Symptoms · Published
排便痛
Dyschezia
- 臓器系
- 消化器生殖・産婦人科
- 科目
- SurgeryGynecology
- トピック
- 外科学 B/21：痔核・肛門瘻孔/裂肛・肛門直腸膿瘍婦人科学 28：子宮内膜症と子宮腺筋症
- 関連疾患
- 子宮内膜症・子宮腺筋症
🧠 全体像：排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）は肛門の疾患だけの症状ではない。痛みが排便のどの瞬間に、どの周期で起こるかで行き先が変わる——排便の瞬間に鋭く走るなら肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）、常に痛むなら膿瘍、月経のたびに増悪するなら骨盤内の深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症）である。便秘そのものの評価は便秘へ渡す。
どの痛みかを分ける
| パターン | 主に示すもの | 次の一手 |
|---|---|---|
| 排便の瞬間に鋭く走り、その後もしばらく残る。鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）を伴う | 裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） | 病歴でほぼ診断できる。診察時の疼痛が強く直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）は無理をしない |
| 突然生じた肛門縁anal verge肛門縁（anal verge）anal verge（肛門縁）の有痛性腫瘤 | 血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） | 視診inspection視診（inspection）inspection（視診）で青紫色の腫瘤を確認する |
| 持続する拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）の痛み、発熱、坐位sitting position坐位（sitting position）sitting position（坐位）で増悪 | 肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） | 緊急のドレナージ。抗菌薬だけで待たない |
| 排便時のいきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）で痛むが肛門所見に乏しい | 骨盤底の協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤） | 肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）・バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験） |
| 月経のたびに増悪する排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛） | 深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症） | 経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）、必要ならMRI |
⭐ 痛みのない出血は痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）、痛みを伴う出血は裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）という原則が最初の振り分けに効く。内痔核internal内痔核（internal）internal（内痔核）は原則として痛まず、血栓化thrombosed血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化）・嵌頓したときにだけ痛む。肛門部hilum門部（hilum）hilum（門部）痛を訴える患者を「痔でしょう」で終わらせない。
⚠️ 月経周期との関係を必ず聞く
⚠️ 月経時に増悪する排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）は、直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）やダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）に及ぶ深部子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）の特徴的な症状である。 肛門所見が正常でも、この周期性があれば婦人科的評価へ進む。
⭐ 深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症）は診断までの遅れが大きい病態で、「便秘・痔・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）」として消化器側で年単位を費やしてしまうことがある。排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）の患者では、月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）・深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）・慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）がそろっていないかを併せて確認する。月経時の血便があれば腸管病変を強く示唆する。
痛みと便秘の悪循環を断つ
💡 排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）はそれ自体が便秘を作る。痛いから我慢し、我慢すれば便は硬くなり、硬便がさらに肛門を傷つける。原因治療と並行して便を軟らかく保たなければ、この循環は止まらない。 裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）の治療の目標が肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）の安静時圧resting pressure安静時圧（resting pressure）resting pressure（安静時圧）を下げることにあるのも、同じ循環を断つためである。
まとめ
- 排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）は痛みのタイミングと周期で分ける。肛門所見が正常でも終わりにしない。
- 痛みのない出血は痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）、痛みを伴う出血は裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）。この原則で最初の振り分けをする。
- 発熱を伴う持続性の肛門部hilum門部（hilum）hilum（門部）痛は膿瘍として扱い、ドレナージを急ぐ。
- 月経時に増悪する排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）は深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症）を強く示唆する。診断の遅れが起こりやすい。
- 原因治療と同時に便を軟らかく保たなければ、痛みと便秘の悪循環は断ち切れない。