肛門直腸膿瘍

肛門直腸膿瘍Anorectal abscess 肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess）Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍） と肛門瘻孔 anal fistula 肛門瘻孔（anal fistula） anal fistula（肛門瘻孔） は同一疾患の異なる病期——肛門・直腸周囲における膿の貯留。

病因

⭐ 大半は「陰窩腺anal crypt gland 陰窩腺（anal crypt gland）anal crypt gland（陰窩腺） （肛門腺anal gland肛門腺（anal gland）anal gland（肛門腺））の感染」から始まる。 膿瘍も瘻孔も通常、括約筋間腔intersphincteric space 括約筋間腔（intersphincteric space）intersphincteric space（括約筋間腔） にある肛門腺 anal gland肛門腺（anal gland） anal gland（肛門腺）に由来し、そこから各腔へ広がる。分類が括約筋との位置関係で決まるのはこのためである¹³。

• 陰窩腺anal crypt gland 陰窩腺（anal crypt gland）anal crypt gland（陰窩腺） 由来（大多数）： 括約筋間腔intersphincteric space 括約筋間腔（intersphincteric space）intersphincteric space（括約筋間腔） の肛門腺 anal gland 肛門腺（anal gland） anal gland（肛門腺） の感染。起因菌は腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） 由来の混合感染 mixed infection (polymicrobial infection) 混合感染（mixed infection (polymicrobial infection)） mixed infection (polymicrobial infection)（混合感染） （Escherichia coli、グラム陽性菌、Bacteroides fragilisなどの嫌気性菌）
• 肛門周囲外傷の結果（注射、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）、術後の化膿、鋭利sharp 鋭利（sharp）sharp（鋭利） な異物の肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） への挿入）
• 腫瘍性
• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） （Crohn病）

💡 「細菌が増えたから膿瘍ができる」のではなく、「肛門腺anal gland 肛門腺（anal gland）anal gland（肛門腺） の出口が塞がって腺が感染するから膿瘍ができる」。 培養で出る菌は腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） そのもので、菌の種類が病型を決めるわけではない。この見方に立つと、抗菌薬だけでは治らない理由（閉じた膿瘍腔 abscess cavity 膿瘍腔（abscess cavity） abscess cavity（膿瘍腔） が残る）も理解しやすい。

分類

出典：Skovgaardsほか（2024）「Fistula development after anal abscess drainage—a multicentre retrospective cohort study」Fig. 2。図作成：Helene Perregaard。CC BY 4.0。JPEGからWebPへ変換、内容変更なし。a＝肛門周囲、b・c＝括約筋間（低位low低位（low）low（低位）・高位high高位（high）high（高位））、d＝坐骨 ischium 坐骨（ischium） ischium（坐骨） 直腸窩、e＝挙筋上。

⚠️ どちらの列も「普遍的な定数」ではない。 右列は1件の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 連続症例の内訳で、4値の合計は100%にならない。施設・時代によって分布はかなり動くため、順位（肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） が最多）と桁を覚え、比率そのものを暗記しない。

💡 頻度と深さはおおむね逆相関 inverse correlation 逆相関（inverse correlation） inverse correlation（逆相関） する。 深部の膿瘍ほど外表所見に乏しく、画像診断（経肛門超音波transanal ultrasonography経肛門超音波（transanal ultrasonography）transanal ultrasonography（経肛門超音波）・骨盤MRI）への依存度が高まる。実際、挙筋上膿瘍supralevator 挙筋上膿瘍（supralevator）supralevator（挙筋上膿瘍） と括約筋間膿瘍 intersphincteric abscess 括約筋間膿瘍（intersphincteric abscess） intersphincteric abscess（括約筋間膿瘍） ではドレナージ時に痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） を合併している頻度が高い¹⁴。

臨床像

肛門周囲の腫脹、紅斑、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）。肛門周囲の不快感、疼痛。

診断

患者診察、直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）、肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）/直腸鏡proctoscope 直腸鏡（proctoscope）proctoscope（直腸鏡） 検査、経肛門超音波transanal ultrasonography経肛門超音波（transanal ultrasonography）transanal ultrasonography（経肛門超音波）、骨盤MRI。

⭐ 手術に進むかどうかの判断には、病歴と身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） で足りる。 超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） やMRIは、複雑な膿瘍・瘻孔で追加すべき検査という位置づけである¹³。画像が撮れるまで排膿を待つ構図にしない。

治療

• 外科手術の目標は、括約筋を温存しつつ感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） を十分に排膿することである¹³
• 形成された急性膿瘍は速やかに切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） する。抗菌薬は周囲蜂窩織炎、全身感染徴候、免疫抑制などを伴う場合に追加し、通常の排膿の代わりにはしない⁸
• ドレナージと同時に内瘻口 internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening） internal fistula opening（内瘻口） が確認できることがある。1,023例の連続症例では34.7%でドレナージ時に内瘻口 internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening） internal fistula opening（内瘻口） が同定された¹⁴

⚠️ 十分に排膿しても痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） は生じうる。 初診時に瘻孔が見えなくても、その後に持続する排膿・再腫脹・疼痛があれば再評価する。瘻孔形成fistula formation 瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成） をすべて不十分な排膿の結果とはしない⁸。

⚠️ 排膿しても終わりではない。 痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） の既往がない急性肛門直腸膿瘍 Anorectal abscess 肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess） Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍） 170例のうち146例を平均99か月追跡した研究では、37%が痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） を発症し、10%が膿瘍を再発した（追加治療なく治癒したのは50%）¹⁵。日本大腸肛門病学会の痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） ガイドラインも、切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） を受けた患者の約30%が痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） に至るとの報告を紹介している⁷。痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は女性で高く（女性50%対男性31%）、とくに前方の膿瘍では女性88%対男性33%と差が大きい¹⁵。一次瘻口が前方にある割合も男性12.3%に対し女性25%と女性で高い⁷。排膿後は痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） の出現を前提に経過を追う。

挙筋上膿瘍supralevator 挙筋上膿瘍（supralevator）supralevator（挙筋上膿瘍） は感染の到達経路を確認する。括約筋間から上行した膿瘍は直腸側へ、坐骨ischium 坐骨（ischium）ischium（坐骨） 直腸窩から上行した膿瘍は外側へ排膿するなど、新しい複雑瘻孔を作らない経路を選ぶ。深部膿瘍deep abscess 深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍） は外表の腫れが少なく、発熱・深い骨盤痛 pelvic pain骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛）・排尿症状voiding symptoms 排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状） が手がかりになる⁸。

Fournier壊疽

会陰の壊死性軟部組織感染 necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection） necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染） で、急速に広がる疼痛・腫脹、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）、全身状態の悪化を伴う。緊急デブリードマンemergency debridement緊急デブリードマン（emergency debridement）emergency debridement（緊急デブリードマン）、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、蘇生を並行し、壊死が残れば反復手術を行う。画像評価で手術を遅らせない。便路変更fecal diversion 便路変更（fecal diversion）fecal diversion（便路変更） は汚染、創の範囲、括約筋損傷などに応じて判断する¹⁰。

5. 毛巣洞

殿裂gluteal cleft (natal cleft) 殿裂（gluteal cleft (natal cleft)）gluteal cleft (natal cleft)（殿裂） の皮膚に毛が入り込んで異物反応 foreign body reaction 異物反応（foreign body reaction） foreign body reaction（異物反応） を起こし、洞と膿瘍を形成する後天性疾患。若年者、深い殿裂 gluteal cleft (natal cleft)殿裂（gluteal cleft (natal cleft)） gluteal cleft (natal cleft)（殿裂）、体毛、摩擦、肥満などが関連する。正中の小孔と、そこにつながる皮下腔・二次開口が特徴で、肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） の内瘻口 internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening） internal fistula opening（内瘻口） から始まる痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） とは区別する。

治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） はESCP 2024に基づく。すべての患者に同じ皮弁 flap 皮弁（flap） flap（皮弁） を使わず、範囲、再発、患者の希望、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の経験を考慮する。内視鏡・レーザー治療laser therapy レーザー治療（laser therapy）laser therapy（レーザー治療） の長期成績には不確実性が残る¹⁶。

まとめ

• 内痔核internal 内痔核（internal）internal（内痔核） の度数は脱出と還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） で決まり、症状の強さとは別である。治療は症状、保存療法への反応、外痔核external 外痔核（external）external（外痔核） 成分を含めて選ぶ。
• 痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） では瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） と括約筋の関係、便禁制fecal continence便禁制（fecal continence）fecal continence（便禁制）、背景疾患を評価する。単純低位 low 低位（low） low（低位） 例は瘻孔切開術 fistulotomy瘻孔切開術（fistulotomy） fistulotomy（瘻孔切開術）、複雑例は排膿と括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） を重視する。
• 裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） は便性状調整と括約筋過緊張の改善が柱。手術の切開範囲を調整し、既存の失禁・筋損傷があれば温存術を考慮する。
• 膿瘍は速やかな排膿が原則で、治療後も痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） の発生を追う。急性期の盲目的な瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） 探索を避ける。
• 毛巣洞pilonidal disease 毛巣洞（pilonidal disease）pilonidal disease（毛巣洞） は殿裂 gluteal cleft (natal cleft) 殿裂（gluteal cleft (natal cleft)） gluteal cleft (natal cleft)（殿裂） の毛による疾患。急性膿瘍は排膿し、慢性病変の切除後に閉鎖する場合は正中を避ける。

肛門部の炎症性疾患としてO/24: 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）（Crohn病は裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）・瘻孔の背景因子になりうる）、大腸病変全般としてはO/19-20・O/21と併せて大腸・肛門クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） として理解するとよい。