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排便痛
Dyschezia
🧠 全体像：排便痛 dyschezia 排便痛（dyschezia） dyschezia（排便痛） は肛門の疾患だけの症状ではない。痛みが排便のどの瞬間に、どの周期で起こるかで行き先が変わる——排便の瞬間に鋭く走るなら肛門管 anal canal肛門管（anal canal） anal canal（肛門管）、常に痛むなら膿瘍、月経のたびに増悪するなら骨盤内の深部子宮内膜症 deep infiltrating endometriosis深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis） deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症）である。便秘そのものの評価は便秘へ渡す。なお、この語はここでは排便時の痛みを指す。乳児では、痛みではなく排便前に長くいきんで泣く状態を指す別の用法（乳児排便困難 obstructive defecation排便困難（obstructive defecation） obstructive defecation（排便困難））があり、混同しない。
どの痛みかを分ける
| パターン | 主に示すもの | 次の一手 |
|---|---|---|
| 排便の瞬間に鋭く走り、数時間残ることもある。拭いたときの鮮血 bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） | 裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） | 病歴と、殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） を開いての視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） でほぼ診断できる。多くは後方正中にある1。診察時の疼痛が強く直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） は無理をしない |
| 突然生じた肛門縁 anal verge 肛門縁（anal verge） anal verge（肛門縁） の有痛性腫瘤 | 血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） | 視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） で青紫色の腫瘤を確認する |
| 持続する拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） の痛みと肛門周囲の腫脹・発赤、坐位sitting position 坐位（sitting position）sitting position（坐位） で増悪。発熱は伴わないこともある | 肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） | 速やかに切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） する。抗菌薬だけで待たない（例外は、好中球が少なく波動を触れない免疫抑制患者で、抗菌薬から始めることがある）2 |
| いきんでも出しにくく、残便感sensation of incomplete evacuation 残便感（sensation of incomplete evacuation）sensation of incomplete evacuation（残便感） や用手排便 manual evacuation (disimpaction) 用手排便（manual evacuation (disimpaction)） manual evacuation (disimpaction)（用手排便） を伴う。痛みより出しにくさが主で、肛門所見に乏しい | 排便協調運動障害dyssynergic defecation排便協調運動障害（dyssynergic defecation）dyssynergic defecation（排便協調運動障害）、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤） | 肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）・バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）。Rome IVでは、機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） か便秘型過敏性腸症候群 constipation-predominant irritable bowel syndrome (IBS-C) 便秘型過敏性腸症候群（constipation-predominant irritable bowel syndrome (IBS-C)） constipation-predominant irritable bowel syndrome (IBS-C)（便秘型過敏性腸症候群） の基準を満たしたうえで、バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）・内圧検査（または筋電図 electromyography筋電図（electromyography） electromyography（筋電図））・排便造影defecography 排便造影（defecography）defecography（排便造影） の3つのうち2つで排出障害を示すことを求める3 |
| 月経のたびに増悪する排便痛 dyschezia排便痛（dyschezia） dyschezia（排便痛） | 深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症） | 内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） と経腟超音波 transvaginal ultrasonography経腟超音波（transvaginal ultrasonography） transvaginal ultrasonography（経腟超音波）、必要ならMRI。画像で見えなくても否定できない4 |
⭐ 痛みのない出血は痔核 hemorrhoids痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核）、痛みを伴う出血は裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）という原則が最初の振り分けに効く。内痔核internal 内痔核（internal）internal（内痔核） は原則として痛まず、血栓化thrombosed血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化）・嵌頓したときにだけ痛む。肛門部痛を訴える患者を「痔でしょう」で終わらせない。
💡 排便と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に起こる直腸の痛みは、排便痛dyschezia 排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛） とは別枠で考える。数秒〜数分（最長30分）で消え、発作の間はまったく痛まないなら一過性直腸肛門痛、慢性・反復性に30分以上続く鈍痛 dull pain鈍痛（dull pain） dull pain（鈍痛）・圧迫感で、恥骨直腸筋puborectalis 恥骨直腸筋（puborectalis）puborectalis（恥骨直腸筋） を牽引すると圧痛があれば肛門挙筋症候群 levator ani syndrome 肛門挙筋症候群（levator ani syndrome） levator ani syndrome（肛門挙筋症候群） である。どちらも、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）・膿瘍・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）・血栓性痔核 hemorrhoids痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核）・前立腺炎などを除外して初めて診断する3。
⚠️ 見逃さない徴候
| 徴候 | 考えること |
|---|---|
| 側方や多発の裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） | 非典型。HIV感染・クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・梅毒・結核・血液悪性腫瘍hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） を考えて精査する1。治療しても治りにくい裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） も、同じく背景疾患を見直す |
| 持続性の痛み（発熱の有無を問わない）、会陰・腰・殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） へ広がる深い痛み | 肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）・深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）。括約筋間や深部の膿瘍は外から見えにくいので、所見が乏しくても否定しない。切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） を急ぐ2 |
| 体重減少、貧血、排便習慣の変化、肛門の硬い腫瘤や治らない潰瘍 | 大腸癌・肛門管癌anal cancer肛門管癌（anal cancer）anal cancer（肛門管癌）を除外する（出血の評価は血便へ） |
| 月経周期menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期） に一致する排便痛 dyschezia排便痛（dyschezia） dyschezia（排便痛）、痛みを伴う直腸出血 rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding） rectal bleeding（直腸出血） | 深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症）。肛門所見が正常でも婦人科的評価へ |
⚠️ 月経周期との関係を必ず聞く
⚠️ 月経時に増悪する排便痛 dyschezia 排便痛（dyschezia） dyschezia（排便痛） は、直腸腟中隔rectovaginal septum 直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔） やダグラス窩 pouch of Douglas (rectouterine pouch) ダグラス窩（pouch of Douglas (rectouterine pouch)） pouch of Douglas (rectouterine pouch)（ダグラス窩） に及ぶ深部子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）の特徴的な症状である。 肛門所見が正常でも、この周期性があれば婦人科的評価へ進む。欧州ヒト生殖学会の指針も、排便痛dyschezia 排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛） を子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） を考えるべき症状の1つに挙げている4。
⭐ 深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis 深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症） は診断までの遅れが大きい病態で、「便秘・痔・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）」として消化器側で年単位を費やしてしまうことがある。排便痛dyschezia 排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛） の患者では、月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）・深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）・慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）がそろっていないかを併せて確認する。痛みを伴う直腸出血 rectal bleeding 直腸出血（rectal bleeding） rectal bleeding（直腸出血） も子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） を考える手がかりで4、月経に一致する血便なら腸管病変を疑う。
⚠️ 内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） で深部の結節を探すが、診察の診断精度は低い。診察が正常でも、画像が陰性でも、子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） は否定できない4。
痛みと便秘の悪循環を断つ
💡 排便痛dyschezia 排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛） はそれ自体が便秘を作る。痛いから我慢し、我慢すれば便は硬くなり、硬便hard stool 硬便（hard stool）hard stool（硬便） がさらに肛門を傷つける。原因治療と並行して便を軟らかく保たなければ、この循環は止まらない。 裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） の治療の目標が肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） の安静時圧 resting pressure 安静時圧（resting pressure） resting pressure（安静時圧） を下げることにあるのも、同じ循環を断つためである。慢性裂肛chronic anal fissure 慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛） の背景には内肛門括約筋 internal anal sphincter, IAS 内肛門括約筋（internal anal sphincter, IAS） internal anal sphincter, IAS（内肛門括約筋） の過緊張による局所の虚血と創治癒の遅れがあり、急性裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） ではまず坐浴 sitz bath 坐浴（sitz bath） sitz bath（坐浴） と食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） などの非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療を行う1。
まとめ
- 排便痛dyschezia 排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛） は痛みのタイミングと周期で分ける。肛門所見が正常でも終わりにしない。
- 痛みのない出血は痔核 hemorrhoids痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核）、痛みを伴う出血は裂肛 anal fissure裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛）。この原則で最初の振り分けをする。
- 持続性の肛門部痛は膿瘍を考え、速やかに切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） する。発熱がなくても、外から所見が乏しくても否定しない。
- 側方や多発の裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） は非典型で、クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・感染症・悪性腫瘍を精査する。
- 出しにくさが主なら排便協調運動障害 dyssynergic defecation排便協調運動障害（dyssynergic defecation） dyssynergic defecation（排便協調運動障害）・直腸瘤rectocele 直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤） を考え、内圧検査・バルーン排出試験balloon expulsion test バルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験） で評価する。排便と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な直腸痛は機能性直腸肛門痛として別に扱う。
- 月経時に増悪する排便痛 dyschezia 排便痛（dyschezia） dyschezia（排便痛） は深部子宮内膜症 deep infiltrating endometriosis 深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis） deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症） を強く示唆する。診察や画像が正常でも否定できず、診断の遅れが起こりやすい。
- 原因治療と同時に便を軟らかく保たなければ、痛みと便秘の悪循環は断ち切れない。
出典
- 1.The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures（American Society of Colon and Rectal Surgeons（Diseases of the Colon & Rectum）・2023）全文（Wayback の保存版）で、裂肛の主症状は排便で誘発され数時間続くことのある鋭い肛門痛で、拭いたときの鮮紅色の出血を伴いうること、多くは後方正中（73%）にあり前方正中は女性の13%・男性の8%であること、側方や多発の裂肛は非典型でHIV感染・クローン病・梅毒・結核・血液悪性腫瘍との関連から詳しい評価を要すること、症状6週未満を急性とし、急性裂肛は非手術的治療（坐浴・食物繊維など）を第一選択とすること（強い推奨・1B）、慢性裂肛の病態は内肛門括約筋の過緊張による局所虚血と創治癒障害であることを確認した。閲覧 2026-09-29
- 2.The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula（American Society of Colon and Rectal Surgeons（Diseases of the Colon & Rectum）・2022）全文（Wayback の保存版）で、肛門直腸膿瘍は通常病歴と診察で診断し、浅い膿瘍では痛みと腫脹が多く自然排膿や発熱は少ないこと、深い膿瘍は会陰・腰・殿部への関連痛で現れ、括約筋間や深部の膿瘍では肛門周囲の所見に乏しいことがあること、急性の肛門直腸膿瘍は速やかに切開排膿すること（強い推奨・1C）、好中球数が少なく波動を触れない免疫抑制患者では抗菌薬単独で始めることがあることを確認した。閲覧 2026-09-29
- 3.Anorectal Disorders（Rome Foundation（Gastroenterology）・2016）全文（PMC5035713）で、機能性排便障害の診断にはまず機能性便秘または便秘型過敏性腸症候群の基準を満たし、排便を繰り返し試みたときにバルーン排出試験・内圧検査または肛門表面筋電図での排出パターン・画像での直腸排出の3つのうち2つで排出障害を示すことを求めること、一過性直腸肛門痛は排便と無関係に直腸に限局する痛みが数秒〜数分（最長30分）続き発作の間は痛まないこと、肛門挙筋症候群は30分以上続く慢性・反復性の直腸痛で恥骨直腸筋の牽引で圧痛があること、いずれも炎症性腸疾患・膿瘍・裂肛・血栓性痔核・前立腺炎・尾骨痛・骨盤底の大きな構造異常を除外して診断することを確認した。閲覧 2026-09-29
- 4.ESHRE guideline: endometriosis（European Society of Human Reproduction and Embryology・2022）全文（PMC8951218）で、月経困難症・深部性交痛・排尿痛・排便痛・痛みを伴う直腸出血や血尿などの周期性・非周期性の症状を示す人では子宮内膜症を考えること（GPP）、内診で深部結節や卵巣チョコレート嚢胞を探すが診断精度は低く、診察が正常でも画像などの次の段階を考えること（強い推奨）、画像（超音波またはMRI）を診断に用いるが陰性でも子宮内膜症を否定できないこと（強い推奨）を確認した。閲覧 2026-09-29