痔核・肛門瘻孔/裂肛・肛門直腸膿瘍

🧠 本トピックの4疾患（まとめて良性肛門疾患benign anorectal disorders良性肛門疾患（benign anorectal disorders）benign anorectal disorders（良性肛門疾患））は肛門部の異なる構造が舞台になる：痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） は「静脈叢のクッション」、裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） は「粘膜・皮膚の裂け目」、膿瘍・瘻孔は「化膿の急性期と慢性期」という表裏一体の関係。 痛みの有無が最初の鑑別軸——痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） は原則無痛（血栓性・嵌頓時のみ痛む）、裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） は排便時に鋭い急性痛 acute pain急性痛（acute pain） acute pain（急性痛）、膿瘍は炎症性の疼痛を伴う。肛門直腸膿瘍Anorectal abscess 肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess）Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍） と肛門瘻孔 anal fistula 肛門瘻孔（anal fistula） anal fistula（肛門瘻孔） は「同じ疾患の異なる病期」（膿瘍＝急性の膿貯留、瘻孔＝その慢性化・瘻管fistula tract 瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管） 形成）という理解が鍵で、どちらも括約筋間腔の肛門腺 anal gland 肛門腺（anal gland） anal gland（肛門腺） （陰窩腺）の感染から始まる。⭐ 治療側を貫く第2の軸が「肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） をどれだけ切るか」である——痔核 hemorrhoids痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核）・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）・痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） のいずれでも、治癒率の高い術式ほど括約筋を大きく切り、便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） の代償が大きくなる。また分類の定義（痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） の度数、痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） の型）は資料によって書き方が違うので、どの資料の分類かを断ってから使う。

1. 痔核

肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） の血管・結合組織からなる肛門クッション anal cushions肛門クッション（anal cushions） anal cushions（肛門クッション）（直腸海綿体とも呼ばれる）が脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） して腫大・滑脱slippage 滑脱（slippage）slippage（滑脱） したもの。¹

💡 「肛門と下部直腸の腫れた静脈で、下肢静脈瘤varicose veins 下肢静脈瘤（varicose veins）varicose veins（下肢静脈瘤） に似たもの」という古典的な言い方も広く使われる。 ただしこの言い方だけだと、痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） がもともと誰にでもある正常構造（肛門クッションanal cushions肛門クッション（anal cushions）anal cushions（肛門クッション））が症候化したものである点が落ちる。現在の病態理解は、支持組織supporting tissue 支持組織（supporting tissue）supporting tissue（支持組織） の破綻と滑脱 slippage滑脱（slippage） slippage（滑脱）、および内括約筋の攣縮を中心に置く¹。「異常な血管ができた」のではなく「正常な血管クッションが下がってきた」と捉えると、生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） 指導や還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） の話が繋がる。

分類

⚠️ 外痔核external 外痔核（external）external（外痔核） も腫れて肛門外に見えることはあるが、次の度数分類でいう「脱出」は内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） が肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） から出てくることを指す。 外痔核external 外痔核（external）external（外痔核） の突出を度数に読み替えない。

内痔核のゴリガー分類

⚠️ この度数分類は「どの資料の定義か」を確かめてから使う。 以下は日本大腸肛門病学会の痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） 診療ガイドラインが CQ-6 で採用しているゴリガー分類Goligher classificationゴリガー分類（Goligher classification）Goligher classification（ゴリガー分類）（推奨度B）の定義である¹。度数分類は内痔核internal 内痔核（internal）internal（内痔核） の脱出の程度を測る物差しであって、外痔核external 外痔核（external）external（外痔核） には適用しない。

💡 2つの書き方は矛盾しない。 右列の「歯状線pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線） より上方」「可逆性」「しばしば出血」は内痔核internal 内痔核（internal）internal（内痔核） 一般の性質をI度の欄にまとめて書いたもので、度数そのものを決める条件ではない。I〜IV度を分けているのは「脱出するか」「自力で戻るか」「手で戻せるか」の3つの問いだけである。 実際、便潜血fecal occult blood (FOB) 便潜血（fecal occult blood (FOB)）fecal occult blood (FOB)（便潜血） 陽性率と度数のあいだに正の相関は無いと同ガイドラインは述べており、症状の強さで度数を決めない¹。

病因

過度の怒責 straining (at defecation) 怒責（straining (at defecation)） straining (at defecation)（怒責） （慢性便秘、妊娠、頻回の排便、慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）、重量物挙上）、静脈還流不全、動静脈シャントarteriovenous shunt 動静脈シャント（arteriovenous shunt）arteriovenous shunt（動静脈シャント） の異常、腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）、括約筋攣縮の増強、食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） 不足（西欧型食）。

臨床像

• 腫脹
• 掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感） → 粘膜脱mucosal prolapse 粘膜脱（mucosal prolapse）mucosal prolapse（粘膜脱） 出、便による汚染
• 軽度の便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）、肛門周囲皮膚の刺激
• 出血 → 便の表面につく鮮血 bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血）
• 疼痛 → 原則なし！ 肛門周囲血栓や嵌頓を伴う場合のみ生じる

⭐ 「痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） は痛くない」が原則——痛みを伴うのは血栓性外痔核 thrombosed external hemorrhoid 血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid） thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） や嵌頓時のみ。 肛門部の疼痛を訴える患者では、まず裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） や膿瘍など他疾患を積極的に疑うべき。

診断

• 身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） ： 肛門周囲を視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） し外痔核 external外痔核（external） external（外痔核）・脱出した内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） を確認、他疾患（肛門皮膚垂・ポリープなど）を除外。直腸指診digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診） で腫瘤・圧痛・出血の有無を確認
• 肛門鏡anoscopy 肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡） ： 肛門・遠位直腸の評価に有用、痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） を疑うが直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） が非決定的な場合に有用
• 軟性S状結腸鏡、大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）、バリウムbarium (contrast) バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム） 注腸 → 悪性腫瘍の除外

治療

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal'>内痔核</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Goligher classification'>ゴリガー分類</span>"]
  A --> B["I〜II度<br>保存的治療"]
  A --> C["症状のある<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal'>内痔核</span>とIII度<br>外来処置"]
  A --> D["IV度（および進行したIII度）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle measures'>生活習慣改善</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-fiber diet'>高繊維食</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool softener'>便軟化薬</span>・外用薬"]
  C --> C1["ゴム輪<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮術</span><br>（III度まで・推奨度B）"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclerotherapy'>硬化療法</span><br>（推奨度B）"]
  C --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infrared coagulation'>赤外線凝固</span>法"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhoids'>痔核</span>動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮術</span>"]
  D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhoidectomy'>結紮切除術</span><br>（Ferguson法/Milligan-Morgan法・推奨度A）"]
  D --> D3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stapled hemorrhoidopexy'>吻合器痔核固定術</span><br>（Longo法など・推奨度C）"]

⚠️ 外来処置と手術の境界は資料によってIII度の扱いが違うので、どちらの線引きの話かを断ってから使う。

💡 食い違っているのはIII度の置き場所だけで、向きは一致している。 III度は「外来処置でも手術でも扱える帯」であり、ガイドラインはIII度にゴム輪結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） を使ってよいが結紮切除術 hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy） hemorrhoidectomy（結紮切除術） より効果が劣り再施行を要しうると両方を認めている¹。I〜II度は保存的治療、IV度は手術という両端は、どちらの書き方でも動かない。

外来処置の機序：

• ゴム輪結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） ： 腫大した血管の基部にゴム輪をかけ、血流を遮断して血栓化 thrombosed血栓化（thrombosed） thrombosed（血栓化）・壊死させる。組織は1週間ほどで脱落し、速やかに治る浅い粘膜潰瘍 mucosal ulcer 粘膜潰瘍（mucosal ulcer） mucosal ulcer（粘膜潰瘍） が残る
• 硬化療法sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法） ： 刺激性の薬剤（エタノールなど）を血管腔 vascular space 血管腔（vascular space） vascular space（血管腔） へ注入し、炎症→線維化→血管腔 vascular space 血管腔（vascular space） vascular space（血管腔） の閉塞を起こす。⚠️ 用いる硬化剤 sclerosant 硬化剤（sclerosant） sclerosant（硬化剤） は国によって違う——日本で承認されているのは5%フェノール phenol フェノール（phenol） phenol（フェノール） アーモンドオイルとアルミニウムカリウム硫酸塩・タンニンtannin タンニン（tannin）tannin（タンニン） 酸（ALTA）である¹
• 赤外線凝固infrared coagulation 赤外線凝固（infrared coagulation）infrared coagulation（赤外線凝固） 法

⭐ 推奨の強さまで含めて覚える。 同じ「治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） 肢」でも、ガイドラインが付けている推奨度は大きく違う¹。

💡 吻合器痔核固定術stapled hemorrhoidopexy 吻合器痔核固定術（stapled hemorrhoidopexy）stapled hemorrhoidopexy（吻合器痔核固定術） （Longo法）は痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） そのものを切除しない。 肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） を拡張して肛門用カヌラを縫合固定し、専用肛門鏡 anoscopy 肛門鏡（anoscopy） anoscopy（肛門鏡） を通して歯状線pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線） より上方に円周状の巾着縫合 purse-string suture 巾着縫合（purse-string suture） purse-string suture（巾着縫合） をかける。器械を挿入して縫合糸で痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） を引き下ろすと、粘膜が円環状に器械内へ引き込まれ、器械を発射 discharge 発射（discharge） discharge（発射） すると粘膜の輪が切除されて吻合ができる。つまり滑脱 slippage 滑脱（slippage） slippage（滑脱） した肛門クッション anal cushions 肛門クッション（anal cushions） anal cushions（肛門クッション） を本来の位置へ吊り上げ、同時に上直腸動脈 superior rectal artery 上直腸動脈（superior rectal artery） superior rectal artery（上直腸動脈） の血流を断って内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） を縮小させるのが原理である¹。⚠️ その一方で外痔核external 外痔核（external）external（外痔核） 成分は治療できず、再発と腟瘻・直腸穿孔といった重篤な合併症の懸念から推奨度はCにとどまる¹。

⚠️ 血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid 血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） と嵌頓痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） は、いずれも「まず待つ」が原則である（どちらも推奨度C）¹。

• 血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核）：基本は保存的治療。血栓が大きい・疼痛が強い・出血が多い場合に外科的切除を考慮する
• 嵌頓痔核 hemorrhoids痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核）：待機 elective 待機（elective） elective（待機） して症状が改善してから待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） とするのが第一で、急性期に疼痛が増悪する、または出血が持続する場合に手術を考慮する

2. 肛門瘻孔

• 肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） の慢性型＝瘻孔。
• 膿瘍と肛門管 anal canal肛門管（anal canal） anal canal（肛門管）・肛門周囲皮膚とを結ぶ管状 tubular 管状（tubular） tubular（管状） の交通——直腸周囲の化膿性感染の慢性像。
• 病因： 肛門直腸膿瘍Anorectal abscess 肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess）Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍） の合併症（90%）、Crohn病・結核・悪性腫瘍・放射線（10%）。Crohn病では痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） の累積発生率 cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発生率） が20年で50%に達する²。

パークス分類（解剖の軸）

括約筋との位置関係で4型に分ける分類で、術式選択の基盤として今も用いられる²。

⚠️ 括約筋をまったく通らない「表在性瘻孔」は、この4型のどれにも入らない。 番号を振れるのは上の4つだけで、表在性瘻孔は別枠として扱う。「4型のどれか」に無理に当てはめると、開放してよい瘻孔とそうでない瘻孔の線引きが崩れる。

単純／複雑の軸（術式を決める軸）

⚠️ パークス分類Parks classification パークス分類（Parks classification）Parks classification（パークス分類） は「どこを通るか」を記述するだけで、そのままでは術式を決められない。 実際に「開放してよいか」を決めるのは、低位low 低位（low）low（低位） か高位 high 高位（high） high（高位） か・単純か複雑かという別の軸である。この2つの軸を1つの表に混ぜない。

💡 女性の前方交連 Commissure 交連（Commissure） Commissure（交連） の瘻孔が「複雑」に入るのは深さのためではない。 前方では外括約筋が薄く、産科的損傷が加わっていることもあるため、同じ深さでも切開が便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） に直結しやすいと説明される。「複雑」は瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） の形の話だけでなく、便禁制 continence (continent) 禁制（continence (continent)） continence (continent)（禁制） を失うリスクの話でもある。

Goodsallの法則

• 外瘻口external fistula opening外瘻口（external fistula opening）external fistula opening（外瘻口）が肛門を横切る仮想の横断線より前方にある場合 → 内瘻口internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening）internal fistula opening（内瘻口） は同じ放射状の位置に開口する（瘻管fistula tract 瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管） はまっすぐ肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） へ向かう）
• 外瘻口external fistula opening 外瘻口（external fistula opening）external fistula opening（外瘻口） が横断線より後方にある場合 → 内瘻口internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening）internal fistula opening（内瘻口） は後方正中線 midline 正中線（midline） midline（正中線） 上に開口し、馬蹄形horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形） の瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） を形成する
• ⚠️ 例外——長い前方瘻孔： 外瘻口external fistula opening 外瘻口（external fistula opening）external fistula opening（外瘻口） が前方でも瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） が長い場合は、後方の瘻孔と同じように弯曲して後方正中へ向かうことがある。「前方＝まっすぐ」を機械的に当てはめると内瘻口 internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening） internal fistula opening（内瘻口） を取り残す

⭐ Goodsallの法則Goodsall's rule Goodsallの法則（Goodsall's rule）Goodsall's rule（Goodsallの法則） は「前方は直進、後方は正中に集まる（馬蹄形horseshoe shape馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形））」という古典的な手がかりで、あくまで診察での当たりの付け方である。 臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけで痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） を正しく分類できるのは約61%にとどまり、MRIMRI（magnetic resonance imaging）では最大90%まで上がる（一次瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） の同定はMRIが感度87%・特異度69%、肛門超音波endoanal ultrasound 肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波） が感度87%・特異度43%）。このためMRIが画像評価のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） とされる²。

臨床像

肛門周囲での間欠的な粘液/膿の排出——しばしば便を伴う。

診断

• 直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診） → 波動性fluctuance (fluctuant)波動性（fluctuance (fluctuant)）fluctuance (fluctuant)（波動性）・硬結induration 硬結（induration）induration（硬結） を伴う腫瘤、圧痛
• MRIは複雑瘻孔・深部膿瘍deep abscess 深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍） の評価で第一選択で、肛門超音波endoanal ultrasound 肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波） も有用。CTCT（computed tomography）は補助的に用いる
• さらなる瘻孔同定 → 内視鏡、MRI、瘻孔プローブ

治療

• 瘻孔切開術fistulotomy 瘻孔切開術（fistulotomy）fistulotomy（瘻孔切開術） ＋切除： ダイアサーミーdiathermy ダイアサーミー（diathermy）diathermy（ダイアサーミー） で瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） 全体を開放し、瘻孔の全長にわたり辺縁を切離する
• シートンseton シートン（seton）seton（シートン） 留置： 瘻管fistula tract 瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管） に糸を通して肛門から出し、緩い輪を作って留置する。これにより膿の排出路が確保され、膿瘍の再形成が長期間起こらなくなった時点でシートン seton シートン（seton） seton（シートン） を抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） すると瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） が閉鎖しうる。実際には排膿の維持、段階的な瘻孔切開、括約筋温存術sphincter-preserving surgery 括約筋温存術（sphincter-preserving surgery）sphincter-preserving surgery（括約筋温存術） への橋渡しと用途が複数あり、瘻孔の解剖と括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） の必要性から適応を決める

⚠️ 開放してよいのは表在性の瘻孔だけである。 ドイツのS3ガイドラインは、一次的な瘻孔切開術 fistulotomy 瘻孔切開術（fistulotomy） fistulotomy（瘻孔切開術） を表在性の瘻孔に限って行うべきとし、所見が不明瞭な場合や高位 high 高位（high） high（高位） 瘻孔では二期的 two-stage 二期的（two-stage） two-stage（二期的） に処置するよう求めている。術後の便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） のリスクは切離した括約筋の厚みに直接比例するため、高位high 高位（high）high（高位） の痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） はすべて括約筋温存術 sphincter-preserving surgery 括約筋温存術（sphincter-preserving surgery） sphincter-preserving surgery（括約筋温存術） で治療すべきとされる³。数字で見ると、瘻孔切開術fistulotomy 瘻孔切開術（fistulotomy）fistulotomy（瘻孔切開術） の治癒率は単純瘻で92〜97%と高い一方、複雑瘻に用いると最大45%に便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） が生じうる²。

⭐ 低位low 低位（low）low（低位） 単純瘻孔では瘻孔切開術 fistulotomy 瘻孔切開術（fistulotomy） fistulotomy（瘻孔切開術） が選ばれることが多い。 高位high高位（high）high（高位）・複雑瘻孔ではシートン setonシートン（seton） seton（シートン）、括約筋間瘻管結紮術ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT 括約筋間瘻管結紮術（ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT）ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT（括約筋間瘻管結紮術） （LIFT法）、前進皮弁advancement flap 前進皮弁（advancement flap）advancement flap（前進皮弁） 術などから括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） を重視して選ぶ。LIFT法の治癒率は40〜95%と幅があるが便禁制 continence (continent) 禁制（continence (continent)） continence (continent)（禁制） への影響は小さい²。形成外科的再建術 reconstructive surgery 再建術（reconstructive surgery） reconstructive surgery（再建術） （皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁）・括約筋修復・LIFT法）の成績はおおむね同等で、生体材料biomaterial 生体材料（biomaterial）biomaterial（生体材料） による閉鎖は治癒率が低い³。

💡 「治癒率が高い術式」と「安全な術式」が一致しないのが痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） の要点である。 瘻孔切開術fistulotomy 瘻孔切開術（fistulotomy）fistulotomy（瘻孔切開術） は最も治りやすいが、切る括約筋が厚いほど便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） の代償が大きくなる。だから解剖（どこを通るか・どれだけ括約筋を巻き込むか）を術前に確定させることに、これだけの手間をかける。

3. 裂肛

肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） の粘膜・皮膚の縦走裂傷 longitudinal laceration縦走裂傷（longitudinal laceration） longitudinal laceration（縦走裂傷）。典型的には後方正中に生じる。

• 病因： 硬便hard stool硬便（hard stool）hard stool（硬便）、痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）、肛門への異物挿入（フィスティング）、肛門性交oral-anal sex肛門性交（oral-anal sex）oral-anal sex（肛門性交）。
• 臨床像： 排便時の急性疼痛＋鮮血 bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血）。便秘、下痢、肛門周囲外傷、Crohn病との関連。
• 診断： 病歴と肛門部の視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） を中心に行う。排便時の鋭い痛みと鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） という病歴だけでほぼ診断がつくのが裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） の特徴で、裂創laceration 裂創（laceration）laceration（裂創） 自体は視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） で見えないこともあり、急性期の直腸指診 digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸指診） は激痛のため実施できないことが多い。

⚠️ 正中から外れた裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）、多発する裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） は「ただの裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）」ではない。 後方正中（次いで前方正中）という好発部位から外れる裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） では、Crohn病、感染症、悪性腫瘍、外傷を疑って原因を探す。コクランレビューCochrane review コクランレビュー（Cochrane review）Cochrane review（コクランレビュー） が評価しているのも炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）・癌・肛門感染症に伴う非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） を除外した集団であり、これから述べる薬物療法の成績はそのまま非典型例には当てはまらない⁴。

治療

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal fissure'>裂肛</span>の治療 — 目標：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal resting pressure'>肛門管安静時圧</span>の低下"]
  A --> B["まず保存的治療<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>のリスクが無い"]
  A --> C["無効なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span><br>治癒率は高いが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>のリスクがある"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool softener'>便軟化薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthetics'>局所麻酔薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sitz bath'>座浴</span>"]
  B --> B2["局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium channel blockers'>カルシウム拮抗薬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diltiazem'>ジルチアゼム</span>）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glyceryl trinitrate'>ニトログリセリン</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ointment'>軟膏</span>"]
  B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='botulinum toxin'>ボツリヌス毒素</span>注射"]
  C --> C1["外側内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sphincterotomy'>括約筋切開</span>術"]
  C --> C2["既存の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>・括約筋損傷・産科的損傷の既往<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory bowel disease, IBD'>炎症性腸疾患</span>・肛門手術の既往があれば<br>括約筋を切らない方法を優先"]

• 保存的治療（肛門管安静時圧anal resting pressure 肛門管安静時圧（anal resting pressure）anal resting pressure（肛門管安静時圧） の低下が目標）： 便軟化薬stool softener便軟化薬（stool softener）stool softener（便軟化薬）、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）、局所グルココルチコイド、局所カルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） （ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム））またはニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） 軟膏 ointment軟膏（ointment） ointment（軟膏）、座浴sitz bath座浴（sitz bath）sitz bath（座浴）、ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射
• 外科的治療endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） ： 外側内括約筋切開 sphincterotomy 括約筋切開（sphincterotomy） sphincterotomy（括約筋切開） 術（内括約筋の下部を側方で切開する。皮膚をほとんど切らない閉鎖式と直視下 under direct vision 直視下（under direct vision） under direct vision（直視下） に行う開放式があり、成績はどちらでも大きく変わらないとされるため、単に「側方内括約筋切開術lateral internal sphincterotomy側方内括約筋切開術（lateral internal sphincterotomy）lateral internal sphincterotomy（側方内括約筋切開術）」と呼ぶことも多い）

薬物療法どうしの比較（無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 75件・5,031例のコクランレビュー Cochrane reviewコクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー））⁴：

⚠️ それでも薬物療法から始めるのは、外科的括約筋切開 sphincterotomy 括約筋切開（sphincterotomy） sphincterotomy（括約筋切開） 術に便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） のリスクがあるからである。 上のレビューでは、薬物療法群で便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） のリスクは観察されなかった。つまり「効くが失禁しうる手術」と「効きは劣るが失禁しない薬」のあいだの選択であって、薬が手術より優れているという話ではない。著者ら自身の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） も「成人の慢性裂肛 chronic anal fissure 慢性裂肛（chronic anal fissure） chronic anal fissure（慢性裂肛） ではすべての薬物療法が手術よりはるかに効果が低い」である⁴。

💡 括約筋切開sphincterotomy 括約筋切開（sphincterotomy）sphincterotomy（括約筋切開） 術を選ぶときは、失禁のリスクを持ち込む患者かどうかを先に見る。 既存の便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）、括約筋損傷、産科的肛門括約筋損傷obstetric anal sphincter injury産科的肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury）obstetric anal sphincter injury（産科的肛門括約筋損傷）の既往、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、肛門手術の既往があれば、括約筋を切らない方法を優先する。

4. 肛門直腸膿瘍

肛門直腸膿瘍Anorectal abscess 肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess）Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍） と肛門瘻孔 anal fistula 肛門瘻孔（anal fistula） anal fistula（肛門瘻孔） は同一疾患の異なる病期——肛門・直腸周囲における膿の貯留。

病因

⭐ 大半は「陰窩腺（肛門腺anal gland肛門腺（anal gland）anal gland（肛門腺））の感染」から始まる。 膿瘍も瘻孔も通常、括約筋間腔にある肛門腺 anal gland肛門腺（anal gland） anal gland（肛門腺）に由来し、そこから各腔へ広がる。分類が括約筋との位置関係で決まるのはこのためである³。

• 陰窩腺由来（大多数）： 括約筋間腔の肛門腺 anal gland 肛門腺（anal gland） anal gland（肛門腺） の感染。起因菌は腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） 由来の混合感染 mixed infection (polymicrobial infection) 混合感染（mixed infection (polymicrobial infection)） mixed infection (polymicrobial infection)（混合感染） （Escherichia coli、グラム陽性菌、Bacteroides fragilisなどの嫌気性菌）
• 肛門周囲外傷の結果（注射、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）、術後の化膿、鋭利sharp 鋭利（sharp）sharp（鋭利） な異物の肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） への挿入）
• 腫瘍性
• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） （Crohn病）

💡 「細菌が増えたから膿瘍ができる」のではなく、「肛門腺anal gland 肛門腺（anal gland）anal gland（肛門腺） の出口が塞がって腺が感染するから膿瘍ができる」。 培養で出る菌は腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） そのもので、菌の種類が病型を決めるわけではない。この見方に立つと、抗菌薬だけでは治らない理由（閉じた膿瘍腔 abscess cavity 膿瘍腔（abscess cavity） abscess cavity（膿瘍腔） が残る）も理解しやすい。

分類

⚠️ どちらの列も「普遍的な定数」ではない。 右列は1件の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 連続症例の内訳で、4値の合計は100%にならない。施設・時代によって分布はかなり動くため、順位（肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） が最多）と桁を覚え、比率そのものを暗記しない。

💡 頻度と深さはおおむね逆相関 inverse correlation 逆相関（inverse correlation） inverse correlation（逆相関） する。 深部の膿瘍ほど外表所見に乏しく、画像診断（経肛門超音波 endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound） endoanal ultrasound（肛門超音波）・骨盤MRI）への依存度が高まる。実際、挙筋上膿瘍supralevator 挙筋上膿瘍（supralevator）supralevator（挙筋上膿瘍） と括約筋間膿瘍 intersphincteric abscess 括約筋間膿瘍（intersphincteric abscess） intersphincteric abscess（括約筋間膿瘍） ではドレナージ時に痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） を合併している頻度が高い⁵。

臨床像

肛門周囲の腫脹、紅斑、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）。肛門周囲の不快感、疼痛。

診断

患者診察、直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）、肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）/直腸鏡検査、経肛門超音波 endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound） endoanal ultrasound（肛門超音波）、骨盤MRI。

⭐ 手術に進むかどうかの判断には、病歴と身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） で足りる。 超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） やMRIは、複雑な膿瘍・瘻孔で追加すべき検査という位置づけである³。画像が撮れるまで排膿を待つ構図にしない。

治療

• 外科手術の目標は、括約筋を温存しつつ感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） を十分に排膿することである³
• ごく早期に見つかれば経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） で膿瘍形成を食い止められることがあるが、それ以外はすべて外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） を要する
• ドレナージと同時に内瘻口 internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening） internal fistula opening（内瘻口） が確認できることがある。1,023例の連続症例では34.7%でドレナージ時に内瘻口 internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening） internal fistula opening（内瘻口） が同定された⁵

⚠️ 抗菌薬だけで治療しようとする姿勢は禁物——膿瘍が形成された時点で外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） が原則。 「十分な切開でのドレナージ」が強調される理由は明快で、膿瘍の再発や続発性の瘻孔形成 fistula formation 瘻孔形成（fistula formation） fistula formation（瘻孔形成） のリスクは全体としては低いものの、それが起こるのは排膿が不十分だった場合だからである³。

💡 ただし「十分に切る」と「括約筋を切らない」は同時に満たす必要がある。 排膿を優先して括約筋を広く切開すれば便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） が残り、括約筋を守って浅く切開すれば膿瘍腔 abscess cavity 膿瘍腔（abscess cavity） abscess cavity（膿瘍腔） が残って瘻孔化 fistula formation 瘻孔化（fistula formation） fistula formation（瘻孔化） する。ガイドラインが目標を「括約筋温存sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation）sphincter preservation（括約筋温存） 下の十分なドレナージ」と両方書いているのは、この緊張関係があるためである³。

まとめ

• 痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） は歯状線 pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line） pectinate/dentate line（歯状線） を基準に内痔核 internal内痔核（internal） internal（内痔核）/外痔核external外痔核（external）external（外痔核）/混合痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） に分類する。度数分類（ゴリガー分類Goligher classificationゴリガー分類（Goligher classification）Goligher classification（ゴリガー分類）、日本大腸肛門病学会ガイドラインCQ-6）は内痔核internal 内痔核（internal）internal（内痔核） の脱出だけを測る物差しで、外痔核external 外痔核（external）external（外痔核） には適用しない。
• 痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） の治療は推奨の強さごと覚える——結紮切除術 hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy） hemorrhoidectomy（結紮切除術） はIII〜IV度に推奨度A、ゴム輪結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） はIII度までで推奨度B、吻合器痔核固定術stapled hemorrhoidopexy 吻合器痔核固定術（stapled hemorrhoidopexy）stapled hemorrhoidopexy（吻合器痔核固定術） はIII度に有効だが長期予後・重篤合併症の懸念から推奨度C。血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid 血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） と嵌頓痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） はいずれも「まず保存的に」（推奨度C）。III度をどちらに置くかは資料で違うが、I〜II度＝保存的治療／IV度＝手術という両端は動かない。
• 痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） はパークス分類Parks classification パークス分類（Parks classification）Parks classification（パークス分類） （解剖）と単純／複雑（術式の決定）という別々の2軸で捉える。開放してよいのは表在性の瘻孔だけで、高位high 高位（high）high（高位） 瘻孔はすべて括約筋温存術 sphincter-preserving surgery括約筋温存術（sphincter-preserving surgery） sphincter-preserving surgery（括約筋温存術）。便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） のリスクは切離した括約筋の厚みに比例する。
• Goodsallの法則Goodsall's rule Goodsallの法則（Goodsall's rule）Goodsall's rule（Goodsallの法則） は診察での当たりの付け方にすぎず、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけの分類は約61%しか当たらない。複雑瘻孔ではMRI（最大90%）を用いる。
• 裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） は排便時の急性疼痛が特徴で、典型的には後方正中に生じる。正中から外れる裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）・多発裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） ではCrohn病・感染症・悪性腫瘍・外傷を疑う。
• 慢性裂肛chronic anal fissure 慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛） の薬物療法（ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） 軟膏 ointment軟膏（ointment） ointment（軟膏）・カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）・ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素））はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） よりわずかに優れる程度で、外側内括約筋切開 sphincterotomy 括約筋切開（sphincterotomy） sphincterotomy（括約筋切開） 術には遠く及ばない。それでも薬から始めるのは、手術にだけ便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） のリスクがあるためである。
• 肛門直腸膿瘍Anorectal abscess 肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess）Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍） は痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） と表裏一体で、大半が括約筋間腔の肛門腺 anal gland 肛門腺（anal gland） anal gland（肛門腺） （陰窩腺）に由来する。手術の目標は括約筋を温存しつつ十分に排膿することで、排膿が不十分なときに再発・瘻孔化fistula formation 瘻孔化（fistula formation）fistula formation（瘻孔化） が起こる。

肛門部の炎症性疾患としてB/20: 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）（Crohn病は裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）・瘻孔の背景因子になりうる）、大腸病変全般としてはB/18・B/19と併せて大腸・肛門クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） として理解するとよい。