子宮内膜症と子宮腺筋症

🧠 全体像：子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） は子宮外の内膜様組織が炎症・線維化・癒着を起こす疾患、子宮腺筋症adenomyosis 子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症） は内膜腺・間質が子宮筋層 myometrium 子宮筋層（myometrium） myometrium（子宮筋層） 内に存在する疾患である。どちらも月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） や過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） の原因になるが、病変部位、診断法、妊孕性への対応が異なる。

子宮内膜症

定義と好発部位

• 子宮内膜様腺管・間質が子宮腔外に存在する、エストロゲン依存性estrogen-dependent エストロゲン依存性（estrogen-dependent）estrogen-dependent（エストロゲン依存性） の慢性炎症性疾患である。世界で約1億9000万人が罹患すると推定される¹。
• 好発部位は卵巣、骨盤腹膜、ダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）、仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）、直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）、直腸S状結腸、膀胱子宮窩vesicouterine pouch 膀胱子宮窩（vesicouterine pouch）vesicouterine pouch（膀胱子宮窩） である。
• 手術瘢痕、虫垂、横隔膜・胸腔などにも生じうる。
• 卵巣病変は古い血液を含む子宮内膜症性嚢胞 endometrioma 子宮内膜症性嚢胞（endometrioma） endometrioma（子宮内膜症性嚢胞） となり、肉眼的には「チョコレート嚢胞chocolate cystチョコレート嚢胞（chocolate cyst）chocolate cyst（チョコレート嚢胞）」と呼ばれる。

発生機序

単一の理論では説明できず、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、免疫・炎症、ホルモン環境が関与する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrograde menstruation'>月経血の逆流</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coelomic metaplasia'>体腔上皮化生</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic dissemination'>リンパ行性播種</span>"] --> B["子宮外に内膜様組織が成立"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='estrogen-dependent'>エストロゲン依存性</span>の増殖・出血"]
    C --> D["反復する炎症"]
    D --> E["線維化・癒着・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neural sensitization'>神経感作</span>"]
    E --> F["疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ dysfunction'>臓器機能障害</span>・不妊"]

症状と診察

• 診察では後屈・固定子stator 固定子（stator）stator（固定子） 宮、仙骨子宮靱帯uterosacral ligament 仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯） の圧痛・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、圧痛を伴う付属器腫瘤 adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass） adnexal mass（付属器腫瘤）、後腟円蓋posterior vaginal fornix 後腟円蓋（posterior vaginal fornix）posterior vaginal fornix（後腟円蓋） の病変を認めることがある。
• 症状の強さと病変の広がりは必ずしも一致しない。

診断

1. 病歴と骨盤診察 pelvic examination 骨盤診察（pelvic examination） pelvic examination（骨盤診察） から疑う。
2. 経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS 経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査） で内膜症性嚢胞 endometriotic cyst 内膜症性嚢胞（endometriotic cyst） endometriotic cyst（内膜症性嚢胞） や深部病変を評価する。経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） は特異度が高い第一選択、MRIは感度に優れ、とくに内膜症性嚢胞 endometriotic cyst 内膜症性嚢胞（endometriotic cyst） endometriotic cyst（内膜症性嚢胞） と深部子宮内膜症 deep infiltrating endometriosis 深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis） deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症） の評価・手術計画で相補的に用いる²。
3. 画像が陰性でも表在性病変は除外できない。症状・妊孕性希望に応じて経験的薬物療法または腹腔鏡を選ぶ。
4. 画像陰性で経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） が無効・不適切な場合、または手術適応がある場合に腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） で診断・治療し、疑わしい病変を病理学的に確認する。

⚠️ 現行の考え方：診断的腹腔鏡 diagnostic laparoscopy 診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy） diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡） は薬物治療開始前の必須条件ではない。CA-125単独で診断・除外はできない。

💡 診断の遅れが常態である。 症状発現から診断確定までの遅延が長いのがこの疾患の常で、治療後も症状の遷延・再発がよくみられる¹。月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）・慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）・深部性交痛deep dyspareunia 深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛） を訴える患者では、画像が陰性でも内膜症を念頭から外さない。

病理では内膜腺、内膜間質、ヘモジデリン貪食マクロファージhemosiderin-laden macrophage ヘモジデリン貪食マクロファージ（hemosiderin-laden macrophage）hemosiderin-laden macrophage（ヘモジデリン貪食マクロファージ） などを確認する。病変は黄褐色・黒色の火薬焼け様斑点 powder-burn lesion火薬焼け様斑点（powder-burn lesion） powder-burn lesion（火薬焼け様斑点）、白色線維化、透明小胞など多彩である。

重症度分類

米国生殖医学会分類revised ASRM classification 米国生殖医学会分類（revised ASRM classification）revised ASRM classification（米国生殖医学会分類） は腹腔鏡所見を点数化し、I期（最小）〜IV期（重症）に分ける。病変の深さ、癒着、内膜症性嚢胞endometriotic cyst 内膜症性嚢胞（endometriotic cyst）endometriotic cyst（内膜症性嚢胞） を反映するが、疼痛の強さや妊娠可能性を直接予測する分類ではない。

💡 分類が乱立している。 画像所見に基づく分類体系も複数提案されているが、普遍的に受け入れられた分類体系も標準化された撮像プロトコルも今のところ無い²。病期の数字だけで治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） や予後を決めない。

治療

• ダナゾールdanazol ダナゾール（danazol）danazol（ダナゾール） は副作用のため現在は限定的である。
• 内膜症性嚢胞endometriotic cyst 内膜症性嚢胞（endometriotic cyst）endometriotic cyst（内膜症性嚢胞） の手術は症状、悪性疑いsuspicious for malignancy悪性疑い（suspicious for malignancy）suspicious for malignancy（悪性疑い）、嚢胞径、卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）、ART計画を総合して決める。固定した径だけで一律に手術しない。
• 嚢胞摘出cystectomy 嚢胞摘出（cystectomy）cystectomy（嚢胞摘出） では再発・疼痛を減らせる一方、正常卵巣組織を失い卵巣予備能 ovarian reserve 卵巣予備能（ovarian reserve） ovarian reserve（卵巣予備能） が低下しうる³。

💡 不妊の機序は癒着だけではない。 内膜症関連不妊は多因子性 multifactorial (polygenic)多因子性（multifactorial (polygenic)） multifactorial (polygenic)（多因子性）・全身性で、骨盤解剖の変化と癒着に加えて、慢性炎症、卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）・卵巣機能の障害、内膜受容性の低下が絡む⁴。体外受精in vitro fertilization (IVF) 体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精） でも卵子 ovum 卵子（ovum） ovum（卵子） の質と着床率が下がりうる³。癒着剥離adhesiolysis 癒着剥離（adhesiolysis）adhesiolysis（癒着剥離） だけで妊孕性が回復すると考えない。

子宮腺筋症

病態と臨床像

• 子宮内膜腺endometrial gland子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺）・間質が子宮筋層 myometrium 子宮筋層（myometrium） myometrium（子宮筋層） 内に存在し、周囲の筋層肥大を伴う。
• 無症状の場合もあるが、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）、月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）、慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）、貧血、不妊を生じうる。
• 診察ではびまん性に腫大した球状 spherical球状（spherical） spherical（球状）・軟らかい圧痛子宮を触れることがある。局所型は腺筋腫 adenomyoma 腺筋腫（adenomyoma） adenomyoma（腺筋腫） となる。

診断と治療

• 経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS 経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査） を第一選択とし、筋層内intramural 筋層内（intramural）intramural（筋層内） 嚢胞、不均一な筋層、扇状陰影fan-shaped shadowing扇状陰影（fan-shaped shadowing）fan-shaped shadowing（扇状陰影）、内膜筋層境界の不整などを評価する。MRIMRI（magnetic resonance imaging）は診断不明例や手術計画に有用である。
• 病理は確定診断となるが、画像の進歩により子宮摘出前・生殖年齢のうちに臨床診断できるようになった⁵。
• 子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）・子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） としばしば併存し、症状が重なるうえ診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） がなお統一されていないため、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） の報告は大きくばらつく⁵。
• 治療は過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・疼痛・不妊のどれが問題かを軸に選ぶ。薬物療法はNSAIDs、トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）、レボノルゲストレルlevonorgestrelレボノルゲストレル（levonorgestrel）levonorgestrel（レボノルゲストレル）放出子宮内システム intrauterine system (IUS)子宮内システム（intrauterine system (IUS)） intrauterine system (IUS)（子宮内システム）、複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC)複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬）、ジエノゲストを含むプロゲスチン progestinプロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン）、GnRH関連薬⁶。
• 妊娠希望がなく保存療法で制御できない場合、子宮摘出術hysterectomy 子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術） が最も確実な治療となる。子宮内膜アブレーションendometrial ablation子宮内膜アブレーション（endometrial ablation）endometrial ablation（子宮内膜アブレーション）・腺筋症adenomyosis 腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症） 病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 切除・子宮動脈塞栓術uterine artery embolization, UAE 子宮動脈塞栓術（uterine artery embolization, UAE）uterine artery embolization, UAE（子宮動脈塞栓術） は適応を選ぶ⁶。

まとめ

• 子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） は子宮外病変による炎症・癒着、子宮腺筋症adenomyosis 子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症） は子宮筋層 myometrium 子宮筋層（myometrium） myometrium（子宮筋層） 内病変によるびまん性子宮腫大が中心である。
• 内膜症の診断は症状、診察、超音波・MRIから始め、腹腔鏡は全例必須ではない。経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） は特異度、MRIは感度で優れ、両者は相補的である²。診断の遅れが常態であることを踏まえ、疑いを早く持つ。
• 腺筋症adenomyosis 腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症） も画像で臨床診断でき、内膜症・筋腫との併存が診断を難しくする⁵。
• 治療は疼痛、出血、年齢、妊孕性希望、卵巣予備能ovarian reserve 卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能） を軸に個別化する。妊娠希望例ではホルモン抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） が使えず、手術と生殖補助医療 assisted reproductive technology (ART) 生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)） assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療） の得失を天秤にかける³。